肠疾病课件_1

肠疾病 本章所需掌握内容本章所需掌握内容 肠梗阻病因和分类* 肠梗阻病理* 肠梗阻病理生理* 肠梗阻临床表现* 各类肠梗阻的诊断* 各类肠梗阻的手术适应症和处理原则* 短肠综合征的病理生理和临床表现* 肠息肉.息肉病和结肠癌的临床表现* 肠息肉.息肉病和结肠癌的诊断* 肠息肉.息肉病和结肠癌的处理原则* 解剖和生理概要解剖和生理概要：小肠：小肠 小肠的解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常人体内成人全 长约3-5m; 血供： 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小肠的静脉分布与 动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为 门静脉于。 小肠肠的生理：小肠肠是食物消化和吸收的主要部位 小肠肠粘膜分泌：含有多种酶的碱性肠肠液；多种胃肠激素如肠 促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肤、胃动素、胆囊 收缩素、血管活性肠多肤、胃泌素、脑啡肤、神经降压素等 。 免疫功能： 肠肠固有层层的浆细浆细 胞分泌IgA、IgM、IgE和IgG等多种免疫球 蛋白，主要是IgA，以分泌性IgA(sIgA)出现现 解剖和生理概要解剖和生理概要：结肠：结肠 结肠：分盲肠、升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠， 接直肠。成人结 肠总长约1.5m 回盲瓣：能防止大肠内容物反流回小肠；使梗阻的结肠 段呈两端闭合状态 血供：右半结肠结肠 由肠肠系膜上动动脉所供应应，分出回结肠结肠 动动脉、右结肠动结肠动 脉和中结肠动结肠动 脉；左半结肠结肠 是由肠肠系膜 下动动脉所供应应，分出左结肠动结肠动 脉和数支乙状结肠动结肠动 脉。 静脉与动动脉相似，分别经肠别经肠 系膜上静脉和肠肠系膜下静脉而 汇汇入门门静脉。 结肠结肠 的淋巴结结：分为结肠为结肠 上淋巴结结、结肠结肠 旁淋巴结结、 中间间淋巴结结和中央淋巴结结四组组，中央淋巴结结位于结肠动结肠动 脉根部及肠肠系膜上、下动动脉的周围围，再引至腹主动动脉周围围 腹腔淋巴结结 结肠结肠 的生理 主要功能是吸收水分，储储存和转转运粪粪便 。 肠 梗 阻肠 梗 阻 intestinal obstruction 肠梗阻的病因和分 类 一按病因学分类一按病因学分类 1机械性肠梗阻：系由器质性病变导致肠腔的变小 ， 因 而结肠内容物通过障碍， 分成三种情况： 肠管腔堵塞：虫团、食积、 结石。 肠管受压：粘连带压迫、肠管嵌 顿于疝囊颈。 肠管壁病变；肿瘤、套迭、 炎症。 2动力性肠梗阻：由神经抑制或毒素作用所致，分 成 麻痹性和痉挛性肠梗阻二类。 3血运性肠梗阻；有肠系膜血管栓塞或血栓形成所 致。 二按肠壁有无血运障碍分二按肠壁有无血运障碍分 成成 1.单纯性肠梗阻：肠内容通过受阻，肠管 无血运障碍。 2.绞窄性肠梗阻：指梗阻又伴有肠系膜血 供障碍。 三按部位分三按部位分 1高位梗阻（空肠上段） 2低位梗阻梗阻：指回肠下段和结肠的梗 阻。 四：根据梗阻的程度： 1.完全性肠梗阻 2.不完全性肠梗阻； 五.按发展过程的快慢: 1.急性肠梗阻 2.慢性肠梗阻 六.肠管两端： 一段肠拌两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿 瘤等，则称闭拌性肠梗阻。结肠肿瘤引起肠梗 阻，由于其近端存在回盲瓣，也易致闭拌性肠 梗阻。 肠梗阻的病理生理变 化 肠梗阻时全身性病理肠梗阻时全身性病理 生理改变，主要由于肠膨生理改变，主要由于肠膨 胀、液体的丧失、毒素吸胀、液体的丧失、毒素吸 收、感染。收、感染。 一局部变化：一局部变化：( (肠管方面肠管方面 ) ) 1梗阻以上肠蠕动增强，停止进食而失水， 大量呕吐丢失消化液。克服梗阻： 2梗阻以上部位积气、积液肠管扩张，梗 阻以下塌陷或积存少量粪便肠壁膨胀，肠壁 变薄、血运受阻血浆渗出。（慢性者肠壁代 偿性肥厚） 3绞窄性肠梗阻则血浆和全血丢失。 4肠壁通透性增加，肠内容及细菌外渗腹 膜炎。 5肠坏死、肠穿孔、腹膜炎。 肠膨胀： （1）原因：肠腔内液体和气体的郁积所 致。 积液主要胃肠道分泌液； 气体：70咽下空气，30由血液 弥散至肠腔碳水化合物经 细菌分解。 （2）肠膨胀: 肠壁血运、动力变化 腹压膈肌腹式呼 吸减弱 下腔V回流障碍 呼吸、循环 二二全身的变化：全身的变化： 1. 1. 体液丧失：体液丧失： 呕吐丢失胃肠液 低位时潴留肠腔 缺水血液浓缩、 肠壁水肿、血浆渗出 酸减失 衡 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 碱性消化液丢失、Na K丢失 低容量和 缺O2 时酸性代谢产物 失水、少尿肾排H、回吸收 NaHco3 水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少水、电解质紊乱与酸碱失衡血容量减少 和血液浓缩和血液浓缩: : 不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液不能进食及频繁呕吐，大量丢失胃肠道液 ，使，使 水分及电解质大量丢失 水分及电解质大量丢失 肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠肠管过度膨胀，影响肠壁静脉回流，使肠 壁水壁水 肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出 肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出 有肠绞窄存在，更丢失大量血液有肠绞窄存在，更丢失大量血液 缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒缺水、少尿可引起严重的代谢性酸中毒 严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌严重的缺钾可加重肠膨胀，并可引起肌 无力和心律失常。无力和心律失常。 感染和毒血症： 梗阻以上肠腔细菌数增加 肠壁血运障碍、细菌繁殖毒素 腹膜炎和毒血症腹膜炎和毒血症渗入腹腔 肠梗阻时四大症状的肠梗阻时四大症状的 临床意义临床意义 肠梗阻的共同表现为：腹痛，腹胀 ，呕吐，停止排便、排气。 一腹痛一腹痛 1阵发性绞痛伴肠鸣，蠕动波见于机械性 肠梗阻。 2持续性疼痛伴阵发性加剧：由于肠系膜 的牵拉或肠管高度痉挛所致，见于绞窄 性肠 梗阻的早期，一旦解除梗阻，肠壁的血流可 迅速的恢复。 3持续性剧烈绞痛见于绞窄性肠梗阻。 4腹痛不明显，以腹胀为主多为麻痹性肠 梗阻，肠鸣消失。 二呕吐二呕吐 1早期为发射性呕吐。晚期为返流 性呕吐；高位梗阻呕吐早而频，为胃 内容及十二指肠物；低位则为肠内容 。 2若有血性呕吐则为绞窄性。 3结肠梗阻仅晚期出现。 三腹胀三腹胀 1出现迟，和梗阻部位有关，高 位梗阻不明显；低位梗阻明显；结 肠梗阻腹周膨胀为主。 2不均匀的腹胀是闭襻性肠梗阻 、麻痹性肠梗阻。 四停止排便、排气：四停止排便、排气： 因排气而梗阻缓解为不全性 梗阻；早期残气仍可排出；绞窄 性肠梗阻可排出血性粘液。 肠梗阻的检查 单纯性肠梗阻早期，病人多无明显 改变。 严重缺水或绞窄性肠梗阻脉搏 细速、血压下降、面色苍白、四肢发 凉等中毒与休克征象。 梗阻晚期唇干、眼窝内陷、皮 肤弹性消失、尿少或无尿等明显缺水 征。 一一腹部视诊腹部视诊 1机械性肠梗阻见肠型和蠕 动波； 2肠扭转：腹胀不对称； 3麻痹性肠梗阻：腹胀均匀 。 二腹部触诊二腹部触诊 1单纯性肠梗阻：肠管膨胀 ，可有轻 度压痛。 2绞窄性肠梗阻：固定的压 痛和腹膜刺激征，或压痛的包 块。 3蛔虫性肠梗阻：触及条索 状团块。 三三叩诊叩诊 绞窄性肠梗阻、腹腔有渗液，移动性浊 音。 四四听诊听诊 1机械性肠梗阻；气过水声或金属 音。 2麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消 失。 五直肠指检五直肠指检 触及肿块：可能为直肠肿瘤；极度发展的肠套 迭的套头或低位肠腔外肿瘤。 六六实验室检查实验室检查 Hb、Ht、浓缩而增高，WBC为绞窄性 梗阻，Co2-CP、K、Na、Cl。 七七X X线线 肠梗阻46小时，肠腔内气体、液平、 胀气肠襻。 肠梗阻的诊断原则肠梗阻的诊断原则 应有以下的内容： 1有无肠梗阻； 2性质为单纯性还是绞窄性； 3部位（大、小肠；高、低位） ； 4程度（不全性、完全性）； 5病因（粘连或其它）。 一确定肠梗阻是否存在一确定肠梗阻是否存在 腹痛、呕吐、腹胀、停止排便 排气肠鸣亢进腹部X线蠕动波 可以确定。 二确定机械性与动力性肠梗阻二确定机械性与动力性肠梗阻 1机械性肠梗阻有以上述表现； 2麻痹性肠梗阻：多为继发性，以腹 胀为主，没有肠蠕动亢进的病史和体征 ；X线示大小肠全部胀气。 3痉挛性肠梗阻：突然发作和突然消 失的间歇性剧烈腹痛，肠蠕动减弱但不 消失，用抗痉挛药物治疗止痛较好且持 续较长。 三判断有无绞窄三判断有无绞窄 肠梗阻有下列任何表现者应考虑绞窄可 能凡已有45条以上者，绝大部分已有绞窄： 1腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈 疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼 痛。肠鸣音可不亢进。有时出现腰背部痛 ，呕吐出现早、剧烈而频繁。 2病情发展迅速，早期出现休克，抗休 克治疗后改善不显著。 3有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率 增快、白细胞计数增高。 4腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有 压痛的肿块(胀大的肠拌)。 5呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物 为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。 6经积极非手术治疗而症状体征无明显改 善（经胃肠减压以后，腹胀减轻，但腹痛发 作无明显的减轻；经补液后，缺水、血液浓 缩现象改变不明显） 7. 腹部x线检查见孤立、突出胀大的肠拌 、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影 ；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。 四判断高位或低位梗阻四判断高位或低位梗阻 1高位梗阻：呕吐发生早而频，腹 胀不明显。 2低位梗阻：呕吐发生晚而次数少 ，粪性呕吐，腹胀明显。 五判断完全性或不完全性五判断完全性或不完全性 肠梗阻肠梗阻 1完全性：呕吐频繁，继而完全停 止排便排气。 2不全性：呕吐可有可无，有多次 、少量排便、排气。 六辨别肠梗阻的病因六辨别肠梗阻的病因 应循照年龄；病史；体检方面的规律； 1、年龄：（1）新生儿以先天性肠道畸形多 见。 （2）肠套以二岁以内小儿多见 ，嵌顿 亦有一定的发生率。 （3）三岁以上者以蛔虫性肠梗 阻多见。 （4）青壮年以肠粘连、绞窄性 腹外疝、 小肠扭转多见。 （5）年人以肿瘤；乙状结肠扭 转；粪 性肠梗阻多见。 2、病史： （1）既往有腹部手术史，创伤，感染多 见于粘连性肠梗阻。 （2）肺结核者以结核性腹膜炎或肠结核 多见。 （3）心血管疾病的老年人肠系膜血管病 变应考虑。 （4）多次排出蛔虫应以蛔虫性肠梗阻多 见。 （5）有疝病史应考虑有嵌顿的可能。 3、体检： 应注意有无疝气；腹部的情况。 肠梗阻的治疗肠梗阻的治疗 肠梗阻的治疗原则： 纠正全身生理紊乱； 解除梗阻。 一一基础治疗基础治疗 1纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。 2胃肠减压；禁食； 3防治感染和毒血症；应用抗生素。 二二解除梗阻解除梗阻 1 1、手术治疗：、手术治疗： (1) 手术治疗的适应症 绞窄性肠梗阻 肿瘤性肠梗阻 先天性肠道畸形肠梗阻 非手术肿瘤无效的肠梗阻（1224小时 ）。 (2) 手术的原则和目的 在最短的时间内，以最简单的方法解除 梗阻， 恢复肠腔的通畅。 （3 3）小肠梗阻）小肠梗阻 A .手术方法： 单纯小肠梗阻应直接解除梗阻的原因。 粘连松解术；肠套/扭转复位； 肠切开取除异物 方法有 肠切除术； 短路术； 肠造口术。 B. 正确判断肠管生机，如在解除梗阻 以后有以下表现者，说明肠管已失去生 机，应行肠切除 肠壁已呈黯黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻 痹、 扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 （4）结肠梗阻： A 结肠梗阻的特点： 由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻 时 多为闭襻性梗阻； 肠腔压力高，血运不丰富，易引起肠 壁 血运障碍； 结肠细菌多。 B 结肠梗阻收缩原则： 梗阻近侧造口； 肠坏死切除，双口造瘘。 2 2、非手术治疗：、非手术治疗： 适应征：（1）单纯性粘连性肠梗阻； （2）麻痹性、痉挛性肠梗阻； （3）蛔虫、粪块性肠梗阻； （4）结核等炎症引起的不全性肠梗 阻； （5）肠套的早期。 在治疗期间，应密切的观察，如症状、 体征不见好转或反有加重者，应即收缩治疗 。 肠梗阻非手术与手术肠梗阻非手术与手术 治疗的选择治疗的选择 肠梗阻的治疗分成二大类：一个以中药为主的肠梗阻的治疗分成二大类：一个以中药为主的 中西医结合的非手术；另一是手术治疗。分成中西医结合的非手术；另一是手术治疗。分成 三种情况三种情况： 1. 第一类适应于非手术治疗者：动力性肠 梗阻；蛔虫、异物、粪便引起的堵塞性肠 梗阻；结核性肠梗阻； 2. 可在严密观察下进行非手术治疗，必要 者行手术治疗者；粘连性肠梗阻；早期的 肠扭转；肠套； 3. 手术治疗的肠梗阻；疑绞窄性肠梗阻； 索带粘连压迫引起的肠梗阻；疝嵌顿；先 天性畸形和肿瘤所致的肠梗阻；以及病程 长，全身情况不良的单纯性肠梗阻。 非手术治疗非手术治疗: : 用胃肠减压解除近端的积气积液后： 中药：复方大承气汤；针刺；推拿按摩； 颠簸疗法。 石蜡油、生油等80ml从胃管注入；灌肠。 麻痹性肠梗阻可针刺；肾周脂肪囊封闭。 纠正水电酸硷平衡。 使用抗菌素。 梗阻解除的判断梗阻解除的判断 自觉腹痛减轻或基本消失； 排便排气、稀便，有多量的气体随便 排出； 排便排气后腹胀消失或减轻； 高调肠鸣音消失； 平片示液平消失，小肠内气体减少， 大量气体进入结肠。 非手术治疗无效转为手术治疗指征非手术治疗无效转为手术治疗指征 经过1224小时治疗，经三次以上中 药治疗症状不见缓解反而加重者； 腹痛由阵发性转为持续性、腹胀继续 加重，肠鸣音由多转为少； 平片较以前气液平无变化或加宽，或 出现假肿瘤阴影者； 出现任何绞窄性肠梗阻征象者。 手术治疗手术治疗 去除病因； 处理病变肠管； 肠通畅。 1小肠单纯性梗阻：解除梗阻的原因，松解 粘 连或嵌顿的疝；扭转复位；亦可行短路术必 要时肠切除吻合； 2绞窄性小肠梗阻：切除坏死肠段一期吻合 ； 3结肠单纯性梗阻：近端作结肠造瘘、解除 梗 阻后，二期手术解决肠病变行吻合术；对于 右侧结肠梗阻一般情况好者可一期切除吻 合； 左侧则不允许。 5粘连性小肠梗阻： 松解粘连后，将肠排列折叠，缝合固定，或 用内支架使形成有规律的粘连，防止发生再次 梗阻； 如果以上困难，分离易损伤肠壁，可行肠切 除吻合术； 粘连的肠襻既不能分离亦不能切除，唯有作 肠短路术。 4结肠绞窄性梗阻：切除坏死肠段切断外 置双 口造瘘，二期闭合造口. 粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻 是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠 梗阻，最为常见。 一病因及病理 （一）先天性：发育的异常和胎粪性腹 膜炎: （二）后天性：多见手术以后，常见的 类型： 1肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁 ； 2肠管粘连牵折成角； 3粘连带压迫； 4肠管套入粘连带构成的环； 5肠管以粘连处为支点发生扭转。 广泛粘连所引起的肠梗阻多为 单纯性和不全性，而局限性粘连带往往 引起肠扭转、内疝等闭襻性绞窄性肠梗 阻。 二诊断二诊断 1病史中有腹腔手术史、创伤或感染 史； 2有机械性肠梗阻四大表现：腹痛、 呕 吐、腹胀、肛门停止排便排气。 3. X线片：阶梯状液平等 三治疗三治疗 治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别 是单纯性还是续窄性，是完全性还是不 完全性 （一）非手术治疗： 适应于单纯性、不全性梗阻，特别是广泛性 粘连者 （二）手术治疗： 适应于: （1）非手术治疗无效者； （2）疑有绞窄性梗阻； （3）反复频繁发作的粘连性梗阻。 手术方法： （1）粘连松解术。 （2）Noble手术；小肠折叠排列术。 （3）肠切除术：对紧密粘连成团，难以分离 者。 （4）捷径手术。 蛔虫性肠梗阻 因蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而 致的肠腔阻塞，其特点有： 1多见于210岁儿童； 2有便蛔虫或呕吐蛔虫史； 3脐周阵发性腹痛和呕吐； 4可以扪及变形、复位的条索 状肿 块，腹胀不明显，腹软、肠 鸣音 可亢进； 5X线可见成团的蛔虫影。 治疗： 1非手术方法较好； （1）禁食、输液、解痉； （2）口服植物油； （3）驱蛔虫药、中药驱虫汤、氧气 驱蛔虫； 2非手术无效或并发肠扭转、腹 膜刺 激征时，应手术治疗。 将蛔虫推入结肠内； 切开取虫。 肠扭转 volvulus 肠扭转 肠扭转: : v指某段肠襻沿其系膜长轴旋转而造 成的肠腔梗阻。多见于小肠，其次为 乙状结肠。 v小肠和乙状结肠扭转特点是一种绞 窄性肠梗阻：以顺时针扭转多见，肠 襻旋转1800以下时不称为扭转。 一、病因一、病因 1肠襻和其系膜的长度比肠襻两 端根 部间的距离长，致其活动度大，而 易发生扭转。 2肠管本身的重力增加使肠管位 置改 变扭转。 3体位姿势的突然改变。 二临床表现 （一）、小肠扭转（一）、小肠扭转: : 1多发于男性，青年； 2突然发病，有剧烈肠绞痛或饱食后弯腰剧 烈活 动史； 3以往无明显急、慢性腹痛史及腹部手术史 ； 4有机械性肠梗阻的临床特征，但呕吐频繁 ，腹 胀不显著； 5腹痛不敢平卧，取胸膝卧位或卷曲侧卧位 ； 6X线闭襻性肠梗阻特点：倒U型排列；空 回肠倒置，脊柱左突侧弯等，多种形态的 小跨度卷曲肠襻。 （二）乙状结肠扭转：（二）乙状结肠扭转： 1多见于老年人； 2习惯性便秘，或多次腹痛发作而排便、排 气后消失史； 3发病缓慢，腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不 明显； 4直肠指检（）； 5低压盐水灌肠小于500ml； 6钡灌在扭转部位受阻，尖端呈锥形或鸟嘴 形。 三治疗三治疗 立即手术治疗：立即手术治疗： 1肠扭转整复术 将扭转的肠拌按其扭转的相反方向回转复位 预防复发：如为移动性盲肠引起的盲肠 扭转， 将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠 可平行 折叠，固定于降结肠内侧也可行二期 手术将 过长的乙状结肠切除吻合 2肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期 切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断 端作肠造口术，以后再二期手术作肠吻合术 非手术治疗：非手术治疗： 早期乙状结肠结肠 扭转转，可在乙状结肠镜结肠镜 明 视视下，将肛管通过过扭转转部进进行减压压，并 将肛管保2-3日。但这这些非手术疗术疗 法， 必须须在严严密的观观察下进进行，一旦怀怀疑有 肠绞肠绞 窄，必须须及时时改行手术术治疗疗 肠 套 迭 intussusccption 定义定义： 一段肠管套人其相连的肠管腔内称为肠 套叠 病因：病因： 肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) 病理因素(如肠息肉、肿瘤) 肠功能失调、蠕动异常等 一、分类一、分类 1 1原发性：原发性： 多见于婴儿肠套迭。 肠蠕动功能紊乱和环状肌持续痉挛痉 挛肠管被套入到相邻的远侧肠段内。 2 2继发性继发性: : 多发于成年人，由于肠壁或肠腔内有病 变而诱发，如肠息肉、肿瘤。憩室等。 二病理二病理 1.（1）单套迭： 肠管一段进入远侧肠腔中。 （2）复套迭： 单套迭的肠管再钻入相邻的远侧肠管 2（1）小肠套迭：小肠套入小肠，回回 型。 （2）结肠套迭：结肠套结肠，结结型。 （3）回结肠套迭： 回盲肠型，回结型， 回结肠型。 3套入肠管分成：鞘 部：套迭的外面肠管。 套入部：进入肠管内的部分。 三临床表现及诊断三临床表现及诊断 典型的表现为腹痛、呕吐、粘液血便和腹部肿块 三大症状 1腹痛；表现为阵发性哭闹。 2粘液血便：果酱样便。 3呕吐：腹痛发作后出现，呕吐频繁，吐奶、 食物 4腹部肿块：脐右上腹可以扪及腊肠样肿块， 右下 腹有空虚感。 晚期可以出现腹部膨胀和腹膜刺 激征。 5直肠指检：指套有粘液及血。 6钡灌肠摄片：钡剂在套迭不受阻，末端见杯 口状 阴影。 四四肠套的治疗肠套的治疗 1.1.空气空气( (或氧气、钡剂或氧气、钡剂) )灌肠复位法：灌肠复位法： 适应于：发病在48小时以内，患儿精神良 好， 无腹膜炎征象及休克，套迭为结肠型 或单纯 型的回盲型 一般空气压力先用8.0kPa(60mnHg)，经 肛管 灌人结肠内，在x线透视再次明确诊断 后， 继续注气加压至10.7kPa(80WnHg)左 右，直 至套叠复位 8.010.7Kpa（60 80mmHg）。 复位以后严密观察，症状完全解除，方可 以判断复位成功。 2.2.手术治疗：手术治疗： (1)(1)手术适应征手术适应征 成人肠套：成人肠套多有引起肠套的病理因素 ，一般主张手术为宜 小儿肠套疑肠坏死/复位失败者。灌肠复位失 败或疗效不肯定，以及肠管有坏死可疑者 （2)2)手术方法：手术方法： 肠套复位术 肠切除术：有肠坏死时 肠外置造口术：见于情况不好，二期手术。 小儿肠套与成人肠套诊 断处理异同 一、小儿肠套一、小儿肠套 三大症状：腹痛；血便；肿物。 180发生于2岁以内的小儿； 2腹痛：表现为阵发性哭闹，伴阵发性呕吐； 3血便：果酱色，指检指套血染； 4上腹部有腊肠样肿块，光滑，可移动，右下 腹空虚感； 5钡灌在结肠受阻，梗阻部位呈杯口状； 6处理： 钡灌整复：时间短，48小时以内，一般情况 好，用6080mmHg压力。 手术：a. 开腹整复； b. 切除吻合。 二成人肠套二成人肠套 1多为继发性，常因肠管本身病 变所致； 2多为不全梗阻，阵发性腹痛； 3多可自行复位，症状较轻； 4血便不常见，钡灌可以诊断； 5应手术治疗，一并解除原发因 素。 肠系膜血管缺血性疾肠系膜血管缺血性疾 病病 一、原因一、原因 1 1肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 ( (mescntricmescntric arterial arterial ebolismebolism) ) ： 风心，细菌性心内膜炎伴房颤，主动脉粥样 硬化栓子的脱落。 2 2肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成 ( (mesentericmesenteric arterialthromlbosis arterialthromlbosis) ) ： 在动脉硬化、粥样变基础上发生。 3 3肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 ( (mesentericmesenteric venousthrombosis venousthrombosis) ) ： 继发于腹腔感染、肿瘤压迫、肝硬化等 4. 4.非肠系膜血管阻塞性缺血非肠系膜血管阻塞性缺血 ( (nonocclusivc nonocclusivc mesentericmesenteric ischemia ischemia): ): 其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床诱因如充 血性心力衰竭、急性心肌梗死、感染性休克、心 脏等大手术后，以及应用麦角等药物、大量利尿 剂和洋地黄中毒等，与低血容量、低心排出量或 肠系膜血管收缩所致血流动力学改变有关。若原 已存在肠系膜上动脉硬化性狭窄病变，则尤易发 生。 二临床表现和诊断二临床表现和诊断 根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、 范围以及病程进展的缓急有所不同，动脉 又较静脉阻塞急而严重。 急性肠系膜上动脉栓塞：是一种绞窄 性、动力性肠梗阻 有人认为剧烈腹痛+无明显的体征+酸 中毒称为肠系膜血管病变的三联征。 起病急骤，阵发性加剧腹痛+三血阳性 （呕吐物、便血、腹穿血性）。 1症状与体征分离：即症状重，体 征轻。 2晚期出现肠坏死，腹腔感染和腹 膜炎。 3休克征，T，P。 4血象很高，常达20.0109/L。 5有心血管病史可查。 6X线小肠、结肠胀气扩大，密度 增高，但气体不多，选择性腹腔造影可 证实。 肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成： 1多见于老年人，有动脉硬化的 病史。 2病程发展较慢，先有肠系膜上 动脉 缺血表现，即消化道吸收不 良现象。 3病情发展成血栓形成引起急性 完全 阻塞时表现同（一）。 肠系膜上静脉血栓形成：肠系膜上静脉血栓形成： 1症状发生缓慢，多有消化吸收障 碍 等前驱症状。 2继而出现绞窄性肠梗阻表现：腹 痛， 呕吐，腹胀和腹部压痛。 3腹穿血性，但呕血、便血不多见 。 4发热和WBC。 三、治疗三、治疗 1急性栓塞在肠坏死前可以行栓 子取 出术。 2动脉血栓形成：肠系膜上动脉 主 动脉搭桥术。 3静脉血栓形成及有肠坏死：肠 切除。 术后应继续抗凝治疗。 四四. .非肠系膜血管阻塞性缺血非肠系膜血管阻塞性缺血 1. 1.临床表现与诊断临床表现与诊断: : 急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓 慢，剧烈腹痛逐渐加重； 待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕 血或血便，并出现腹膜炎体征。 选择性肠系膜上动脉造影：最具诊断价值， 显示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光 滑。 2.2.治疗治疗 首先应纠正诱发因素:血细胞比容增高时应 补给晶体、胶体溶液或输注低分子右旋糖酐 。 经选择性肠系膜上动脉插管注婴粟碱、妥拉 苏林等血管扩张药物。 手术治疗:发生肠坏死时，术后可继续保留 肠系膜上动脉插管给药。 由于本病伴有致病诱因的严重器质性疾 病，且病人常年龄较大，故死亡率甚高. 短 肠 综 合 征短 肠 综 合 征 short bowel syndrome 一一. .概念概念 是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面 积不起导致的消化、吸收功能不良的临 床综合病征。 最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管 栓塞或血栓形成和crohn病行肠切除术 所致 其主要临床表现为早期的腹泻和后期 的严重营养障碍。 二二. .病理生理病理生理 qq营养物质的吸收障碍：营养物质的吸收障碍： 食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行， 其中某些营养成分的吸收有其特定部位，例如铁 、钙主要在空肠吸收，而胆盐、胆固醇、维生素 B12等则是在回肠吸收。当该段小肠被切除，则 相应成分的营养物质的吸收就会受到明显影响 qq残留小肠的长度：残留小肠的长度： 当50小肠被切除后可不出现短肠综合征。若 残留小肠100cm，则必定会产生不同程度的消 化、吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。 qq切除小肠的部位：切除小肠的部位： 切除回肠：后引起的营养障碍比切除空肠更 明显。 切除了回盲瓣： 回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的 作用，既可延缓食糜进入结肠的速度，使其 在小肠内的消化、吸收更完全，又能阻止结 肠内细菌的反流，保持小肠内的正常内环境 ，如同，则功能障碍更严重。 qq残留小肠的代偿改变表现残留小肠的代偿改变表现 为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥大，肠 腺陷凹加深，肠管增粗、延长，使吸收面积 及吸收能力增加。 食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿 期约需1-2年，可望有半数病人完全得到代偿 ，恢复饮食并维持正常营养状态。 三三. .临床表现临床表现 水样腹泻: 多数病人并不十分严重，少数病人每 天排出水量可达2.5-5.oL 脱水、血容量下降、电解质紊乱及酸碱 平衡失调。 营养不良症状: 包括体重减轻、疲乏、肌萎缩、贫血和低 清蛋白血症等。 胃酸分泌亢进: 短肠综合征者促胰液素、促胆囊收缩素及肠抑 胃素的分泌均减少，而幽门部胃泌素细胞有增 生现象，以致约40一50病人,消化功能进一 步恶化，并可能并发吻合口溃疡 胆囊结石: 由于胆盐吸收障碍，影响肠肝循环，胆汁中胆 盐浓度下降，加之上述肠激素分泌减少使胆囊 收缩变弱 钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋性增强和手足 抽搐。 由于草酸盐在肠道吸收增加，尿中草酸盐过多 而易形成形成泌尿系结结石。长长期缺钙还钙还 可引起 骨质质疏松。长长期营营养不良，可恶恶化导导致多器官 功能衰竭。 四四. .治疗治疗 最初几天最初几天： 纠正严重腹泻而导致的脱水、低血容量 、电解质紊乱及酸碱失调。根据生命体征(血 压、脉率、呼吸率)、动脉血气分析及血电 解质(钾、钠、氯、钙、镁及磷)测定结果， 确定静脉补充晶、胶体溶液量及电解质量。 若有代谢性酸中毒，应补充5碳酸氢钠溶 液以纠正之。 2. 2. 约约3535天天后：后： 待病人循环、呼吸等生命体征稳定后，则应尽 早开始全肠外营养（TNP）支持，以补充病人 所必需的营养物质。包括能量物质(葡萄糖、脂 肪乳剂)、蛋白质合成的原料(复方氨基酸溶液) 、各种电解质及维生素等。 肠动力抑制药物：为减少排便次数。如口服阿 片酊、可待因或洛哌丁胺等。口服消胆胺可消 除胆盐对结肠的刺激，也能减轻腹泻 控制高胃酸分泌：可口服抗酸药和静脉用H2 受体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等。 3. 3. 病情渐趋稳定后病情渐趋稳定后 开始经口摄食： 先以单纯的盐溶液或糖溶液，逐步增量。随肠 代谢的过程，可逐步过度到高碳水化合物、高 蛋白、低脂肪、低渣饮食。经口摄食所不足的 那一部分，仍需经肠外营养途径补充 对小肠功能的代偿具有显著促进作用特殊物质 ： 如谷氨酰胺(glutamine)、短链脂肪酸、纤维素 、生长激素及胰岛素样生长因子等 4. 4.手术治疗手术治疗 小肠移植术 是短肠综合征最彻底的治疗方法，但由于 移植术后严重的排斥反应至今尚难克服，因 此目前还无法广泛用于临床 小肠倒置术及结肠间置术 均能延长食物通过肠道的时间，有一定的 实用价值，可根据病人的具体情况选择使用 。 尽量避免过多切除小肠，是预防本综合征 发生的关键。 肠息肉及肠息肉病 polyps、polypsis 息肉指凡自粘膜表面突向肠 腔的息肉状病变、在未确定其病 理性质之前，均称为息肉，但需 进一步明确病理性质。 病理分型病理分型 腺瘤性息肉包括管状、绒毛状及管 状绒毛状腺瘤： 炎性息肉：粘膜炎性增生或血吸虫 卵性以及良性淋巴样息肉； 错构瘤性：幼年性息肉及色素沉着 息肉综合征(Peutz-Jeghers综合征)； 其他：化生性息肉及粘膜肥大赘生 物。多发性腺瘤如数目多于100颗称之 为腺瘤病。 肠肠 息息 肉肉 一、病因一、病因 1 不清楚，但与家族遗传因素有关， 父母有此病时，其子女有半数也有可能 患病。 2 息肉一般在儿童或青年期出现，逐 渐增大而引起症状。 二二. .病理病理 肠息肉可发生在肠道的任何部位。息肉为单个 或多个，大小可自直径数毫米到数厘米，有蒂 或无蒂。 小肠息肉的症状常不明显。 大肠息肉多见于乙状结肠及直肠 成人大多是腺瘤，腺瘤直径大于2cm者，约半 数癌变。乳头状腺瘤癌变的可能性较大 儿童息肉大多发生于10岁以下，以错构瘤性幼 年性息肉多见 三三. .临床表现和诊断临床表现和诊断 小肠息肉： 症状常不明显，可表现为反复发作的腹痛和 肠道出血。不少病人，往往因并发肠套叠等始 引起注意，或在手术中才被发现 大肠息肉: 大肠息肉约半数无临床症状，当发生并发症 时才被发现，其表现为： 肠道刺激症状，腹泻或排便次数增多， 继发 感染者可出现粘液脓血便。 便血 肠梗阻及肠套叠，以盲肠息肉多见。 炎症性息肉炎症性息肉: : 主要表现为原发疾病如溃疡性结肠主要表现为原发疾病如溃疡性结肠 炎、肠结核、克罗恩炎、肠结核、克罗恩( (CrohnCrohn) )病及血吸病及血吸 虫病等的症状，炎性息肉乃原发疾病的虫病等的症状，炎性息肉乃原发疾病的 表现之一表现之一 儿童息肉儿童息肉 可脱出肛门外可脱出肛门外 5. 肛门指检：可以扪及葡萄样息肉 ； 6. 乙状结肠镜及纤维结肠镜检； 7. 钡灌摄片：可以确定结肠病变的 范围及病变的性质。 三 三. .治疗治疗 内镜下可摘除或圈套蒂切除： 有蒂者 手术完整摘除： 凡直径lcm而完整摘除困难或广蒂 者，先行咬取活检，排除癌变后 经局部肠壁或肠切除手术： 如有癌变则根据癌变范围选择 肠息肉病肠息肉病 分类及特点 分类及特点 l色素沉着息肉综合征(Peutz-Jeghers 综合征) 以青少年多见，常有家族史 可癌变，属于错构瘤一类。 多发性息肉可出现在全部消化道，以小 肠为最多见； 在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足 趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可 为棕黄色斑。 手术切除受累的肠管，由于结肠息肉病常 发生癌变，而且有时不限于一处，治疗倾 向于广泛切除受累肠管。 全结肠切除，回肠永久造口术：适应于 息肉累及大部结肠及直肠； 2结肠切除、回肠直肠端端吻合 术：适应于息肉累及大部结肠，直肠无 病变； 3部分切除结肠、端端吻合术：适应 于病变局限于结肠一部分。 三、治疗三、治疗 结肠癌 Carcinoma of Colon 是肠道常见的恶性肿瘤之一。约 占全国消化道癌肿的58，占 全部大肠癌的3040。好发部 位多见于乙状结肠，其次为盲肠 、升结肠、降结肠和横结肠。男 女比例约2：1，以4050岁的发 病率最高。 一、病因 不完全清楚，已知与下列因素有关： 1. 良性病的恶变：如结肠腺瘤，乳头状瘤、息肉 病 等有恶变的倾向； 2. 结肠的长期炎症：慢性溃疡性结肠炎有恶变的 倾 向； 3.血吸虫病引起的慢性肉芽肿，亦可以转变成 癌； 4.肠道的甲基胆蒽是已知的致癌物质，如有便 秘、 高浓度的甲基胆蒽与结肠粘膜长时间的接触 溃 疡致癌。 95是腺癌，其次粘液癌、未分化癌；肉眼可 以分成以下三型： 1 1菜花型菜花型肉眼或髓样癌：（肿块型）肉眼或髓样癌：（肿块型） 癌肿向肠腔内生长，易溃烂、出血、坏死，浸 润小且转移晚，好发于右半结肠，特别是回盲 部。 2 2缩窄型（硬癌）：亦称浸润型缩窄型（硬癌）：亦称浸润型 瘤体小，纤维组织多，癌组织主要沿肠壁浸润 生长，容易发生肠腔狭窄而引起肠梗阻，好发 于乙状结肠、降结肠。 3 3溃疡型溃疡型 不多见，癌肿表面呈溃疡状，边缘隆起，成碟 形，易出血和发生穿孔，好发于左半结肠。 二病理 分期（Dukes）： A 仅限于肠壁内； B 浸润及肠壁外； C 有淋巴结转移； D 有远处转移。 扩散有以下四种方式： 1 1、直接蔓延：、直接蔓延： 早期主要在粘膜及粘膜下层呈环状生长，后沿肠 壁向周围浸润，但不沿长轴浸润，晚期肿瘤可以 通过肠壁向邻近脏器浸润发展，乙状结肠至膀胱 、子宫等。 2 2、淋巴结转移：淋巴结转移： 主要方式：先主要至肠壁上和结肠淋巴结，再至 系膜血管周围和系膜根部动脉的深淋巴结。 3 3、血行转移：血行转移： 癌细胞浸润毛细血管及静脉，而转移至肝、其次 为肺、骨，多种原因的挤压可以促进此转移发生 。 4 4、种植转移：种植转移： 大网膜、肠系膜和各个部位腹膜上形成大小不等 的癌结节。 因肿瘤的类型、生长部位和病程长短不同，表现 有不同的特点，共同的症状为： 1 1排便习惯改变与粪便性状改变排便习惯改变与粪便性状改变 常为早期症状，排便次数增加，粪便有粘液、血或呈脓血 便，这是癌肿坏死，形成溃疡及继发感染的结果。 2 2腹痛：定位不准，隐痛腹痛：定位不准，隐痛 3 3腹部肿块腹部肿块 一般为癌肿本身，亦可为继发感染和粪便淤积的结果。 肿块质硬，形状不规则，表面呈结节状。早期有一定的 活动度，当癌肿穿透肠壁伴有继发感染时，压痛明显，边 界不清，肿块固定。 可以形成内瘘。 三临床表现 4 4肠梗阻症状肠梗阻症状 一般出现较晚。 早期出现腹部不适、隐痛和排气不畅感觉，晚期逐渐出 现低位性肠梗阻症状，结肠完全性梗阻时，可以形成闭 襻式肠梗阻，造成结肠极度扩张，甚至肠壁坏死和穿孔 ，出现腹膜炎症状和体征。 5 5全身症状全身症状 固有慢性失血、中毒和肠梗阻，病人出现贫血、消瘦、 浮肿、乏力和恶病质。 6 6其它表现其它表现 晚期出现肝大、腹水、直肠前凹肿块等。 1贫血和慢性中毒症状 因右半结肠肠腔大，肠内容物为液状，肿瘤多属菜花 型，易溃烂出血，所以少有肠梗阻症状，多继发感染 和毒素的吸收。 2. 有便血、贫血、恶病质。 3局部出现肿块。 四左、右半结肠癌各自特点 （一）右半结肠癌特点： 1肠道梗阻： 因左半结肠肠腔小，肠内容物为固体和 半固体的大便，加之癌肿多为缩窄型， 易引起环状浸润。 2排便紊乱： 3便血：1/4的发生。 （二）左半结肠癌特点： 1中年人以上病人，近期以内出现持续 性腹胀、不适和隐痛，经一般的治疗不见 缓解； 2有腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出 现，而无明显的诱因； 3大便带脓血、粘液，而无痢疾、溃疡 型结肠炎史； 4结肠部位出现肿块； 5原因不明的贫血或体重减轻。 五结肠癌的诊断 （1）检查X线检查： 钡灌：钡灌：观察肠管的病变范围、大体形态，在治疗 部位见到充盈缺损、粘膜破坏、肠壁僵硬、肠腔 狭窄或梗阻。 （2）结肠镜检： 乙状结肠镜：乙状结肠镜：可见距肛缘25cm以内的病变，59 70结肠可在乙状结肠镜观察的范围以内。 纤维结肠镜：纤维结肠镜：120180cm，观察全结肠。 （3）其它： BUSBUS及及CTCT：腹内肿块，肝转移判断有帮助。 6. 有以上表现者应疑有结肠癌，进行以下检查： （一）手术治疗： 一般一期完成，在左半结肠癌有急性完全性梗 阻时宜分期进行，即先作横结肠造瘘、解除梗 阻后，再择期行左半结肠清除术；切除病变肠 段以上、下810cm肠； 1.1.右半结肠切除术：右半结肠切除术： # 适应于盲肠、升结肠、结肠肝曲肿瘤。 # 切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠、 末端回肠2025cm以内所属系膜及淋巴结，回 肠与横结肠端端或端侧吻合。 六结肠癌的治疗 2.2.左半结肠切除术：左半结肠切除术： * 适应于结肠脾区、降结肠、乙状结肠的癌肿 。 * 切除