精品鼠疫的临床诊治课件

鼠疫的临床诊治 北京地坛医院感染性疾病诊治中心 李兴旺 概 述 n鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫原性疾病 。一般先流行于鼠类，介蚤类为媒介传播给人 ，临床上主要表现为显著的中毒症状和出血倾 向。经皮肤感染为腺鼠疫，经呼吸道传入发生 肺鼠疫，并可发展成败血症，病死率极高，我 国列为法定传染病之首 发病机理 n感染机制 q门户：皮肤与粘膜侵入 q方式：媒介昆虫叮咬 皮肤伤口的直接侵入 经呼吸道侵入 经胃肠道侵入 发病机理 n细菌侵入皮肤后在局部繁殖，经淋巴管至局部淋巴结 繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫） n淋巴结病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严 重中毒症状。病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫 n病菌如直接经呼吸道吸入，先在局部淋巴组织繁殖， 播及肺部，引起原发性肺鼠疫 n在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血流，又形成败血 症，称继发性败血型鼠疫 病理变化 n基本病变：血管和淋巴管内皮细胞损害及急性出血性 、坏死性病变 n淋巴结肿大常与周围组织融合，形成肿块 n脾、骨髓有广泛出血 n皮肤粘膜有出血点，浆膜腔发生血性积液 n心、肝、肾可见出血性炎症 n肺鼠疫呈支气管或大叶性肺炎，支气管及肺泡有出血 性浆液性渗出及散在细菌栓塞引起坏死性结节 临床表现 n潜伏期：16天，多为23天，个别可达89天 n潜伏期长短与感染细菌数量多少、感染的菌株毒 力的强弱、感染途径、病型、以及被感染者是否 经过免疫接种及个体抵抗力等因素有关 n腺型和皮肤型鼠疫 ， 约为28天，通常35天 n肺鼠疫和原发性败血型鼠疫的潜伏期较短，约为1 3天 n经鼠疫菌苗接种者潜伏期可延长712天 临床表现 n一般症状：发病急剧，恶寒寒战。体温骤升至39 40，呈稽留热 头痛剧烈，有时出现中枢神经性呕吐、头晕，呼吸 促迫，很快陷入极度虚弱状态 心动过速，心律不齐，心音弱，脉博每分钟120次 以上 血压下降，多在10.712.06.136.67Kpa (80 904550mmg)范围 临床表现 n重症病人早期出现神经系统症状，意识不清，昏睡 ，狂燥不安，谵语，步行蹒跚，颜面潮红或苍白， 有时甚至发青，有重病感或恐怖不安，眼睑结膜及 球结膜充血，出现所谓的鼠疫颜貌 鼠疫的临床分型 n腺鼠疫 n肺鼠疫 n败血型鼠疫 n皮肤型鼠疫 n肠鼠疫 n眼鼠疫 n脑膜炎型鼠疫 n扁桃体鼠疫 n轻型鼠疫 n隐性感染 各型鼠疫的特殊症状（腺鼠疫） n发病同时或12天内（很少超过1周）出现受侵局部淋巴结肿大 ，以股、腋、颈等淋巴结为多见（单纯腺鼠疫在细菌侵入的局 部不出现症状也不发生淋巴管炎） n淋巴结肿可发生在任何被侵部位的所属淋巴结，以腹股沟、股 、腋、颈等淋巴结为多见 n淋巴结肿大进展迅速，每日甚至每时都有所不同 n数个淋巴结互相粘连并与皮下组织粘连，失去移动性 n淋巴结呈弥漫性肿胀，边缘不清，质地坚硬，疼痛剧烈，患侧 呈被迫体位 n表面皮肤变红、发热 我国人间鼠疫临床类型比较 n旱獭鼠疫地区：腺型：23.11；肺型：70.45 败血型：6.44 n黄鼠鼠疫地区：腺型：77.66；肺型：4.03 败血型：15.99；其它：2.32 n家属鼠疫地区：腺型：91.46；败血型：6.64 其它型：1.9 腺鼠疫的发病部位比较 n旱獭鼠疫地区：腋腺：80.33；颈腺：11.18 鼠蹊及股腺：8.19 n黄鼠鼠疫地区：腋腺：15.62；颈腺：8.85 鼠蹊及股腺：75.53 n家属鼠疫地区：腋腺：18.68；颈腺：15.34 鼠蹊及股腺：59.17 各型鼠疫的特殊症状（原发性肺鼠疫） n鼠疫临床上最重的病型，病死率高，流行病学意义最大 n直接吸入含鼠疫菌的空气飞沫感染 n潜伏期短、发病急剧 n一般症状基础上有呼吸道感染的特殊症状：病初干咳，继 之咳嗽频数，咯出鲜红色血痰，痰中混有粘液或纯血痰 n恶寒、高热，颜面潮红，眼结膜充血；脉细速、呼吸促迫 ；口唇、颜面及四肢皮肤甚至全身发绀，故有“黑死病” 之称 n胸部检查所见与危重的临床症状不相称 n若不及时给予有效治疗，病人多于23日内死亡 各型鼠疫的特殊症状（继发性肺鼠疫） n由腺鼠疫或败血型鼠疫经血行播散而引起 n在原发腺鼠疫或败血型鼠疫基础上，病情 突然加剧 n出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，随之咳出鲜 红色血痰，痰中含大量鼠疫菌 n可成为引起原发性肺鼠疫流行的传染源 各型鼠疫的特殊症状（败血型鼠疫） n临床上最凶恶的一型：分原发性和继发性两种 n原发性败血症鼠疫具有极严重的鼠疫一般症状 但无其他 型鼠疫所特有临床症状 n严重中毒症状；血压下降、呼吸促迫；出血；较早出现中 枢神经系统症状：剧烈头痛、意识不清，狂躁不安、谵妄 等，颜面呈恐怖、痛苦、狰狞表情 n不及时抢救13天内迅速死亡 n继发性由腺型或其他型鼠疫未治疗或治疗不当病情恶化所 致 n因其血液中含鼠疫菌，可能通过媒介跳蚤成为腺鼠疫的传 染源，或经过血液循环到肺部成为肺鼠疫 各型鼠疫的特殊症状（皮肤型） n皮肤鼠疫是较为少不见的类型 n在鼠疫杆菌侵入皮肤的局部出现剧痛的红色丘 疹，其后逐渐隆起形成有血性内容的水疱，周 围有炎症侵润，呈现一环状隆起，基底坚硬， 水泡破溃后，创面呈灰黑色，疼痛剧烈，溃疡 迅速扩大，短期内不易愈合。常并发所属淋巴 结炎及淋巴管炎 各型鼠疫的特殊症状（脑膜炎型） n多为继发性，由腺鼠疫特别是上肢或颈部腺鼠 疫经蛛网膜下腔与淋巴腺之间的淋巴通道，不 需经血行播散即可继发脑膜炎 n除腺鼠疫症状外，具有严重的中枢神经系统症 状 n脑脊髓液鲎试验阳性，培养有时可检出鼠疫菌 各型鼠疫的特殊症状 n扁桃体鼠疫 q多无全身症状，仅表现为扁桃体局部发炎、疼痛、 充血、水肿，有时并发颈淋巴结肿大 n眼鼠疫 q眼结膜充血、肿胀、疼痛剧烈，几小时后可发展为 化脓性结膜炎，有较多的脓血样分泌物，有时可以 检出鼠疫菌。此型病例极少见 n肠鼠疫 q频繁呕吐，排粘液便或水样便，吐泄物中含大量血 液和粘液混合物。病例少见 n包括治愈的无典型鼠疫病程的病例及能走 动的腺鼠疫。又称逍遥性鼠疫和小鼠疫 n这类病人在流行过程中往往不易被发现 流行过后从其血液中可查出鼠疫菌的抗体 n无既往鼠疫菌苗接种史 各型鼠疫的特殊症状（轻型） 实验室检查 n常规检查 q血象：白细胞增高，中性粒细胞增多，部分病例红细胞、血 小板减少 q尿、便常规：可有蛋白尿、血尿；大便可见有血便或粘液便 n细菌学检查 q患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌物以及尸 体脏器或管状骨骺端骨髓取材标本，分离到鼠疫菌 q“四步诊断”(又叫四步检查) :镜检、培养、动物接种和鼠 疫噬菌体裂解试验 实验室检查 n血清学检查 q2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体 呈现4倍以上增长 n对首获菌株，还应进行生物学、生化学和血清 学等方法的鉴定 鼠疫的诊断 n流行病学线索 n鼠疫特有的临床表现 n鼠疫细菌学或血清学依据（分离获得鼠疫菌 ，鼠疫噬菌体裂解阳性；或被动血凝试验血 清FI抗体诊断阳性可以作出诊断） 诊断标准（流行病学史） n发病前10天内到过动物鼠疫流行区 n接触过鼠疫疫区的疫源动物、动物制品及鼠疫 病人 n进入过鼠疫实验室，接触过鼠疫实验用品 n集中出现不明原因高热、病程进展迅速的病人 和自毙鼠类 诊断标准（疑似） n突然发病，高热，在未用抗菌药物（或青霉素无 效）情况下，并出现下列情况之一 q急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位 q出现重度毒血症、休克症候群而无明显淋巴结肿胀 q咳嗽、胸痛、咯鲜红色血痰或咯血 q重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿 q血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克症候群 q皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡， 周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色 q剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、颅内高压、脑脊液 浑浊 诊断标准（确诊病例） n疑似诊断基础上加以下实验室检测之一 q患者的淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部和眼分泌 物以及尸体脏器或管状骨骺端骨髓取材标本，分离 到鼠疫菌 q2次（间隔10天）采集血清，用IHA法检测F1抗体 呈现4倍以上增长 诊断（隐性感染及追溯诊断） n隐性感染：有鼠疫流行病学线索，没明显的鼠疫临 床表现，没有接种过鼠疫菌苗，间接血凝试验检测 其血清出现1：40以上鼠疫F1抗体滴度者 n追溯诊断：在有过鼠疫流行病学线索的人群中 曾 出现过鼠疫临床表现，没接种过鼠疫菌苗，其血清 经间接血凝试验检测出现1：40以上F1抗体滴度者 n急性淋巴结炎：明显的外伤史或原发感染灶，全身症状较 轻，局部肿大的淋巴结疼痛轻微，有活动性，与周围组织 粘连较轻或不粘连，常伴有淋巴管炎，腺肿局部穿刺材料 可检出化脓菌 n丝虫病淋巴结肿：急性期淋巴结炎与淋巴管炎常同时发生 数天后可自行消退，全身症状轻微 晚上血片检查可找到微 丝蚴 n免热病：由免热病菌感染引起。全身症状轻，腺肿境界明 显，可移动。皮色正常，无痛，无被迫体位。预后较好 鉴别诊断（腺鼠疫与急性淋巴腺炎等） 鉴别诊断（肺鼠疫与大叶性肺炎） n多以寒战开始，继而高热，呈稽留热型，发绀、胸 痛、频咳，初为干咳或有白色泡沫痰，23天后出 现铁锈色痰；34天后病变波及整个肺叶，出现肺 突变，肺浊音界与受累肺叶相一致。检痰可查到肺 炎双球菌，X线检查可见实变区出现阴影，常从肺 门向外扩散，浸及全肺叶 n肺鼠疫全身症状严重，胸痛轻微，无口唇及鼻周围 泡疹 咳痰为鲜红色血痰，检痰可查到鼠疫菌 鉴别诊断（肺鼠疫与肺炭疽） n患者多与从事畜牧、皮毛、毛纺等职业有关。病因 由于吸入混有炭疽杆菌芽胞的飞沫或尘埃而感染， 发病急剧、寒战、高热、咳嗽、胸痛、气促发绀， 咯铁锈色血样痰，病人一般神志清醒。重症者发绀 、血压下降、脉细速，出现休克。血象白细胞增多 ，检痰可发现革兰氏阳性有荚膜炭疽杆菌 鉴别诊断（肺鼠疫与钩体病肺出血型） n钩体病肺出血型 q有疫水接触史 q腓肠肌压痛淋巴结肿大较轻 q最终需病原学和和血清学检测 鉴别诊断（败血型鼠疫与其他败血症） n化脓性败血症有感染化脓性病灶或有生殖泌尿系感 染。本病起病亦急剧，常早期出现中毒症状，高烧 、多汗、驰张热，皮肤粘膜有出血疹，呕血、便血 、血尿。化验检查可检出金黄色葡萄球菌、溶血性 链球菌等化脓球菌 n炭疽败血症：可有皮肤焦痂溃疡及周围广泛无痛性 非凹陷性水肿 鉴别诊断（皮肤型鼠疫与皮肤炭疽） n皮肤局部特征性 焦痂、溃疡 n细菌学检查 鼠疫的治疗 n鼠疫的治疗原则 及时治疗，减少死亡 正确用药，提高疗效 精心护理，促进康复 消毒隔离，防止传播 治疗（一般治疗） n营养:及时给予含有丰富营养和容易消化吸收 的饮食 n降温、镇痛：物理降温，适量的解热镇痛药物 ，必要时可应用镇静安神、镇痛剂 q中毒症状重者可投给肾上腺皮质激素 q补充液体 q败血症应给予吸氧，休克者及时抗体克等 q保护心脏功能 治疗（局部治疗） n局部治疗： q淋巴结切忌挤压，软化后切开引流；皮肤病灶可图 0.5%1%的链霉素软膏 治疗（病原治疗） n对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其 次是广谱抗菌素。磺胺类药物作为辅助治疗或预防 性投药 n腺鼠疫的治疗：成人第1日用量为2-3g（肌注）， 首次注射1g，以后每4-6小时注射0.750.5g，直到 体温下降。一般在退热后继续给药3天，每日1-2g ，分2-4次注射 治疗（病原治疗） n肺鼠疫和鼠疫败血症：成人第1日用量5-7g，首次 2g，以后每4-6小时1g，直到体温下降。在体温接 近正常，全身症状显著好转后，应持续用药3-5天 ，每天用量2g n在治疗肺鼠疫患者时，由于大量注射链霉素而容易 导致中毒性休克，因此在治疗过程中应根据患者状 态，与输液、补充能量合剂等抗休克疗法相结合， 制定最佳治疗方案 治疗（病原治疗） n其它抗生素的应用 q庆大霉素：48万/次，静点，68小时一次，疗程710天 q四环素34克/日，退热后减量。疗程710天。严重病例开始的12 天必须静点 q氯霉素：5075毫克/公斤/日，分次口服或注射，成人可用至24 克/日。热退后减量使用。 n磺胺类药物的应用 主要用于辅佐性治疗和预防性投药，使用增效联磺复方制 剂，可按用药说明使用 q磺胺类：SD714g/天，首次4克，4小时后2克，以后12克/4小时 ，只体温正常后3天 出院标准 n腺型及其他型鼠疫病人经治疗体温恢复正常， 全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小 块硬结 n皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已 基本愈合后，患病局部连续3次检菌，每隔3天 一次，均为阴性 出院标准 n肺鼠疫病人经治疗体温恢复正常，全身症状及 体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后， 对其痰及咽喉分泌物连续检菌3次，隔3天检查 一次，均为阴性 n败血型鼠疫：经治疗体温恢复正常，全身症状 及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后 ，对其血液进行连续检菌3次，隔3天检查一次 ，均为阴性 I7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A- 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