病史采集和体格检查精要课件

病史和神经系统检查 诊断的步骤 搜集病例资料 分析病例资料 诊断步骤 一、搜集资料 1、临床病史 2、体格检查 3、辅助检查 4、病程观察 诊断步骤 二、分析资料 1、判断价值 2、排序选择 3、疾病列举 4、全面复查 临床资料采集三步骤 感性认识 客观描述 确定名称 诊断失误 病史资料不完全 缺乏详细系统分析 坚持偏见,主观臆断 知识不全面,认识不充分 病史和神经系统检查 l NS疾病的病史采集和NS检查是诊断NS疾病 的首要步骤和基本方法 l 病史完整可靠定性 检查细致正确定位 正确诊断 病史的采集 目的： l 获得患病部位、性质和可能致病因素的初步信息 l 指导体格检查、实验或仪器检查 一般要求： l 要耐心细致，不要仓促疏漏； l 要准确真实，不要主观臆断； l 要重点突出，不要主次不分； l 要正负兼顾，不要只顾一面。 注意事项： l 态度和蔼，耐心倾听病人陈述 l 注重启发，避免套问和暗示 l 正确理解患者所述 l 注意询问其他系统症状，不要遗漏重要 的阴性症状 l 向间接供史者采集资料(昏迷、精神症 状、年幼者) 现病史 起病时间和情况： l发病的缓急与病因相关(急：血管、炎症、中 毒、外伤；缓：肿瘤、变性、代谢)。 l发病的诱发因素有助鉴别(器质与功能性、缺 血与出血)。 主要症状的特点： l症状部位和范围where l性质和严重程度what l持续的时间when l影响的因素why 病情发展和演变： l稳定？缓解？复发？恶化？ 伴随的其他症状： l注意症状发生的先后次序； l注意有重要鉴别意义的阴性症状 。 诊治经过和效果： l客观分析，为我所用。 头 痛 头痛部位：全部或局限，固定或变动。 头痛性质：胀痛、跳痛、刺痛、割痛、爆裂痛、 紧箍痛、隐痛。 头痛规律：持续性？波动性？周期性？ 头痛的程度：可忽略能忍受难耐受。 头痛的伴发症状：眩晕、呕吐、视矇、耳鸣、失 语、瘫痪、昏迷。 疼 痛 部位：哪里痛？多大范围？游走？放射？ 性质：胀痛、刀割痛、烧灼痛、电击痛。 规律：气候变化、体位变化、压力变化、治疗 变化的影响， 伴发：肌肉痉挛、感觉障碍、冷热感。 感觉异常 性质：冷热感、麻木感、针刺感、烧灼感， 程度：减退？消失？过敏？ 影响因素：怎样减轻？如何加重？ 相应区域的观察：皮肤颜色、皮疹、外伤。 抽 搐 初发年龄：第一次发作是什么时候？ 发作时间与频率：每次发作多久？多久发作一次？ 发作情况：全面还是部分？意识？呼吸？尿失禁？ 碰伤？ 诱因或先兆：在什么情况下发作？ 诊治经过：具体用药情况和效果。 瘫 痪 l起病缓急 急性起病：有无损伤、发热、抽搐或疼痛，既往有无类似发作 。 缓慢起病：进展的速度和过程如何，有无缓解复发 l分布范围 四肢偏瘫？截瘫？单肢瘫？肢体近端或远端？ l障碍程度 是否影响坐起、站立、行走、进食、呼吸、构音等 l伴随症状 麻木、疼痛、抽搐、失语、不自主运动、肌肉萎缩、昏迷 视力障碍 l视力：看东西清楚吗？ l视野：看东西有没有被挡住感觉？ l复视：看东西有无重影？重影位置怎样？ 过 去 史 l注意与现病史有密切关系的疾病 l中风患者有无高血压、糖尿病等基础病变 ，有无TIA l小儿有无先天性疾病可能 l有无中毒、外伤、冶游史 家 族 史 l 遗传性共济失调，肌营养不良症 往往有明显家族史 l 癫痫、偏头痛等注意家族易感性 神经系统检查 注意事项 l检查前工作准备 l检查要严肃认真、动作轻柔、既全面又有重点 l检查依序而行 l急症者需边查边抢救 l问诊时即应注意高级神经活动情况 检查内容 一、高级神经活动 l意识状态：清醒、嗜唾、昏睡、昏迷、查体 能否合作 l言语功能：运动性、感觉性、混合性失语 l精神状态：有无智能障碍(记忆、理解、定向 、计算)、有无妄想或幻觉 Mental status 二、颅神经(12对) l嗅神经：自诉或味气测试 l视神经：视力视野的粗测与精测 注意眼底有无视乳头水肿，有无动脉硬化 、出血。 l动眼、滑车、外展神经：眼裂大小与眼位异常、眼 球运动有无受限、有无眼震、瞳孔大小及光反射 l三叉神经：面部感觉有无异常、咀嚼是否对称、角 膜反射 l面神经：额纹及鼻唇沟是否对称(区分周围性与中 枢性损伤)。 l位听神经：耳鸣、听力、音叉试验。 l舌咽、迷走神经：发音有无嘶哑、饮水有无呛咳 ，软腭提升是否对称，悬雍垂是否居中，咽反射 。 l副神经：受损时对侧转颈及病侧耸肩无力。 l舌下神经：伸舌有无偏歪、有无舌肌萎缩或肌束 颤动。 Cranial nerves 三、运动系统 l肌肉形态 萎缩或肥大，需两侧对称比较 l肌张力 降低：下运动N元病变，小脑病变 增高：锥体系损害痉挛性(折刀样) 锥体外系损害强直性(铅管样)或 齿轮样 l肌力(六级分级法)：轻瘫试验 l共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验，快复 轮替试验、反跳试验、闭目难立征 l不自主运动：舞蹈动作、手足徐动、震颤 、肌阵挛 l姿势和步态 轻瘫试验 手旋前试验 Barre分指试验 轻偏瘫侧小指征 数指试验 手指肌力试验 Jackson征 Barre下肢试验 特殊步态 脑性偏瘫步态（老年脑性截瘫步态） 痉挛性截瘫步态 慌张（前冲）步态 醉酒步态 鸡步（马步） 鸭步 Motor exam Coordination and gait 四、感觉系统检查 浅感觉、深感觉、复合感觉 要求：病人合作、耐心细致、注意对比 、忌用暗示、多次复查 Sensory exam 五、反射检查 l 深反射 上肢：肱二头肌、肱三头肌、桡反射 下肢：膝反射、踝反射、 Hoff mann征、Rossolimo征、阵挛 l 浅反射 腹壁反射、提睾反射、肛门反射 l 病理反射 Babinski征及其等位征 Reflexes 自主神经检查 l一般观察：皮肤及毛发营养、出汗 l括约肌功能 l自主神经反射：划痕试验 七、脑膜刺激征 屈颈 Kernig征Brudzinski征 眼睑下垂： 颈交感神经麻痹、IIIN损害、MG、MD 瞳孔改变： 缩小(5mm) 单侧：IIIN刺激、颈交感N破坏、眼内异物 双侧：婴儿或老年、DM、吗啡中毒、梅毒 、桥脑病变 单侧：天幕裂孔疝、III N损伤、颈交感N刺 激、视力 双侧：中脑病变、疼痛、恐惧、甲亢、阿 托品中毒 感觉障碍类型： l 周围神经型：该N支配区域(单发)，手套袜套(多发) l 神经根型：按节段分布，伴有放射痛、可诱发 l 脊髓型：分离性感觉障碍(前连合)、对侧丧失(半切) 、全部丧失(横贯) l 脑干型：交叉性麻木 l 丘脑型：偏身麻木、中枢性痛、感觉过度 l 内囊型：完全性对侧偏身麻木 l 皮质型：部分性对侧偏身麻木、浅感觉障碍较轻， 可有感觉性痫性发作。 基底节各区病变的CM 壳核：手足徐动、运动增多 尾状核：舞蹈动作、手足徐动 苍白球：肌张力增高、运动减少 黑质：静止性震颤、肌张力增高、运动减少 红核：舞蹈动作、手足徐动、意向性震颤 丘脑底核：投掷运动 杏仁核：咀嚼动作、攻击行为、贪食 意识障碍及检查 一、意识障碍的程度(按醒觉水平) l 嗜睡：早期表现，能唤醒，醒后可正常对答，刺 激停止后入睡 l 昏睡：强刺激能唤醒，答话模糊不完全，刺激停 止后立即熟睡 l 浅昏迷：呼之不应，对强刺激有躲避反应，生理 反射存在 l 深昏迷：刺激无反应，所有反射消失 l 合并精神异常：意识模糊，谵妄 二、特殊类型的意识障碍 l去皮质综合征：广泛皮质损害，见于缺氧 性脑病，脑炎，脑外伤 l无动性缄默症：网状激活系统受损，见于 脑干病变 l闭锁综合征：脑桥基底部病变，见于脑血 管病、肿瘤 三、昏迷患者的检查 l病史采集 2 如何发病？ 2 首发或继发？ 2 外伤或中毒？ 2 非颅内病变？ 2 Ep或晕厥？ l检查内容 2 一般检查：生命体征、呼吸类型、皮肤改 变、头颅外伤 2 NS检查：意识状态、瞳孔、眼底、运动和 反射、脑膜刺激征、脑干功能(头眼反射) 2 实验室检查：血常规、血生化、EKG 四、昏迷常见原因及鉴别 脑膜刺激征局灶脑症状 SAH(+)() 脑炎()(+) 脑膜炎(+)() 硬膜下(外)血肿()(+) 脑出血()(+) 脑梗塞()(+) 脑肿瘤()(+) Ep、脑震荡()() 中毒、系统疾病()() 言语障碍及检查 失语：大脑皮质言语功能区受损，听 、说、读、写能力障碍 言语障碍 发音困难：发音肌肉的功能障碍 一、失语的解剖 l言语运动中枢额下回后部，近运动中枢(面 、舌、喉) l言语感觉中枢颞上回后部，近听觉中枢 l书写中枢额中回后部，近运动中枢(手肌) l阅读中枢顶叶角回，近视觉中枢 二、失语的分类 l 运动性失语：能理解、不能说 l 感觉性失语：不能理解、不知所云 l 书写不能：无瘫不能写、但可抄写 l 失 读：无盲不能读、不能抄写 l 命名性失语：不能称呼、但可辨别 三、失语的检查 l言语表达能力：自发言语，回答问题 l言语理解能力：自发言语，回答问题，摹 仿语言 l书面文字理解能力：读报、执行手写命令 l书写能力：自发书写，听写，抄写 l命名能力：主动与被动称呼 四、发音困难：发音不清，用词正确 l 肌肉病变：MD、MG l 下运动N元病变：运动N元病，格林一巴利 综合征、后颅窝肿瘤 l 上运动N元病变：假性球麻痹，多发性硬化 l 锥体外系病变：PD、WD l 小脑病变：小脑梗塞、出血、炎症、肿瘤 辅助检查 一、影像学 CT(密度)、MRI(信号)：颅内病变、脊髓病变 二、血管显像 DSA(有创)、CTA(无创)、MRA(无创) 三、经颅多普勒(TCD) 四、电生理 EEG(Ep)、EMG(N源性，肌源性)、诱发电位 (VEP、SEP、BAEP) 五、脑脊液检查 腰穿适应症 l CNS感染 l CVD与脑肿瘤 l 脊髓病变与格林-巴利Sy