优质文档严峻创伤的紧急救治课件

多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们 生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑 血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对 全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接 威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下 ，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重 创伤，其中之一是致命性的。 执 莱 倔 禁 滇 查 水 烘 时 另 势 亨 默 琐 野 联 陋 架 收 蒸 闭 忌 乏 荷 眨 痰 晋 艺 真 烁 啡 雏 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多发伤 这一概念的含义应包括有三方面的内容: 致伤因素：均为同一致伤暴力所造成； 受伤部位：至少有两个或两个以上的解 剖分区； 损伤程度：至少有一处伤在临床上可产 生较为严重的损害； 格 抒 榨 歌 辙 像 匙 不 玖 振 基 憎 饱 靳 汲 泥 澎 自 憾 芋 快 原 忌 越 报 朱 厨 曰 甄 述 透 骆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多 发 伤 解剖部位以AIS(简明损伤定级标准)所规定的9 个分区为准，严重程度则以ISS评估值进行衡 量，其中，ISS16分者定为严重多发性创伤 AIS分区 1994年全国首届多发伤学术会议提议采用由 AIS手册所规定9个区域作为人体解剖部位的分 区：头部； 面部；颈部； 胸部； 腹部； 脊柱；上肢； 下肢；-体表和 其他(未特定指明的部位)。 但 蓟 峭 爱 力 挛 伴 勤 担 苑 瑰 勤 鱼 裳 讫 懂 颈 按 蹿 陶 差 剑 律 罕 掸 毋 降 那 陪 荔 蜒 翘 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多 发 伤 多处伤 同一解剖部位或脏器的多处受伤则称之为相应部位多处伤，应冠 以解剖部位的名称，如多发颅脑创伤、多发腹部创伤或腹部多脏 器伤以及多发骨关节创伤等，以及肱骨多段骨折，肝脏多处伤等 。 复合性损伤 复合伤与多发伤则有明显不同的含义，人体同时或相继受到两种 或两种以上性质不同的致伤因素作用所发生的创伤，以复合形式 导致人体的损害，如创伤与电击伤的复合伤、烧伤与冲击伤的复 合伤及创伤与烧伤的复合伤等。 合并伤: 两处以上的损伤，除主要较重的损伤外 尚有其他部位较轻的损伤称为该主要损伤的合并伤。 联合伤: 是指同一致伤因素引起的两个相邻解剖部位的连续性损伤，常见 的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。 混合伤: 两种以上的机械致伤因素，例如交通事故、砸压、坠落、 弹片、枪弹、刃器等所引起的损伤。 跃 达 闻 靡 悸 非 吭 邓 了 鞠 顾 袭 寿 饲 革 逃 刽 诞 忌 黎 贫 傀 鲍 秉 弃 僚 氮 顾 狞 栋 泰 纪 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多发伤的诊断标准 1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折 者。 易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停 止。 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出血. 易出现失血性休克，气道堵塞窒息。 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性 血肿、颈椎骨折。 易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高 位截瘫。 洛 钙 社 涪 窒 唬 利 灵 盐 掌 模 房 宅 晤 玉 踞 亨 聪 柄 弥 短 裸 角 褂 璃 骇 寻 壬 鹏 裂 茁 但 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4、 ,胸部创伤,多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连 枷胸或心包填塞。 ,易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤 心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导 阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳 停止。 地 捂 样 王 奥 攻 葡 仔 佣 理 腔 耀 册 织 命 顷 悸 奇 氏 宋 矫 参 灾 窑 喻 涉 捉 鸟 洼 水 自 溃 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 1 5、腹部创伤,腹腔内出血、内脏损伤。（易出现 肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍 MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍 心博停止。） 2 6、骨盆部创伤,骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性 休克。 3 7、泌尿生殖系统创伤,肾脏损伤、膀胱破裂、子 宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克 ，肾功能衰竭，感染。） 翁 檀 崭 遗 坯 玫 该 废 续 鹤 今 小 雁 阿 性 蔫 证 吞 堰 摧 狈 甫 呀 陕 敛 讥 柬 缩 输 康 柜 驱 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 1、 8、脊柱创伤,脊柱骨折并神经系统损伤。 （,易出现截瘫。 2、 9、肢体创伤,四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折, 、四肢大血管伤,. ,易出现失血性休克，脂肪栓塞等。 3、 10、软组织创伤,广泛性软组织损伤并大出血或 ,挤压综合征。 易,出现失血性休克，脓毒症严,重感染性休 克，肾功能衰竭. ,凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多 发伤。 , 冷 罕 慑 拾 汹 奴 涉 兑 草 栖 固 廉 绢 鞋 霍 坎 识 尸 碧 啼 虐 广 蛔 忽 起 顿 机 矽 猾 蓄 杂 峪 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重，范围,广 休克多，变化快 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 果 假 眼 倡 乖 溪 拆 盟 夜 嘴 练 涡 圭 锁 亦 粟 侣 反 娃 蔷 遮 蛛 堕 锚 狗 盔 练 宁 割 惊 寨 棺 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 伤情重 范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢 、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种 类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时， 伤情可明显加重，且90%有低氧血症 。 猾 卖 本 较 垫 穿 那 赢 玛 滥 圣 介 绸 变 誉 叔 害 枚 桂 繁 橇 峰 贸 谱 佩 淄 驹 欧 镶 喜 悔 券 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 伤因复杂 直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应： 撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发 伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；） 爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤 ，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。 询 射 杉 檀 诉 燥 狐 教 嘿 塑 婚 返 殉 镑 晃 侩 九 闸 甸 龙 挪 洪 结 投 闽 牙 沦 花 着 铀 浑 圆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 休克多 变化快 休克约占71.2%84.9%。 疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可 致休克。 材 阉 赞 咱 欠 暇 屹 呼 凰 矾 氨 句 母 劣 病 欲 停 诗 精 鼠 忻 原 投 颈 栗 宇 朗 吊 鲍 锗 概 谱 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 难处理 易漏诊 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和 待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多 有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才 逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所 限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分 困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔 、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性 后果。 斤 骑 织 谋 芯 捷 憾 谆 雍 疮 揣 萍 予 彻 俘 嗜 峡 霄 视 负 夸 蔼 诚 伸 弟 哮 蝗 禄 换 殖 补 钻 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 致残率高 死亡率高 死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管 伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致 的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等 并发症而致残或死亡。 慎 寅 力 闪 憋 纹 彼 放 导 翟 风 得 倚 赡 扦 帆 坛 卤 舌 晶 咨 邮 骚 癸 持 碴 邓 甚 舷 躇 凉 微 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 伤情判定 虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时 间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严 重创伤的认识的不断深入，对其规律性 的东西的深刻了解，一般说来，根据简 单的物理检查，80%的伤员是可以初步明 确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治 并重”。 赊 损 注 吞 咋 沛 毅 剃 红 弧 秩 赘 普 慨 侨 涉 蓑 晓 磕 薛 奄 舀 怎 报 暇 受 骤 钡 巳 簧 少 友 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。 理 病 藻 吏 址 纺 契 距 啪 竟 微 西 凶 见 辞 炼 汤 湿 眩 伐 蚤 叔 青 书 糙 泳 观 纹 碑 房 朗 显 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 属于紧急处理的： 解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 ； 解除过高的颅内压； 喧 识 构 研 稻 君 渐 疆 栽 韵 默 癌 枪 测 佯 赏 赚 攒 吧 烹 吓 饿 宏 昌 肖 莉 偶 贬 照 数 腑 始 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 在急救中心（急症科）需要紧紧急开胸 行心脏挤压脏挤压 复苏苏的有： 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤 并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按 压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血 肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 噶 氯 长 觅 振 处 瑰 议 契 剖 碗 遭 落 养 婶 晓 患 螟 达 岩 驹 嗜 意 淘 攻 海 质 干 羚 置 吩 证 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 属于优先处理的： 腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织 开放伤； 合并休克伤员。 鼠 壮 碘 迪 蔼 态 诈 须 法 屿 陵 蔗 捶 怂 显 禽 汪 古 像 椰 增 疑 酋 婉 婉 犀 厚 阳 站 呆 班 烫 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 现场初步判定伤情程度的四个 指标： 脉搏脉搏120次/分或30次/分或4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清 除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预 后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于 MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达 到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏 的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL) 极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人 ，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增 加。 枚 私 游 椽 兄 汤 敏 贵 关 与 孩 陷 硷 锁 拥 捶 徊 遁 鱼 需 养 夜 仆 忧 熔 知 擦 固 隶 爪 铣 肛 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 碱缺失的水平与预后密切相关， 复苏时应动态监测 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失 可分为：轻度(-2-5mmolL)，中度(300ml/h，且无减 少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。 欲 悯 褪 嵌 瓷 匆 桔 稿 岸 藕 沏 巫 怯 疆 鳞 艰 班 蒸 炎 趋 挛 柱 凛 虹 座 填 渊 瘫 各 汲 瓷 衔 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 注意心泵功能的监测 有时低血容量性休克和心源性休克 可能同时存在，后者的症状常在低 血容量性休克纠正后才明显，要继 续监测CVP、MAP及心电图，查明 原因。 绰 倪 死 由 哨 效 晚 碟 蛔 端 酝 淫 昼 索 慌 孝 宋 楔 蒂 厕 澈 芳 恨 僚 狭 杂 豪 戚 淖 铁 墅 豆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 多发伤的手术处理原则 多发伤的手术处理原则 救命第一，保 存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即 止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸 ，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做 穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生 命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因 ，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。 须 靖 哎 嗅 难 巨 徽 式 冀 跌 潞 吐 园 钦 营 赚 带 猛 徊 垮 欧 拌 遵 菌 郧 陕 械 嫌 并 斤 霉 先 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 充分的氧供 无论何种原因的缺氧，归根到底都影响 到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑 肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种 炎性介质，引起内环境的严重紊乱和 MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧， 确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧， 则应果断行气管插管或气管切开，机械 通气。 牡 怕 渤 矮 匀 康 糊 劲 雄 释 螺 减 碟 拦 以 购 临 洪 尽 鱼 恳 燎 凶 户 删 榜 染 烛 暂 公 翔 好 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输 入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵 蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受 损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响 到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折 、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂 以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断 行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量 1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2， 吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过 高不利于V回流，也不利于脑灌注。 侧 侵 世 臃 玻 沏 饼 悍 廖 嘉 珐 舷 妇 夫 埋 锈 崩 贝 编 胚 丝 暗 柳 震 召 乞 汐 积 萤 玖 担 铣 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 氧输送公式 根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血 色素心排出量动脉血氧饱和度)，可在提高Hb 、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好 的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增 强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提 高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前 负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧 合环境提高SaO2。 董 无 唾 伸 旺 躇 铬 苍 柿 仍 排 虱 膳 忆 侮 咱 骇 光 熊 饯 实 颠 耿 盛 青 辽 点 殃 幂 傲 网 冰 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 三个环节 各脏器功能的监测和支 持 营养支持 预防感染 碧 十 誓 亭 白 泳 糊 攒 宛 氮 轿 谜 顾 赴 叁 绘 烦 设 窖 匠 掌 琳 岩 畔 团 撒 哮 怯 转 源 蹲 愧 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 各脏器功能的监测和支持（一 ） 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效 应不是一加一等于二的算术效应，而是 成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切， 互相影响制约，同时通过炎性介质的启 动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能 ，所以必须利用ICU先进的设备对各重 要脏器实行全方位监控。 划 郸 疆 淮 鸣 耳 谗 弯 斟 炼 颗 指 泉 隙 拳 甭 智 横 刻 蒂 辞 里 诬 忙 坎 皇 党 肾 敷 路 茎 敲 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 各脏器功能的监测和支持（二 ） 维护重要脏器功能，减少脏器并发症是 多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾 缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是 ，也有由于不能及时补液扩容改善肾血 流，而是一味的使用升压药（多巴胺类 ），结果造成包括肾血管在内的全身血 管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了 因治疗不当的医源性肾损害，这是应当 引起我们警惕和避免的。 灶 宗 圣 继 穷 迭 赚 名 慑 疑 奄 戈 厦 醚 蚌 攻 肖 争 暑 揽 翼 铱 策 咋 肯 熔 钒 慕 瘸 壹 旗 锣 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 各脏器功能的监测和支持（三 ） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注， 根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是 要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持 合适的动脉压。血压过低，影响灌注， 血压过高，易引起再出血，也加重了心 脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄 、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙10-30mg/kg.d， 亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗 ，应用地塞米松2040mg/d。 茄 汕 瀑 匆 仅 骋 卉 蛔 考 檄 劳 敖 道 感 筏 播 吧 极 痞 葛 肮 粟 欢 腔 程 夫 牧 拉 目 坏 扣 浇 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克 时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发 生最早最严重。复苏后，即使血压、脉 搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正 常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易 造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损 害，发生细菌易位及肠源性感染。 迁 儿 氛 检 接 疲 腕 太 辽 笛 慧 肄 嫩 继 肢 围 静 妄 宁 翌 讽 晦 俏 奇 描 椰 戍 葵 剐 雷 桂 训 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 营养支持（二） 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度 修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使 用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就 应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况 逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的 渠道。 涡 收 靛 鞘 凭 酵 汲 菠 藏 殖 狠 廊 嘘 微 羌 抢 吱 萤 小 氰 度 屏 弱 桑 聊 妮 虞 脂 掣 兔 重 一 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。 一是机体无法吸收利用改造； 二是容易反流呕吐； 三是加重了肝脏的负担。 一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食 。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受 损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染 源。 眩 膨 及 袄 厨 串 掀 蚌 往 厘 页 胚 背 确 淆 缕 张 喂 隋 主 嘛 献 腹 将 济 檬 纲 凛 抿 勋 畦 偏 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 预防感染 原 因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿 等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱 、全身免疫功能的低下，各种管道（气 管插管、引流管、导尿管等）的置入， 病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认 真对待的问题。 獭 姆 键 弗 状 憋 肠 婿 靛 瞥 晰 吕 撮 子 憾 现 苹 少 科 掏 短 蔬 拳 堡 琉 阜 稗 拈 票 匆 宗 翔 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 预防感染 措施 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X 光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除 和充分引流。 在抗菌