胃出血治疗对策课件

肝硬化上消化道出血 防治对策 北京大学第一医院感染科 徐小元 教授 肝硬化门脉高压(Portal hypertension，PHT ）食道、胃底静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)破裂出血是十分严重的并 发症，一次出血死亡约达25%，幸存 者中70%以上发生再出血。 目前主要方法：内科药物；三腔二囊 管；内镜；介入；外科治疗等。 在早期确诊的肝硬化中，约40 代偿期患者存在食道静脉曲张， 伴有腹水的患者高达60。 内镜下可视的急性出血、细菌感染 和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患 者，预示出血难以控制。 (内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装 置联合测定硝酸纤维透析管内的压力) 3040%的曲张静脉出血可自行 停止，可能是低血容量状态致脾静脉反 射性收缩，使门静脉血流减少、压力降 低。 门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉 压力升高的程度。 HVPG12mmHg，出现门静脉高压 的相关并发症。 药物治疗或肝病的改善致HVPG低于 12mmHg，基本能防治曲张静脉出血， 甚至使曲张静脉由大变小。 曲张静脉破裂的机制 “爆裂学说”（explosion hypothesis) （曲张静脉内压力食管腔内压力）半径 曲张静脉壁厚度 曲张静脉 壁张力 曲张静脉内 压力 曲张静脉壁张力 半径（ R) 食管腔内压力 曲张静脉 壁厚度 门脉高压防治的三个层次 一，预防首次出血， 初级预防 （primary prophylaxis) 二，控制活动性急性出血 三，预防再出血 次级预防 （secondary prophylaxis) 一、预防首次出血 应达到5个目的： 防止曲张静脉形成 阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展 预防中大曲张静脉破裂出血 (4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗 ,使HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5)防止併发症的发生 预防首次出血 防止曲张静脉形成,阻止小曲张 静脉向大曲张静脉发展： (1)非选择性受体阻滞剂:能否预防 曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展，尚有争议。 (2)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA 持续阴转非常重要. (3) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草 酸苷类,丹参等 预防首次出血 预防中大曲张静脉破裂出血 （1）药物治疗 （2）内镜治疗 （3）药物与内镜的联合治疗 (4) 抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续 阴转 (5) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类 ,丹参等 1）Child-Pugh B和级，A？ 2）曲张静脉直径5mm、表面呈红色征、串 珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV） 患者。 3）B超门脉主干内径15mm，门脉血流量 830ml/min。 4）肝静脉压力梯度（HVPG）1.60kPa（ 12mmHg）。 5）预防再次出血。 预防出血的药物治疗 （一）适应征： 食管静脉曲张患者Child-Pugh分级 计 分 项目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 2.0 2.03.0 3.0 胆汁性肝硬变 4.0 4.010.0 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.83.5 2.8 凝血酶原时间延长(s) 14 46 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12度 34度 A级56分，B级79分，C级1015分 药物治疗 受体阻滞剂者与安慰剂相比, 明显降低了出血危险性（分别为0 8和1230） （二）药物 1.心得安：肝功能代偿良好，Child-Pugh A级和B级； 白蛋白30g/L应住院接受治疗； 禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭 、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等 ；Child C级应慎用。 2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安 有禁忌或不能耐受者，2060mg/d ，长期服用。 3.硝苯吡啶：1030mg/d。 4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）： 长效非选择性-受体阻滞剂，副作 用小，从5mg/d开始，每周递增 40mg，最大量160mg/d。 药物治疗受体阻滞剂临床治疗中 的具体问题 剂量：小剂量开始，渐增至能耐受的最大剂量 。维持量，长期服用。 禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻 塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞 、胰岛素依赖性糖尿病。 应答达标标准：HVPG下降至12mmHg和/或基 线水平下调20。 若不能测HVPG：静息心率下降到基础心率的 75或静息心率达5060次/min。 不良反应：低血压、支气管痉挛、心动过缓等 防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则 内镜检查 中等大静脉曲张 有无受体阻滞剂禁忌症？ HVPG基线水平 内镜随访 无或小静脉曲张 受体阻滞剂 内镜曲张静脉套扎 无 有 能耐受不能耐受 1-3月内HVPG是否应答？ （HVPG6log P.lampertico,et al. From 2006 AASLD 病人分组 A组：临床耐药，共42例，35例(83 )加用ADV B组：基因耐药，28例，均加用ADV 其他：54例对拉米夫定持续有效的 继续使用LAM P.lampertico,et al. From 2006 AASLD 结果： HBV DNA(-) 失代偿 HCC死亡或OLT A组： 67% 19% 29% 21% B组： 100% 0 22% 13% P值： 1 log 下降 1 log) 乙肝治疗的线路图-范例 不改变治疗方案 且可延长随访间隔 开始治疗 加强随访/ 考虑调整治疗方案 联合用药或换药, 并缩短随访间隔 肝硬化在抗病毒治疗中,虽HBV DNA测不到,ALT等项相对稳定,但反复 出现并发症: 出血,感染,腹水,肝性 脑病,肝肾综合症等;提示抗病毒疗效 不佳。 可试联合抗病毒治疗:L+A, T+A 未抗病毒治疗者试用抗病毒治疗 抗炎保肝治疗 肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因 素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞 破坏、延缓肝纤维化的发展。 甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确，有 不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作 用，临床应用可改善生化学指标 。 肝硬化患者的治疗期限及治疗时监测 肝硬化患者应长期和终身(?)抗病毒治疗 选用安全性好的核苷类似物直至患者HBV DNA阴性，HBsAg消失为止 治疗时应按1-3个月进行1次监测 治疗前和治疗过程中监测肾功能 丙肝肝硬化抗病毒治疗 代偿期：干扰素+利巴维林 失代偿期：利巴维林+金刚乙胺 或+甘草甜素类、苦參素类? 利巴维林+治疗丙肝的核苷类药物? + PI? 二、控制活动性急性出血及早期再出血 药物治疗 气囊压迫术（三腔两囊管） 内镜治疗 抗生素的应用 多首选喹诺酮类，持续7-10天，开始静脉用 药后口服维持。 介入治疗 急症手术 治疗肝硬化急性出血的Meta-分析 0.0 0.100.200.10 a)更好b)更好 控制24h内急性出血 643例患者 控制5天内急性出血 1273例患者 5天内的死亡率 843例患者 42天内死亡率 1085例患者 Pooled rate difference a).药物内镜治疗 b).单独内镜治疗 急性出血的治疗措施与原则 肝硬化消化道出血 1.最初评估 2.维持血容量稳定（心电监护与复苏） 3.开始应用止血药物抗生素 EVL或EST 继续药物治疗 必要时剂量加倍 出血控制 继续药物治疗5天 失败 出血控制 考虑TIPS 或外科分流手术 肝移植 预防再出血 急性出血期的药物治疗 降低PVP、抑制胃酸分泌和改善凝 血机制等综合治疗为主。 应注意抗感染 （一）降低PVP 1.血管收缩剂：血管加压素、生长抑素和 -受体阻滞剂三种。 1）血管加压素（VP）及类似物：垂体后 叶素，含VP和催产素，副作用较大，心 脑血管疾病或孕妇等慎用。单用或联合 用药，0.20.4u/min静滴，1224h奏效 后可减半量，再用812h停药，最大剂量 0.8u/min。 2）生长抑素类 生长抑素(Somatostatin)和施他宁(Stilamin) ：首剂250ug静注，250ug/h持续滴注，可 用注射泵，也可前24h每6h加注250ug。 善得定(Sandostatin)：首剂100200ug静 推，25ug/h静滴，或每6h静注100ug，出 血严重者2h后可加注一次，总量800ug/d， 出血停止后，维持13d，可改100ug皮下 注射，每日2次。 3）-受体阻滞剂：主要预防出血和再 出血，不用于急性出血。 2.血管扩张剂：急性消化道大出血时 ，一般不单独使用，和血管收缩剂 联合使用，低血容量及所致休克禁 用。 常用药物：硝酸甘油、消心痛、异 山梨醇-5-单硝酸酯、酚妥拉明和硝 苯吡啶等。 （二）抑制胃酸分泌 1.H2受体阻滞剂：门脉高压性胃病（PHG）占肝硬 化上消化道出血的2159%，门脉高压性肠炎（ HU）约11.326.5%。 可提高胃pH值，保护胃肠粘膜、促进血凝达到止 血作用。常用药物： 1）法莫替丁（高舒达、信法丁），20mg静脉滴注 ，每日2次。 2）西米替丁（Cimetidine，甲氰咪呱），400mg静 脉滴注，46h1次，总量不超过2400mg/d。 副作用：头痛、头晕、肌痛、嗜睡、腹泻、恶心、 呕吐等。 2.质子泵抑制剂（奥美拉唑 Omeprazol，洛赛克Losec） 2040mg静脉注射，2次/d。 （三）改善凝血功能 1. 促凝血药物： 1）维生素k1 10mg，静注或肌注，Bid。 2）6-氨基己酸 46g，5%G.S或N.S稀释， 1230分钟滴完，血尿、DIC和栓塞性血管 疾病禁用。 3）止血芳酸 静脉点滴0.40.8。 4）立止血 1ku加生理盐水10ml，静注，然后 35ku加入葡萄糖500ml，静点，qd。 5）凝血酶原复合物 1000u静滴。 2.输新鲜全血、血浆或血小板。 3.抗凝物质处理? 肝硬化常有类肝素 样抗凝物质产生，致凝血酶时间延 长，可用鱼精蛋白对抗。常用 2550mg加入葡萄糖溶液20ml或加 入250ml葡萄糖溶液中使用。 (四)局部止血药物 1）去甲肾上腺素 以冰生理盐水制成， 8mg/100l，每次4060ml口服或胃管。 2）凝血酶 10006000IU，口服或内镜局 部喷洒。 3）孟氏液 5ml加入N.S100ml，胃管内喷 洒，每次3050ml，不能口服。可引起 胃及下腹部痉挛性疼痛、干呕、呕吐、 便意等。 （五）用药方案（中、大出血） 去甲肾上腺素 /垂体后叶素 /6-氨基己酸 / 甲氰咪呱 孟氏液 /VitK1 /止血芳酸 /法莫替丁 凝血酶 /善得定 /法莫替丁 / VitK1 /凝血酶 原复合物 凝血酶 /法莫替丁 /洛塞克 /立止血 /凝血酶 原复合物 /全血 其他：云南白药等 三腔二囊管的应用 活动性急性出血期 尽量坚持抗病毒治疗 如无法继续抗病毒治疗,暂停不要超 过4周（可碾成粉状）? 如干扰素应更换成核苷类药物? 第二届门脉高压国际会议制定控制 出血失败的定义： 6小时内： （1）输血4单元以上； （2）收缩压不能在原基础上提高 20mmHg，达到70mmHg以上和/或 脉率不能降到100次/min以下或在原 基础上下降20次/min。 6小时外： （1）呕血； （2）每隔1小时连续2次测定血压比6 小时血压下降20mmHg或脉率快20 次/min； （3）在原来输血基础上，如果增加 Hb1g/dl，Hct27%，需要2个以 上单位的血。 三、预防再出血 内镜治疗 药物治疗 介入：栓塞、 TIPS 、BRTO (balloon- occluded retrograde transvenous obliteration 经静脉球囊 导管逆行胃底静脉闭塞术) 外科分流手术 对乙肝、丙肝肝硬化失代偿有条件者( 病毒指标阳性)要进行持久抗病毒治疗 不同预防再出血处理措施对再出血率与死亡率 影响的随机试验结果 处理措施研究点患者数再出血率（ ） 病死率（ ） 未处理1992855-6723-54 阻滞剂2698337-5713-39 EST54234734-5318-36 EST+阻 滞剂 1344519-497-28 EBL1883620-4319-34 阻滞剂 +ISMN 631030-4212-32 TIPS1451912-2218-35 DSRS930911-3122-55 注：EST:内镜下硬化剂治疗；EBL:内镜套扎治疗；ISMN:5-单硝酸异山梨醇 酯；TIPS:经颈静脉肝内门体分流术；DS