拔牙精美医学课件

中山大学光华口腔医学院附属口腔医院 沈强 牙及牙槽外科牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术第一节 牙拔除术 牙拔除术（牙拔除术（extraction of teethextraction of teeth） 是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术 也是治疗牙病和由其引起的局部或全身疾病的手段也是治疗牙病和由其引起的局部或全身疾病的手段 牙拔除术的影响牙拔除术的影响 局部软硬组织：损伤、出血局部软硬组织：损伤、出血 肿胀、疼痛肿胀、疼痛 牙拔除术的影响 全身：全身：不同程度、体温、脉博、血压的波动不同程度、体温、脉博、血压的波动 有全身疾病的病员有全身疾病的病员 还可引起严重并发症和心理影响还可引起严重并发症和心理影响 牙拔除术应注意执行无菌操作牙拔除术应注意执行无菌操作 一、适应证一、适应证 牙拔除术的适应证是相对的牙拔除术的适应证是相对的 首先应考虑牙的保存首先应考虑牙的保存 考虑拔牙时应极为慎重考虑拔牙时应极为慎重 常见牙拔除术适应证常见牙拔除术适应证 1 1、牙体病损 、牙体病损 不能有效治疗的牙不能有效治疗的牙 2 2、根尖病、根尖病 不能用根管治疗不能用根管治疗、根尖切除根尖切除 或再植方法保存者或再植方法保存者 3 3、牙周病 、牙周病 牙周骨大部分破坏，极为松动者牙周骨大部分破坏，极为松动者 常见牙拔除术适应证常见牙拔除术适应证 4 4、隐裂牙 视具体情况、隐裂牙 视具体情况 5 5、牙外伤 折断线与口腔相通者、牙外伤 折断线与口腔相通者 6 6、髓壁内吸收牙 吸收过多，穿通时、髓壁内吸收牙 吸收过多，穿通时 常见牙拔除术适应证常见牙拔除术适应证 7 7、埋伏牙 引起病变或邻牙疼痛、埋伏牙 引起病变或邻牙疼痛 8 8、阻生牙 发炎，引致邻牙根吸收，龋坏者、阻生牙 发炎，引致邻牙根吸收，龋坏者 9 9、额外牙 使邻牙迟萌、错位、根吸收、拥挤、额外牙 使邻牙迟萌、错位、根吸收、拥挤 常见牙拔除术适应证常见牙拔除术适应证 1010、融合牙及双生牙 乳牙列的融合牙及双生牙、融合牙及双生牙 乳牙列的融合牙及双生牙 1111、滞留乳牙、滞留乳牙 1212、错位牙 不能正畸、错位牙 不能正畸, ,致软组织创伤，食物嵌塞致软组织创伤，食物嵌塞 常见牙拔除术适应证常见牙拔除术适应证 1313、治疗需要、治疗需要 正畸、义齿修复正畸、义齿修复 恶性肿瘤放疗前恶性肿瘤放疗前 良性肿瘤、囊肿累及不能治疗的牙良性肿瘤、囊肿累及不能治疗的牙 1414、骨折累及的牙、骨折累及的牙 二、禁忌证二、禁忌证 牙拔除术的禁忌证也是相对的牙拔除术的禁忌证也是相对的 应根据病情应根据病情 牙本身情况，设备，人力情况考虑牙本身情况，设备，人力情况考虑 一般拔牙禁忌症一般拔牙禁忌症 （一）心脏病（一）心脏病 心脏功能尚好，为心脏功能尚好，为I I级或级或IIII级级 一般可以拔牙一般可以拔牙 以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙 1 1、有近期心肌梗死病史者（、有近期心肌梗死病史者（6 6个月内）个月内） 2 2、近期心绞痛频繁发作、近期心绞痛频繁发作 3 3、心功能、心功能IIIIVIIIIV级或有端坐呼吸级或有端坐呼吸, ,紫绀紫绀 颈静脉怒张，下肢浮肿等症状颈静脉怒张，下肢浮肿等症状 4 4、心脏病合并髙血压，血压、心脏病合并髙血压，血压 180/110mmHg180/110mmHg 应先治疗其高血压后拔牙应先治疗其高血压后拔牙 5 5、有、有IIIIII 或或IIII 的的IIII型房室传导阻滞，双束支阻滞型房室传导阻滞，双束支阻滞 阿斯综合症史者阿斯综合症史者 （二）高血压（二）高血压 140/90mmHg140/90mmHg为异常血压为异常血压 介于二者之间为临界血压介于二者之间为临界血压 高血压治疗后血压降至高血压治疗后血压降至180/100mmHg180/100mmHg后再拔牙后再拔牙 （三）造血系统疾病（血液病）（三）造血系统疾病（血液病） 1 1、贫血：、贫血： 血红蛋白：成年男性为低于血红蛋白：成年男性为低于130g/L130g/L（13g/dl13g/dl） 成年女性为低于成年女性为低于120g/L120g/L（12g/dl12g/dl） 孕妇低于孕妇低于110g/L110g/L 血红蛋白在血红蛋白在80g/L80g/L以上以上, ,红细胞压积在红细胞压积在30%30%以上以上, ,一般可以拔牙一般可以拔牙 门诊常见贫血门诊常见贫血 （1 1）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血 （2 2）巨幼细胞性贫血）巨幼细胞性贫血 （3 3）缺铁性贫血）缺铁性贫血 （4 4）溶血性贫血）溶血性贫血 2 2、白细胞减少症（、白细胞减少症（leucopenialeucopenia） 和粒细胞缺乏症（和粒细胞缺乏症（agranulocytosisagranulocytosis） 周围血白细胞低于周围血白细胞低于4x104x10 9 9 /L/L（4000/ul4000/ul）称白细胞减少症）称白细胞减少症 粒细胞绝对计数持续低于粒细胞绝对计数持续低于2x102x10 9 9 /L/L（2000/ul2000/ul）称粒细胞减少症）称粒细胞减少症 如低于如低于1x101x10 9 9 /L/L（1000/ul1000/ul）称粒细胞缺乏症）称粒细胞缺乏症 3 3、白血病（、白血病（leukemialeukemia） 急性白血病为拔牙的禁忌症急性白血病为拔牙的禁忌症 4 4、恶性淋巴瘤、恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合治疗有效恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合治疗有效 病情稳定后方可进行病情稳定后方可进行 5 5、出血性疾病、出血性疾病 （1 1）原发性血少板减少性紫癜）原发性血少板减少性紫癜 （Idiopathic thrombocytopenic Idiopathic thrombocytopenic purpurapurpura） 拔牙或手术最好在血小板计数高于拔牙或手术最好在血小板计数高于100x10100x10 9 9 /L /L （1010万万/ul/ul）时进行，时进行， 必要时与专科医师合作必要时与专科医师合作 治疗后拔牙治疗后拔牙 （2 2）血友病（）血友病（hemophiliahemophilia） 血浆因子血浆因子VIIIVIII的浓度提高到正常的的浓度提高到正常的30%30%时时 可进行拔牙或小手术可进行拔牙或小手术 （四）糖尿病（四）糖尿病 拔牙时血糖控制在拔牙时血糖控制在 8.88mmol/L8.88mmol/L（160mg/dl160mg/dl）以下为宜）以下为宜 （五）甲状腺功能亢进（五）甲状腺功能亢进 拔牙时应在本病控制后拔牙时应在本病控制后 静息脉搏静息脉搏100100次次/ /分以下分以下 基础代谢率在基础代谢率在+20%+20%以下以下 方可进行方可进行 （六）肾疾病（六）肾疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙各类急性肾病均应暂缓拔牙 对各种慢性肾病应判定肾的损害程度对各种慢性肾病应判定肾的损害程度 （七）肝炎（七）肝炎 急性肝炎期间应暂缓拔牙急性肝炎期间应暂缓拔牙 慢性肝炎肝功能有明显损者慢性肝炎肝功能有明显损者 术前应作凝血酶原时间检查术前应作凝血酶原时间检查 （八）妊娠（八）妊娠 在怀孕的第在怀孕的第4 4、5 5、6 6个月个月期间进行拔牙期间进行拔牙 或手术较为安全或手术较为安全 （九）月经期（九）月经期 一般认为应暂缓拔牙一般认为应暂缓拔牙 （十）急性炎症期（十）急性炎症期 急性炎症期是否可以拔牙急性炎症期是否可以拔牙 应根据炎症的性质应根据炎症的性质 炎症的发展阶段，细菌的毒性炎症的发展阶段，细菌的毒性 手术的难易程度，全身健康情况而定手术的难易程度，全身健康情况而定 （十一）恶性肿瘤（十一）恶性肿瘤 1 1、牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及、牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及 一般应与肿瘤一同切除一般应与肿瘤一同切除 2 2、牙位于肿瘤放射治疗部位、牙位于肿瘤放射治疗部位 应在放疗前应在放疗前7-107-10天天拔除或完成治疗拔除或完成治疗 3 3、放疗后，一般认为、放疗后，一般认为3-53-5年年内不应拔牙内不应拔牙 （十二）长期抗凝药物治疗（十二）长期抗凝药物治疗 1 1、停药待凝血酶原时间恢复至、停药待凝血酶原时间恢复至 接近正常时可拔牙接近正常时可拔牙 2 2、不停药时，术中、术后仔细采用止血措施、不停药时，术中、术后仔细采用止血措施 （十三）长期肾上腺皮质激素治疗（十三）长期肾上腺皮质激素治疗 此种病员拔牙可导致危象的发生此种病员拔牙可导致危象的发生 特别是术后特别是术后2020小时左右小时左右, ,必须及时抢救必须及时抢救 . . 与专科医生合作与专科医生合作 . . 术前迅速加大皮质激素术前迅速加大皮质激素 注意防护措施注意防护措施 （十四）神经精神疾病（十四）神经精神疾病 主要是合作问题主要是合作问题 帕金森病帕金森病 癫痫癫痫 三、术前准备三、术前准备 ( (一一) ) 病员术前思想准备病员术前思想准备 医师的思想准备医师的思想准备 患者的思想、心理准备患者的思想、心理准备 周围环境周围环境 周围接触人员周围接触人员 （二）术前检查（二）术前检查 1 1、详细询问病史、详细询问病史 2 2、对口腔情况及将要拔除的牙作全面细致检查、对口腔情况及将要拔除的牙作全面细致检查 目的是要明确：拔哪个牙？为什么拔？目的是要明确：拔哪个牙？为什么拔？ 现在能不能拔？应用麻醉方法和药物现在能不能拔？应用麻醉方法和药物 术中可能出现的情况及对策？术中可能出现的情况及对策？ 准备什么器械，用什么方法拔等准备什么器械，用什么方法拔等 （三）病员体位（三）病员体位 1 1、病员拔牙多采用坐位、病员拔牙多采用坐位 2 2、术者一般应立于病员的右前方、术者一般应立于病员的右前方 拔下前牙时应立于病员的右后方拔下前牙时应立于病员的右后方 （四）手术区准备（四）手术区准备 1 1、应用的器械及敷料应严格的灭菌消毒、应用的器械及敷料应严格的灭菌消毒 2 2、术野、术区准备及消毒、术野、术区准备及消毒 3 3、术者洗手，浸泡戴无菌乳胶手套、术者洗手，浸泡戴无菌乳胶手套 （五）器械准备（五）器械准备 应根据手术准备相应的器械应根据手术准备相应的器械 四、拔牙器械四、拔牙器械 （一）拔牙钳（一）拔牙钳（dental forcepsdental forceps） 由钳柄（由钳柄（handlehandle），），关节（关节（jointjoint）及钳喙（及钳喙（beaksbeaks）三部分组成三部分组成 （二）牙挺（二）牙挺（elevatorelevator） 由刃（由刃（bladeblade）柄（柄（handlehandle）和杆（和杆（rodrod）三部分组成三部分组成 是一种协助牙钳拔牙的器械是一种协助牙钳拔牙的器械 1 1、牙挺的类型、牙挺的类型 (1) (1) 牙挺牙挺 用以挺出整个牙齿用以挺出整个牙齿 (2) (2) 根挺根挺 用以挺出在龈缘外折断的牙根用以挺出在龈缘外折断的牙根 及挺出在中部折断的牙根及挺出在中部折断的牙根 (3) (3) 根尖挺根尖挺 用以挺出在近根尖端用以挺出在近根尖端1/31/3折断的牙根折断的牙根 根据形状根据形状 （1 1）直挺）直挺 （2 2）弯挺及横柄挺（三角挺）弯挺及横柄挺（三角挺） 2 2、牙挺的工作原理、牙挺的工作原理 （1 1）杠杆原理）杠杆原理 牙挺类似杠杆牙挺类似杠杆 （2 2）楔原理）楔原理 楔力与橇力常结合使用楔力与橇力常结合使用 （3 3）轮轴原理）轮轴原理 使用原理与杠杆原理相似使用原理与杠杆原理相似 3 3、牙挺使用时的注意事项、牙挺使用时的注意事项 （1 1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙也需同时拔除）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙也需同时拔除 （2 2）龈缘水平处的颊侧）龈缘水平处的颊侧 和舌侧骨板一般不应作为支点（阻生牙除外）和舌侧骨板一般不应作为支点（阻生牙除外） （3 3）必须以手指保护，以防牙挺滑脱）必须以手指保护，以防牙挺滑脱 （4 4）用力有控制，挺刃的用力方向必须正确）用力有控制，挺刃的用力方向必须正确 （三）刮匙（三）刮匙（curettecurette） 刮匙有直弯两种用于前牙或后牙刮匙有直弯两种用于前牙或后牙 拔乳牙时不应用拔乳牙时不应用 （四）牙龈分离器（四）牙龈分离器 用于拔牙前分离牙龈用于拔牙前分离牙龈 以免拔牙时牙龈撕裂以免拔牙时牙龈撕裂 （五）微创拔牙器械（五）微创拔牙器械 为了减轻拔牙术中的创伤，微创拔牙的理为了减轻拔牙术中的创伤，微创拔牙的理 念也由此产生念也由此产生 微创拔牙器械最常见的形态是以原有牙挺微创拔牙器械最常见的形态是以原有牙挺 为雏形，其挺刃部分薄且有锐利刃端；宽为雏形，其挺刃部分薄且有锐利刃端；宽 度为适应不同直径的牙根而成系列，并有度为适应不同直径的牙根而成系列，并有 不同的弯角；其握持手柄部分更符合人体不同的弯角；其握持手柄部分更符合人体 工学要求，握持舒适，易于控制，并最大工学要求，握持舒适，易于控制，并最大 限度地发挥杠杆省力作用。限度地发挥杠杆省力作用。 五、一般牙拔除术五、一般牙拔除术 一般牙拔除术指不复杂的牙拔除术一般牙拔除术指不复杂的牙拔除术 即用钳挺就能顺利地将牙拔除。即用钳挺就能顺利地将牙拔除。 （一）基本方法及操作步骤（一）基本方法及操作步骤 完成术前准备各项工作及麻醉效果肯定后完成术前准备各项工作及麻醉效果肯定后 按下列步骤操作按下列步骤操作 1 1、分离牙龈、分离牙龈 2 2、挺松患牙、挺松患牙 3 3、安放牙钳、安放牙钳 4 4、拔除患牙：摇动，扭转，牵引、拔除患牙：摇动，扭转，牵引 5 5、拔牙创的检查与处理、拔牙创的检查与处理 6 6、拔牙注意事项、拔牙注意事项 （1 1）拔牙当日不要漱口或刷牙，以防出血）拔牙当日不要漱口或刷牙，以防出血 （2 2）拔牙后）拔牙后2 2小时可进食，食物不宜过热小时可进食，食物不宜过热 避免用拔牙侧咀嚼避免用拔牙侧咀嚼 （3 3）拔牙后勿用舌舔伤口，更不宜反复吸吮）拔牙后勿用舌舔伤口，更不宜反复吸吮 （4 4）压迫伤口的棉卷）压迫伤口的棉卷3030分钟后弃去分钟后弃去 （5 5）拔牙后不宜做剧烈运动，有缝合伤口者）拔牙后不宜做剧烈运动，有缝合伤口者 5 57 7天拆线天拆线 （二）各类牙的拔除方法（二）各类牙的拔除方法 由于每个牙都有自己的形态特点和不同位置由于每个牙都有自己的形态特点和不同位置 故在拔除时亦各有特点故在拔除时亦各有特点 1 1、上颌切牙、上颌切牙 上颌切牙均为单根牙，根似圆锥形上颌切牙均为单根牙，根似圆锥形 唇侧骨板较薄。拔除时用摇动及旋转力量唇侧骨板较薄。拔除时用摇动及旋转力量 2 2、上颌尖牙、上颌尖牙 上颌尖牙牙根为口内最长上颌尖牙牙根为口内最长 牙根之横切面为椭园形并牙根之横切面为椭园形并 略呈三角，唇面较宽略呈三角，唇面较宽 拔牙时先使用摇动力量拔牙时先使用摇动力量 唇腭侧向反复摇动唇腭侧向反复摇动 然后再加用旋转力量并向唇侧向合面拔出然后再加用旋转力量并向唇侧向合面拔出 3 3、上颌前磨牙、上颌前磨牙 上颌第一前磨牙牙根的近颈部上颌第一前磨牙牙根的近颈部2/32/3多为单根多为单根 横切面似哑铃形横切面似哑铃形 在近根尖的在近根尖的1/31/3或或1/21/2处分为二根处分为二根 均较细易折断，断后取出不易均较细易折断，断后取出不易 上颌第二前磨牙多为单根上颌第二前磨牙多为单根 拔牙时应控制力量拔牙时应控制力量 开始向颊腭侧摇动的力量应较小开始向颊腭侧摇动的力量应较小 用力应向颊侧较大，避免用旋转力用力应向颊侧较大，避免用旋转力 4 4、上颌磨牙、上颌磨牙 上颌第一磨牙为三根牙，拔除较困难上颌第一磨牙为三根牙，拔除较困难 拔除该牙时主要用摇动力量拔除该牙时主要用摇动力量 向颊侧的力量应较大，不能用扭转力向颊侧的力量应较大，不能用扭转力 牵引拔除的力量向颊侧，向合面牵引拔除的力量向颊侧，向合面 上颌第二磨牙形态与第一磨牙相似上颌第二磨牙形态与第一磨牙相似 但根较短，上颌第三磨牙多为锥形根但根较短，上颌第三磨牙多为锥形根 拔除都较容易拔除都较容易 上颌第一、二磨牙拔除术 上颌第三磨牙拔除术 5 5、下颌切牙及尖牙、下颌切牙及尖牙 下颌切牙及尖牙形态类似下颌切牙及尖牙形态类似 切牙较短较细。切牙较短较细。 拔除时必须在唇舌侧向充分摇松后始拔除时必须在唇舌侧向充分摇松后始 用牵引力量拔除，拔除下尖牙时用牵引力量拔除，拔除下尖牙时 可稍加旋转力可稍加旋转力 下颌切牙及尖牙拔除术 6 6、下颌前磨牙、下颌前磨牙 下颌前磨牙牙根多较直并略呈锥形下颌前磨牙牙根多较直并略呈锥形 有时较细，颊侧骨板较薄有时较细，颊侧骨板较薄 拔除时主要摇动力量为颊舌向拔除时主要摇动力量为颊舌向 向颊侧力量较大向颊侧力量较大 也可试加旋转力也可试加旋转力 牵引拔牙的力量为颊侧和合面牵引拔牙的力量为颊侧和合面 7 7、下颌磨牙、下颌磨牙 下颌磨牙一般有近中，远中二根。下颌磨牙一般有近中，远中二根。 下颌第一磨牙根分叉较大，故拔除较难下颌第一磨牙根分叉较大，故拔除较难 下颌第一磨牙拔除时主要摇动力量为颊舌向下颌第一磨牙拔除时主要摇动力量为颊舌向 并向舌侧加大力量并向舌侧、向合面拔除并向舌侧加大力量并向舌侧、向合面拔除 牛角钳可用于拔此牙牛角钳可用于拔此牙 下颌第二、三磨牙下颌第二、三磨牙 拔除方法基本同下颌第一磨牙拔除方法基本同下颌第一磨牙 下颌磨牙拔除术 （三）牙根拔除术（三）牙根拔除术 牙根拔除术包括残根和断根的拔除牙根拔除术包括残根和断根的拔除 二者情况不同，残根拔除较易二者情况不同，残根拔除较易 术中断根的拔除较难，故应尽量避免术中断根的拔除较难，故应尽量避免 较常应用的方法较常应用的方法 1 1、根钳拔除法、根钳拔除法 用根钳夹持牙根时用根钳夹持牙根时 应尽可能推进根钳挟住较多的牙根应尽可能推进根钳挟住较多的牙根 2 2、牙挺拔除法、牙挺拔除法 使用牙挺的力是为楔力使用牙挺的力是为楔力 旋转及橇力的配合使用旋转及橇力的配合使用 常用牙挺有：根挺和根尖挺常用牙挺有：根挺和根尖挺 可分为直、弯两种可分为直、弯两种 用牙挺拔除残根时应注意用牙挺拔除残根时应注意 （1 1）牙挺插入部位应在根面与牙槽骨之间）牙挺插入部位应在根面与牙槽骨之间 （2 2）使用牙挺开始用楔力及旋转力，但主要为楔力）使用牙挺开始用楔力及旋转力，但主要为楔力 （3 3）使用橇力时，应以牙槽间隔为支点，）使用橇力时，应以牙槽间隔为支点， （4 4）拔除两个以上残根时，应先挺出一根）拔除两个以上残根时，应先挺出一根 再将剩余牙根向牙槽已空方向挺出再将剩余牙根向牙槽已空方向挺出 （5 5）多根牙之残根连合未分开且牢固者）多根牙之残根连合未分开且牢固者 应用牙挺分开或凿开，再分别取出应用牙挺分开或凿开，再分别取出 牙挺拔除断根时应注意牙挺拔除断根时应注意 （1 1）取断根时应光线明亮，视野清楚）取断根时应光线明亮，视野清楚 器械合适，切忌盲目操作器械合适，切忌盲目操作 （2 2）断根时，如为一斜面，根挺应从斜面较高一侧插入）断根时，如为一斜面，根挺应从斜面较高一侧插入 （3 3）根尖部断根者，可试用牙科探针）根尖部断根者，可试用牙科探针 或根管扩大针插入根管内，将根尖带出或根管扩大针插入根管内，将根尖带出 （4 4）多根牙的断根使用牙挺无效时）多根牙的断根使用牙挺无效时 可将牙槽中隔去除至根断面以下，再用牙挺可将牙槽中隔去除至根断面以下，再用牙挺 （5 5）下颌磨牙的断根如一根已拔除）下颌磨牙的断根如一根已拔除 另一根用挺无效时，可选一三角挺挺出另一根用挺无效时，可选一三角挺挺出 3 3、翻瓣去骨法、翻瓣去骨法 对于难拔的残根断根可用此法拔除对于难拔的残根断根可用此法拔除 常用翻瓣去骨法步骤常用翻瓣去骨法步骤 （1 1）切开）切开 作一作一“ “L”L”形或梯形切口形或梯形切口 注意缝合的缝线下方要有骨支持注意缝合的缝线下方要有骨支持 以利伤口愈合，同时防止损伤神经以利伤口愈合，同时防止损伤神经 （2 2）翻瓣）翻瓣 用骨膜分离器剥离粘骨膜用骨膜分离器剥离粘骨膜 （3 3）去骨拔根）去骨拔根 去骨高度一般为断根长度的去骨高度一般为断根长度的1/21/2 （4 4）修整骨缘及缝合伤口）修整骨缘及缝合伤口 4 4、进入上颌窦内的牙根拔除法、进入上颌窦内的牙根拔除法 牙根进入上颌窦者牙根进入上颌窦者 多见于上颌第一、二磨牙拔牙时多见于上颌第一、二磨牙拔牙时 以上颌第一磨牙的腭侧或第二磨牙的以上颌第一磨牙的腭侧或第二磨牙的 近中颊根最为常见近中颊根最为常见 进入上颌窦的牙根有三种情况进入上颌窦的牙根有三种情况 （1 1）牙根完全进入上颌窦内）牙根完全进入上颌窦内 （2 2）牙根位于窦底粘膜下）牙根位于窦底粘膜下 （3 3）牙根穿破窦底粘膜）牙根穿破窦底粘膜 但牙根仍粘附在窦底粘膜上但牙根仍粘附在窦底粘膜上 取出方法取出方法 （1 1）翻瓣去骨法）翻瓣去骨法 如断根为上述后二种情况如断根为上述后二种情况 在去骨后直视取出在去骨后直视取出 （2 2）冲洗法或碘条填充拉出法）冲洗法或碘条填充拉出法 （断根进入上颌窦时）（断根进入上颌窦时） （3 3）上颌窦根治术）上颌窦根治术 第二节第二节 阻生牙拔除术阻生牙拔除术 阻生牙（阻生牙（impacted toothimpacted tooth） 指由于各种原因（骨或软组织障碍等）指由于各种原因（骨或软组织障碍等） 只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙 常见的阻生牙为下颌第三磨牙常见的阻生牙为下颌第三磨牙 上颌第三磨牙及上颌尖牙上颌第三磨牙及上颌尖牙 一、下颌阻生第三磨牙拔除术一、下颌阻生第三磨牙拔除术 下颌第三磨牙（简称智牙）下颌第三磨牙（简称智牙） 是阻生牙中最常见的是阻生牙中最常见的 此牙最常引起此牙最常引起 反复发作冠周炎反复发作冠周炎 （一）应用解剖（一）应用解剖 下颌阻生牙常被包埋于厚的颊侧牙槽突下颌阻生牙常被包埋于厚的颊侧牙槽突 （还有外斜线加强的）（还有外斜线加强的） 和较薄的舌侧牙槽突骨板之间。和较薄的舌侧牙槽突骨板之间。 下颌阻生牙的牙根多较邻牙短下颌阻生牙的牙根多较邻牙短 有有2 2根、根、3 3根，合并根，锥形根及根，合并根，锥形根及u u形根形根5 5种种 （二）适应症与禁忌证（二）适应症与禁忌证 1 1、预防第二磨牙牙周破坏、预防第二磨牙牙周破坏 2 2、预防龋病、预防龋病 3 3、预防冠周炎、预防冠周炎 4 4、预防邻牙牙根吸收、预防邻牙牙根吸收 5 5、预防牙源性囊肿及肿瘤发生、预防牙源性囊肿及肿瘤发生 6 6、预防发生疼痛、预防发生疼痛 7 7、预防牙列拥挤、预防牙列拥挤 以上为拔除阻生牙的适应证以上为拔除阻生牙的适应证 其禁忌证与一般牙拔牙禁忌证相同其禁忌证与一般牙拔牙禁忌证相同 （三）临床分类（三）临床分类 1 1、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系可分为三类、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系可分为三类 第第I I类 在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间类 在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间 有足够间隙可以容纳阻生第三磨牙冠的近远中径有足够间隙可以容纳阻生第三磨牙冠的近远中径 第第IIII类类 下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大 不能容纳阻生第三磨牙冠的近远中径不能容纳阻生第三磨牙冠的近远中径 第第类类 阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内 2 2、根据阻生牙在骨内的深度，可分三种位置、根据阻生牙在骨内的深度，可分三种位置 （1 1）高位 牙的最高部位平行或高于合平面）高位 牙的最高部位平行或高于合平面 （2 2）中位 牙的最高部低于合平面）中位 牙的最高部低于合平面 但高于第二磨牙牙颈部但高于第二磨牙牙颈部 （3 3）低位 牙的最高部低于第二磨牙颈部）低位 牙的最高部低于第二磨牙颈部 包括骨埋伏阻生包括骨埋伏阻生 3 3、根据阻生智齿的长轴、根据阻生智齿的长轴 与第二磨牙长轴的关系分为七种与第二磨牙长轴的关系分为七种 垂直阻生垂直阻生 水平阻生水平阻生 近中阻生近中阻生 远中阻生远中阻生 颊向阻生颊向阻生 舌向阻生舌向阻生 倒置阻生倒置阻生 4 4、根据在牙列中的位置、根据在牙列中的位置 分为三种位置分为三种位置 颊侧移位颊侧移位 舌侧移位舌侧移位 正中位正中位 （四）术前检查（四）术前检查 询问病史详细检查询问病史详细检查 1 1、口外检查、口外检查 2 2、口内检查、口内检查 3 3、X X线检查线检查 （五）阻力分析（五）阻力分析 1 1、牙冠部阻力、牙冠部阻力 2 2、牙根部阻力、牙根部阻力 3 3、邻牙阻力、邻牙阻力 （六）拔除方法（六）拔除方法 1 1、常规消毒麻醉铺巾、常规消毒麻醉铺巾 2 2、切开及翻瓣、切开及翻瓣 3 3、去骨、去骨 4 4、劈开、劈开 （七）各类不同阻生牙的拔除（七）各类不同阻生牙的拔除 1 1、垂直阻生、垂直阻生 2 2、近中阻生、近中阻生 3 3、水平阻生、水平阻生 （八）拔牙创的处理（八）拔牙创的处理 1 1、避免唾液进入牙槽窝，与血液混合、避免唾液进入牙槽窝，与血液混合 形成质量不佳的血凝块形成质量不佳的血凝块 影响拔牙创愈合影响拔牙创愈合 2 2、清理干净创口、清理干净创口 3 3、切口缝合、切口缝合 二、上颌阻生第三磨牙拔除术二、上颌阻生第三磨牙拔除术 （一）分类（一）分类 1 1、上颌阻第三磨牙可根据其在骨在深度分类为、上颌阻第三磨牙可根据其在骨在深度分类为 低位 阻生牙牙冠与第二磨牙合面平行，低位 阻生牙牙冠与第二磨牙合面平行， 中位 阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙合面与颈部之间，中位 阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙合面与颈部之间， 高位 阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平高位 阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙颈部或与之相平 2 2、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系、根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 可分为七种可分为七种 垂直阻生垂直阻生 水平阻生水平阻生 近中阻生近中阻生 远中阻生远中阻生 颊向阻生颊向阻生 舌向阻生舌向阻生 倒置阻生倒置阻生 3 3、根椐阻生牙与牙弓之间的关系、根椐阻生牙与牙弓之间的关系 可分为可分为 颊侧错位颊侧错位 舌侧错位舌侧错位 正中位正中位 4 4、根据阻生牙与上颌窦的关系、根据阻生牙与上颌窦的关系 可分为可分为 与窦接近（与窦接近（SASA） 不与窦接近（不与窦接近（NSANSA） 上颌第三磨牙阻生的各种情况 （二）适应证（二）适应证 1 1、牙本身龋坏、牙本身龋坏 2 2、与邻牙间食物嵌塞、与邻牙间食物嵌塞 3 3、无对合牙而下垂、无对合牙而下垂 4 4、部分萌出，反复产生冠周炎、部分萌出，反复产生冠周炎 5 5、咬颊或磨擦颊粘膜、咬颊或磨擦颊粘膜 6 6、有囊肿形成、有囊肿形成 7 7、妨碍下颌运动、妨碍下颌运动 8 8、压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛、压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛 9 9、妨碍义齿的制作及戴入、妨碍义齿的制作及戴入 （三）拔除方法（三）拔除方法 1 1、嘱病员半开口，使颊部松驰及易拉开口、嘱病员半开口，使颊部松驰及易拉开口 然后切开翻瓣，然后切开翻瓣， 2 2、用骨凿去除复盖牙冠的骨质、用骨凿去除复盖牙冠的骨质 使牙冠暴露至少达最大周径以上使牙冠暴露至少达最大周径以上 3 3、牙挺从近中颊角处插入、牙挺从近中颊角处插入 将牙向颊侧向远中方向挺出将牙向颊侧向远中方向挺出 4 4、处理拔牙创后缝合、处理拔牙创后缝合 上颌阻生第三磨牙拔除方法 三、上颌阻生尖牙拔除术三、上颌阻生尖牙拔除术 尖牙对牙颌系统的功能和美观甚为重要尖牙对牙颌系统的功能和美观甚为重要 故对其拔除应持慎重态度故对其拔除应持慎重态度 （一）阻生原因（一）阻生原因 1 1、发育和萌出过程的影响、发育和萌出过程的影响 2 2、解剖因素的影响、解剖因素的影响 （二）上颌阻生尖牙的分类（二）上颌阻生尖牙的分类 第第I I类 类 阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位 垂直位或非垂直位垂直位或非垂直位 第第类 阻生尖牙位于唇侧，亦多呈水平位类 阻生尖牙位于唇侧，亦多呈水平位 垂直位或半垂直位，垂直位或半垂直位， 第第类 阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧类 阻生尖牙位于腭及唇侧，如牙冠在腭侧 而牙根在唇侧而牙根在唇侧 第第类 阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位类 阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位 在侧切牙和第一前磨牙之间在侧切牙和第一前磨牙之间 第第类 无牙颌的阻生尖牙类 无牙颌的阻生尖牙 （三）拔除方法，临床确诊及（三）拔除方法，临床确诊及X X线定位线定位 1 1、消毒麻醉铺巾、消毒麻醉铺巾 2 2、翻瓣去骨、翻瓣去骨 3 3、处理创口及缝合、处理创口及缝合 四、下颌阻生尖牙拔除术四、下颌阻生尖牙拔除术 下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧下颌阻生尖牙多为垂直位，接近唇侧 偶亦位于下切牙牙根之下，横位偶亦位于下切牙牙根之下，横位 与下颌下缘形成与下颌下缘形成4545度，水平位罕见度，水平位罕见 位于舌侧者亦罕见位于舌侧者亦罕见 拔除方法原则：分析阻力所在，用去骨拔除方法原则：分析阻力所在，用去骨 将牙横断，解除阻力将牙横断，解除阻力 第三节第三节 心血管病患者的牙拔除术心血管病患者的牙拔除术 原因：原因：1 1、无法治疗的牙齿疾患、无法治疗的牙齿疾患 2 2、义齿修复的需要、义齿修复的需要 一、心血管病患者拔牙门诊的设置一、心血管病患者拔牙门诊的设置 （一）环境：安静、通风、室内空间较为宽敞（一）环境：安静、通风、室内空间较为宽敞 （二）设备和器械（二）设备和器械 心电血压监测仪、心脏除颤器、吸引器、心电血压监测仪、心脏除颤器、吸引器、 氧气瓶（袋）、气管插管器械、输液器氧气瓶（袋）、气管插管器械、输液器 一张可调整放平的牙椅（或硬板床）一张可调整放平的牙椅（或硬板床） 及镇静降压和各种抢救药物及镇静降压和各种抢救药物 （三）医护人员配备（三）医护人员配备 1 1、操作熟练的口腔颌面外科医师、护士、操作熟练的口腔颌面外科医师、护士 2 2、有经验的心内科医师和麻醉师、有经验的心内科医师和麻醉师 3 3、医护人员应熟悉仪器设备、药物的应用、医护人员应熟悉仪器设备、药物的应用 二、术前准备二、术前准备 1 1、拔牙术前，应由内科医师对其心血管病作出评估、拔牙术前，应由内科医师对其心血管病作出评估 2 2、详述各种反应及注意事项、详述各种反应及注意事项 3 3、针对不同情况，术前给予适当的药物治疗、针对不同情况，术前给予适当的药物治疗 4 4、血压、血压180/100mmHg180/100mmHg 5 5、伴有慢性心衰者，术前即应吸氧伴有慢性心衰者，术前即应吸氧 6 6、局麻药，、局麻药，2%2%的利多卡因的利多卡因 7 7、在心电监护下进行手术、在心电监护下进行手术 三、术中、术后注意事项三、术中、术后注意事项 1 1、心电监护，发现危急即刻停止手术，进行抢救、心电监护，发现危急即刻停止手术，