人格障碍的认知模式课件

陈正昕陈正昕 人格障碍的认知模式人格障碍的认知模式人格障碍的认知模式人格障碍的认知模式 因社会、家庭或个人原因，个体表现的对环境或因社会、家庭或个人原因，个体表现的对环境或 个人的感受、思考、推断的固定持久模式。个人的感受、思考、推断的固定持久模式。 人格特征的定义人格特征的定义人格特征的定义人格特征的定义 患者持久的内心体验和行为模式明显偏离了社会患者持久的内心体验和行为模式明显偏离了社会 期望，并满足以下六个条件中至少两个条件：期望，并满足以下六个条件中至少两个条件： 条件条件A A：偏离模式至少明显体现在以下两个方面：偏离模式至少明显体现在以下两个方面： 认知、情感、社交功能或冲动控制认知、情感、社交功能或冲动控制 条件条件B B：偏离模式持久且顽固，侵袭个人和社会生：偏离模式持久且顽固，侵袭个人和社会生 活的方方面面活的方方面面 人格障碍的特征人格障碍的特征人格障碍的特征人格障碍的特征 条件条件C C：引起重大的危机，或导致社交、工作以及：引起重大的危机，或导致社交、工作以及 其他重要功能的损害其他重要功能的损害 条件条件DD：偏离模式长期且固定，形成可以追溯到青：偏离模式长期且固定，形成可以追溯到青 少年甚至童年时期少年甚至童年时期 条件条件E E：偏离模式不能用其他的心理障碍来解释：偏离模式不能用其他的心理障碍来解释 条件条件F F：偏离模式也不能用物质或疾病影响等生理：偏离模式也不能用物质或疾病影响等生理 因素来解释因素来解释 人格障碍的特征人格障碍的特征人格障碍的特征人格障碍的特征 A A组（怪异化组）组（怪异化组） 偏执型人格障碍偏执型人格障碍 分裂样人格障碍分裂样人格障碍 分裂型人格障碍分裂型人格障碍 人格障碍的分组人格障碍的分组人格障碍的分组人格障碍的分组 B B组（情绪化组）组（情绪化组） 反社会型人格障碍反社会型人格障碍 边缘型人格障碍边缘型人格障碍 表演型人格障碍表演型人格障碍 自恋型人格障碍自恋型人格障碍 人格障碍的分组人格障碍的分组人格障碍的分组人格障碍的分组 C C组（焦虑化组）组（焦虑化组） 回避型人格障碍回避型人格障碍 依赖型人格障碍依赖型人格障碍 强迫型人格障碍强迫型人格障碍 人格障碍的分组人格障碍的分组人格障碍的分组人格障碍的分组 患者往往是遇到了现实问题而非认识到人格问题患者往往是遇到了现实问题而非认识到人格问题 前来就诊前来就诊 在一个疗程中需要更多的工作在一个疗程中需要更多的工作 需要更长久的疗程需要更长久的疗程 对治疗师的技能和耐心要求更高的承受力对治疗师的技能和耐心要求更高的承受力 治疗依从性差治疗依从性差 处理人格障碍的挑战处理人格障碍的挑战处理人格障碍的挑战处理人格障碍的挑战 患者或家属的表达：患者或家属的表达：“经常这么做经常这么做”、“经常是经常是 这样这样” 患者不愿依从治疗约定患者不愿依从治疗约定 没有明显的原因治疗进程就被完全停止没有明显的原因治疗进程就被完全停止 患者往往没有意识到自己的言行对他人的影响患者往往没有意识到自己的言行对他人的影响 患者认为自己的问题是很自然和可接受的患者认为自己的问题是很自然和可接受的 人格障碍的人格障碍的人格障碍的人格障碍的“红色警报红色警报红色警报红色警报” 心理模式是一种相对稳定的信息处理结构，它通心理模式是一种相对稳定的信息处理结构，它通 过反馈系统指挥信息的加工处理过反馈系统指挥信息的加工处理 模式能被识别、评估，但不能自我意识到模式能被识别、评估，但不能自我意识到 心理模式的定义心理模式的定义心理模式的定义心理模式的定义 心理模式赋予生活事件意义心理模式赋予生活事件意义 心理模式可以对心理动力作出评估心理模式可以对心理动力作出评估 心理模式是高度个人化特异化的的内容心理模式是高度个人化特异化的的内容 心理模式根据自身功能状态而改变心理模式根据自身功能状态而改变 特定的心理模式越被高估，激活心理模式的阈值特定的心理模式越被高估，激活心理模式的阈值 就越低就越低 心理模式的特点心理模式的特点心理模式的特点心理模式的特点 某一行为模式或策略在进化上是能够适应的，但某一行为模式或策略在进化上是能够适应的，但 当这一策略放大到整个社会之后，就会变得不再当这一策略放大到整个社会之后，就会变得不再 适应适应 认知和情绪行为之间有着密切的联系认知和情绪行为之间有着密切的联系 每种人格障碍都有其特性每种人格障碍都有其特性 包括对自己和他人的核心观念包括对自己和他人的核心观念 以及与核心观念相关的补偿策略以及与核心观念相关的补偿策略 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 回避型人格障碍回避型人格障碍 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 自我形象：易被拒绝的、无能的、笨拙的自我形象：易被拒绝的、无能的、笨拙的 他人形象：挑剔的、优越的、看不起人的他人形象：挑剔的、优越的、看不起人的 主要信念：被拒绝很恐怖；人们了解真实的你之主要信念：被拒绝很恐怖；人们了解真实的你之 后就会拒绝你后就会拒绝你 主要策略：避免评估性的场景主要策略：避免评估性的场景 偏执型人格障碍偏执型人格障碍 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 自我形象：受攻击的、正义的、高尚的、无辜的自我形象：受攻击的、正义的、高尚的、无辜的 他人形象：干涉的、恶毒的、欺人太甚的他人形象：干涉的、恶毒的、欺人太甚的 主要信念：警惕；不信任；怀疑一切主要信念：警惕；不信任；怀疑一切 主要策略：谴责或反向攻击主要策略：谴责或反向攻击 依赖型人格障碍依赖型人格障碍 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 自我形象：贫困的、虚弱的、无助的、无能的自我形象：贫困的、虚弱的、无助的、无能的 他人形象：抚育的、支持的、能干的他人形象：抚育的、支持的、能干的 主要信念：需要依赖人生存；需要稳定的支持和主要信念：需要依赖人生存；需要稳定的支持和 鼓励鼓励 主要策略：培养依赖的关系主要策略：培养依赖的关系 强迫型人格障碍强迫型人格障碍 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 自我形象：可靠的、负责的、胜任的、挑剔的自我形象：可靠的、负责的、胜任的、挑剔的 他人形象：不负责的、随便的、任性的、无能的他人形象：不负责的、随便的、任性的、无能的 主要信念：我知道什么是最好；人们应当做得更主要信念：我知道什么是最好；人们应当做得更 好更努力；细节决定成败好更努力；细节决定成败 主要策略：运用规则；追求完美；评价的、控制主要策略：运用规则；追求完美；评价的、控制 的、挑剔的的、挑剔的 自恋型人格障碍自恋型人格障碍 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 自我形象：特别的、优越的、独一无二的、需要自我形象：特别的、优越的、独一无二的、需要 特殊对待的特殊对待的 他人形象：低级的、仰慕者、崇拜者他人形象：低级的、仰慕者、崇拜者 主要信念：我很特别，所以需要特殊对待；我比主要信念：我很特别，所以需要特殊对待；我比 别人都好别人都好 主要策略：利用的、操纵的；超越规定主要策略：利用的、操纵的；超越规定 分裂型人格障碍分裂型人格障碍 贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论贝克的人格障碍理论 自我形象：自我满足的、孤独者自我形象：自我满足的、孤独者 他人形象：入侵的、打扰的他人形象：入侵的、打扰的 主要信念：我不需要关系，别人的事也和我无关主要信念：我不需要关系，别人的事也和我无关 主要策略主要策略：离群索居：离群索居 认知疗法认知疗法认知疗法认知疗法 患者需要改变他们的为人，这一点往往引起焦虑患者需要改变他们的为人，这一点往往引起焦虑 人格障碍患者往往因为现实问题而非人格本身的人格障碍患者往往因为现实问题而非人格本身的 问题而求助于治疗问题而求助于治疗 人格障碍的患者更难以治疗人格障碍的患者更难以治疗 治疗须以三分法进行治疗须以三分法进行( (事件事件- -认知认知- -行为行为) ) 对心理模式的工作在认知治疗中扮演核心角色对心理模式的工作在认知治疗中扮演核心角色 更强调咨客与治疗师之间的关系更强调咨客与治疗师之间的关系 治疗的设想治疗的设想治疗的设想治疗的设想 治疗师或患者缺乏协作的技能治疗师或患者缺乏协作的技能 患者的信念有令治疗失败的潜在风险患者的信念有令治疗失败的潜在风险 患者的信念与恐惧也有促使自身和生活中重要人患者的信念与恐惧也有促使自身和生活中重要人 物改变的作用物改变的作用 社交能力缺乏是治疗普遍需要关注的社交能力缺乏是治疗普遍需要关注的 挫折会导致治疗缺乏进展挫折会导致治疗缺乏进展 治疗联盟的阻碍治疗联盟的阻碍治疗联盟的阻碍治疗联盟的阻碍 引导其发现引导其发现 贴标签，错误推断贴标签，错误推断 协作经验主义协作经验主义 验证其他行为得出的解释验证其他行为得出的解释 再归因训练再归因训练 故意夸大故意夸大 去灾难化去灾难化 认知治疗技术认知治疗技术认知治疗技术认知治疗技术 行为疗法行为疗法行为疗法行为疗法 改变对自我不利的补偿行为改变对自我不利的补偿行为 构建能力：例如自信构建能力：例如自信 可以设计行为实验来削弱适应不良的信念可以设计行为实验来削弱适应不良的信念 行为治疗的目标行为治疗的目标行为治疗的目标行为治疗的目标 角色扮演角色扮演 应用形象化比喻应用形象化比喻 重新经历童年经验重新经历童年经验 协助制定决策协助制定决策 特殊的行为治疗技术特殊的行为治疗技术特殊的行为治疗技术特殊的行为治疗技术 边缘性人格障碍边缘性人格障碍边缘性人格障碍边缘性人格障碍 （BPDBPDBPDBPD） 有有2%2%的人群曾有边缘型人格障碍的人群曾有边缘型人格障碍 11%11%的门诊病人和的门诊病人和19%19%的住院病人符合的住院病人符合BPDBPD的诊的诊 断标准断标准 在这些患者中筛出伴有人格障碍的患者，在这些患者中筛出伴有人格障碍的患者，33%33%的的 门诊病人和门诊病人和63%63%的住院病人符合的住院病人符合BPDBPD的诊断标准的诊断标准 70-75%70-75%的患者有自我伤害的病史的患者有自我伤害的病史 经估算，经估算，BPDBPD患者自杀率约在患者自杀率约在10%10%左右左右 74%74%的的BPDBPD相关患者是女性相关患者是女性 边缘型人格障碍的特点边缘型人格障碍的特点边缘型人格障碍的特点边缘型人格障碍的特点 对被抛弃过于敏感对被抛弃过于敏感 强烈的、不稳定的人际关系模式强烈的、不稳定的人际关系模式 不稳定的自我形象和自我感受不稳定的自我形象和自我感受 显著的冲动显著的冲动 反复自杀行为反复自杀行为 边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍的诊断标准 情绪不稳定情绪不稳定 长期的空虚寂寞感长期的空虚寂寞感 不恰当的或强烈的愤怒，或者控制愤怒困难不恰当的或强烈的愤怒，或者控制愤怒困难 短暂的、应激相关的妄想症状或分离症状短暂的、应激相关的妄想症状或分离症状 边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍的诊断标准边缘型人格障碍的诊断标准 症状学：典型症状学：典型的躁狂症状的躁狂症状 遗传因素：遗传因素：40% vs. 80%40% vs. 80% 性虐待史：性虐待史：50-76% vs. 30%50-76% vs. 30%以下以下 神经生物学：双相障碍有海马萎缩与杏仁核扩大神经生物学：双相障碍有海马萎缩与杏仁核扩大 治疗应答没有明显差异治疗应答没有明显差异 边缘型人格障碍与双相障碍的鉴别边缘型人格障碍与双相障碍的鉴别边缘型人格障碍与双相障碍的鉴别边缘型人格障碍与双相障碍的鉴别 边缘型人格障碍的边缘型人格障碍的边缘型人格障碍的边缘型人格障碍的 认知行为疗法认知行为疗法认知行为疗法认知行为疗法 莱恩汉（莱恩汉（莱恩汉（莱恩汉（LinehanLinehanLinehanLinehan）模式模式模式模式 莱恩汉（莱恩汉（莱恩汉（莱恩汉（LinehanLinehanLinehanLinehan）模式模式模式模式 情情绪调节绪调节绪调节绪调节 障碍障碍 无效的无效的环环环环境境 情情绪绪绪绪易破坏易破坏 （情感不（情感不稳稳稳稳定）定） 行行为为为为不不稳稳稳稳定定社交不社交不稳稳稳稳定定自我不自我不稳稳稳稳定定认认认认知不知不稳稳稳稳定定 情绪弱点情绪弱点 对情绪刺激高度敏感对情绪刺激高度敏感 对情绪刺激反应强烈对情绪刺激反应强烈 情绪唤起后平复较慢情绪唤起后平复较慢 情绪组成调节异常情绪组成调节异常情绪组成调节异常情绪组成调节异常 情绪调整策略失败情绪调整策略失败 抑制会导致强烈的正性或负性情感的不适当行抑制会导致强烈的正性或负性情感的不适当行 为的能力为的能力 不再依赖于情绪的能力不再依赖于情绪的能力 自我平复那些导致强烈情绪的病理性唤起的能自我平复那些导致强烈情绪的病理性唤起的能 力力 重新关注强烈情绪出现的能力重新关注强烈情绪出现的能力 情绪组成的调节异常情绪组成的调节异常情绪组成的调节异常情绪组成的调节异常 在发育过程中，人们对于孩子选择、想法和情感在发育过程中，人们对于孩子选择、想法和情感 的交流或是没有反应，或是过于负面的反应的交流或是没有反应，或是过于负面的反应 无效的环境会引起情感表达的抑制无效的环境会引起情感表达的抑制 无效环境的特点无效环境的特点无效环境的特点无效环境的特点 孩子的个人经验与环境中他人的反应给孩子带来孩子的个人经验与环境中他人的反应给孩子带来 的经验，如果这两者存在着持久的差异，当这些的经验，如果这两者存在着持久的差异，当这些 经验作为基本学习环境时，就会造成边缘型人格经验作为基本学习环境时，就会造成边缘型人格 障碍相关的许多行为问题障碍相关的许多行为问题 无效环境所扮演的角色无效环境所扮演的角色无效环境所扮演的角色无效环境所扮演的角色 孩子没有学会如何表达情绪或调节情绪唤起孩子没有学会如何表达情绪或调节情绪唤起 孩子没有学会承受压力或建立现实目标和预期孩子没有学会承受压力或建立现实目标和预期 孩子会学到有时过度的情绪反应会得到一个有利孩子会学到有时过度的情绪反应会得到一个有利 的环境应答的环境应答 孩子没有学会信任自己的内在经验，因而只能从孩子没有学会信任自己的内在经验，因而只能从 表面的外在线索来寻求如何思考、行动和感受表面的外在线索来寻求如何思考、行动和感受 无效环境的影响无效环境的影响无效环境的影响无效环境的影响 边缘人格个体的行为特点边缘人格个体的行为特点( (例如自残、自杀企图例如自残、自杀企图) )可可 以看做情绪调节异常和适应不良的情绪调节策略以看做情绪调节异常和适应不良的情绪调节策略 的结果的结果 情绪调节异常导致不可预知的行为和认知不一致情绪调节异常导致不可预知的行为和认知不一致 ，因而干扰了自我同一性的进展，因而干扰了自我同一性的进展 显而易见，边缘型人格呈现的混乱人际关系令人显而易见，边缘型人格呈现的混乱人际关系令人 难以控制冲动行为和负性情绪难以控制冲动行为和负性情绪 情绪调节异常与边缘型人格情绪调节异常与边缘型人格情绪调节异常与边缘型人格情绪调节异常与边缘型人格 行为特点之间的联系行为特点之间的联系行为特点之间的联系行为特点之间的联系 强调对当时当下行为的确认与接受强调对当时当下行为的确认与接受 辩证行为疗法重视在改变技术和接受技术两者之辩证行为疗法重视在改变技术和接受技术两者之 间的平衡间的平衡 强调患者和治疗师都要积极处理破坏治疗的行为强调患者和治疗师都要积极处理破坏治疗的行为 强调治疗关系在治疗中必不可少强调治疗关系在治疗中必不可少 强调辩驳过程强调辩驳过程 标准认知行为疗法存在的分歧标准认知行为疗法存在的分歧标准认知行为疗法存在的分歧标准认知行为疗法存在的分歧 应用了许多认知行为疗法的理论与技术应用了许多认知行为疗法的理论与技术 试图重新建构自杀及其他阻碍社会功能的行为试图重新建构自杀及其他阻碍社会功能的行为 较关注认知改变技术较关注认知改变技术 强调对思想、感受、行为的有效监测策略强调对思想、感受、行为的有效监测策略 强调在改善长期人际冲突或早期虐待创伤的影响强调在改善长期人际冲突或早期虐待创伤的影响 之前调整现有的适应不良的行为之前调整现有的适应不良的行为 两种概念的联合治疗：社会心理技能训练和和动两种概念的联合治疗：社会心理技能训练和和动 机议题机议题 辩证行为疗法的特点辩证行为疗法的特点辩证行为疗法的特点辩证行为疗法的特点 个别心理疗法个别心理疗法 团体技能训练团体技能训练 电话咨询电话咨询 治疗师案例讨论治疗师案例讨论 辩证行为疗法的主要治疗模式辩证行为疗法的主要治疗模式辩证行为疗法的主要治疗模式辩证行为疗法的主要治疗模式 情绪调节技能情绪调节技能 理解情绪和情绪反应理解情绪和情绪反应 发现情绪发现情绪 体验情绪体验情绪 通过锻炼和减少酒精、药物摄入来降低情绪的通过锻炼和减少酒精、药物摄入来降低情绪的 脆弱度脆弱度 人际效应训练人际效应训练 辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式 危机承受技能危机承受技能 注意力分散技术注意力分散技术 自我安抚程序自我安抚程序 对承受事件的正反两方理由进行现实性评估对承受事件的正反两方理由进行现实性评估 接纳策略接纳策略 辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式 警觉技能警觉技能 关注情绪体验的起伏关注情绪体验的起伏 关注此时此刻的想法关注此时此刻的想法 关注行为冲动关注行为冲动 练习正确的表述练习正确的表述 感受、想法和情绪感受、想法和情绪 不管有没有试着抑制它们，先练习接受它们不管有没有试着抑制它们，先练习接受它们 辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式辩证行为疗法的特殊技能训练模式 回避型人格障碍回避型人格障碍回避型人格障碍回避型人格障碍 的认知行为治疗的认知行为治疗的认知行为治疗的认知行为治疗 Renneberg Renneberg et al (1990)et al (1990) 1717名名患者执行了一项为期四天的强化团体治疗计患者执行了一项为期四天的强化团体治疗计 划，包括：划，包括： 团体系统脱敏疗法团体系统脱敏疗法 行为预演疗法行为预演疗法 自我印象增强自我印象增强 研究概况研究概况研究概况研究概况 主要结论主要结论主要结论主要结论 回避型人格障碍回避型人格障碍回避型人格障碍回避型人格障碍 的认知行为治疗的认知行为治疗的认知行为治疗的认知行为治疗 Alden (1989)Alden (1989) 4 4组临床对照实验组临床对照实验( (结构性策略设计结构性策略设计) )： 逐步暴露逐步暴露 逐步暴露逐步暴露+ +社交技能训练社交技能训练 逐步暴露逐步暴露+ +社交技能训练社交技能训练+ +亲密关系焦点训练亲密关系焦点训练 候选控制组候选控制组 实验设计实验设计实验设计实验设计 7676名被试名被试(42(42名男性，名男性，3434名女性名女性) )均为未婚均为未婚 临床访谈符合临床访谈符合DSM-3DSM-3诊断标准诊断标准 MillonMillon回避型人格障碍量表得分须在回避型人格障碍量表得分须在75%75%以上以上 近来没有物质滥用和服用精神类药物近来没有物质滥用和服用精神类药物 实验对象实验对象实验对象实验对象 1010次每周一次的团体会见，每次次每周一次的团体会见，每次2-2.52-2.5小时小时 每组有每组有6-76-7名成员名成员 6 6名硕士学位的治疗师，每组名硕士学位的治疗师，每组2