《病理学及病检技术》专科课件_xin肾炎肾盂肾炎和常见肿瘤

PathologyPathology 第十四章第十四章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 肾脏 输尿管 膀胱 尿道 泌尿系统组成泌尿系统组成 肾脏功能 概述 调节功能排泄功能内分泌功能 排出体内 代谢产物 药物毒物 调节水电 解质酸碱 平衡 产生肾素 促红细胞 生成素等 正常肾单位 肾小球 肾小管 肾球囊 血管球 毛细血管： 内皮细胞 基底膜 系膜区： 系膜细胞 基质 壁层细胞 脏层细胞（足细胞） 肾小球 正常结构 肾小囊腔 血管球 毛 细 血 管 袢 的 结 构 毛细血管内皮细胞 系膜细胞 肾小囊脏层 细胞 泌尿系泌尿系统统统统疾病疾病 肾小球肾炎 肾盂肾炎 肾肿瘤 膀胱肿瘤 第一节 肾小球肾炎 肾小球肾炎肾小球肾炎 （Glomerulonephritis, GN ） 以肾小球损害为主的变态反应性炎症。 l急性肾小球肾炎属于增生性炎（肾小 球细胞增生为主）；慢性肾小球肾炎也 是增生性炎（间质纤维增生为主）。 一 病因和发病机制 肾小球肾炎的肾小球肾炎的免疫免疫发病机理发病机理 大多数肾小球肾炎是由抗原抗体复 合物沉积于肾小球而致病。 抗原的种类 1.内源性抗原（肾小球性和非肾小球性） 2.外源性抗原（各种病原体、药物等） 如感染或其他因素使基底膜 结构发生改变。 病原微生物与基膜成分具有共 同抗原性而引起的交叉反应。 抗原抗体复合物引起肾小球肾炎的抗原抗体复合物引起肾小球肾炎的方式方式 肾小球原位免疫复合物沉积 指抗体与肾小球内固有的抗原或经血液循 环植入的非肾小球抗原在肾小球原位直接 形成抗原抗体复合物。 循环免疫复合物 外源性和内源性的非肾小球性抗原刺激机 体产生相应的抗体，在血液循环内形成抗 原抗体复合物，再沉积于肾小球内。 肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图 左图：抗肾小球基底膜性GN 右图：非肾小球基底膜性抗原。 抗原 Y抗体 肾小球肾肾小球肾 炎炎循环免循环免 疫复合物疫复合物 沉积沉积机制机制 示意图示意图 免疫复合物引起肾小球肾炎的免疫复合物引起肾小球肾炎的机制机制 免疫复合物 补体 炎症介质 免疫复合物沉积本身并不直接引起肾 小球损伤，但都可激活各种炎症介质 系统，引起肾小球损伤。 发病机制总结发病机制总结 l内源性或外源性抗原与相应 抗体结合在肾小球部位形成 免疫复合物，在炎症介质的 介导下，导致肾小球产生免 疫损伤. 二 基本病理变化 基本病理变化 肾小球（为主） 增生（肾小球细胞增生，基膜增厚） 变质（毛细血管改变：血管壁的玻璃 样变性及纤维素样坏死；内皮细胞的 变性坏死等） 渗出（渗出液形成及炎细胞浸润） 肾小管（萎缩、变性；管型） 间质（渗出；纤维增生） 肾小球细胞肾小球细胞 毛细血管内皮细胞 球囊上皮细胞 脏层（足细胞） 壁层 系膜细 胞 三 临床病理联系 临床综合征（P232-233） 急性肾炎综合征 起病急，常表现为明显的血 尿、轻至中度的蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至氮 质血症； 快速进行性肾炎综合征 起病急，进展快。 出现水肿、血尿、蛋白尿的改变后，迅速发展为少尿 或无尿，伴氮质血症，并发生急性肾衰竭 ； 肾病综合征 大量蛋白尿、明显水肿、低蛋白血 症，高脂血症（三高一低） ； 慢性肾炎综合征 起病缓慢，尿的变化（多尿、 夜尿、低比重尿）、高血压、贫血、氮质血症 ，尿毒 症。 高蛋白尿、高度水肿、高脂血症及 低蛋白血症。 四 常见肾小球肾炎的病理类 型 . 急性弥漫（毛细血管内）增 生性肾小球肾炎 急性弥漫增生性肾小球肾炎的急性弥漫增生性肾小球肾炎的特点特点 病理类型急性弥漫增生性肾小球肾炎急性弥漫增生性肾小球肾炎 病因 与溶血性链球菌感染有关（感染后性） 人群 多见于儿童(416岁） 病变 肉眼：“大红肾”，“蚤咬肾” 镜下：血管内皮细胞，系膜细胞增生 临表 表现为急性肾炎综合征 预后 多数好（95%儿童自愈） Case 1 病史：患儿，男，10岁。因眼睑浮肿、尿少3 天 入院。10天前曾发生上呼吸道感染，有 咽喉疼痛史。 体格检查：血压17.3/12kPa，眼睑浮肿，咽 红，双下肢浮肿。 实验室检查：尿常规：RBC（+），尿蛋白（ +），红细胞管型02/HP；24小时尿量 400ml；尿素氮11.2mmol/L，肌酐192 mol/L，均高于正常。 B超检查示：双肾对称增大。 初步诊断：急性弥漫性增生性肾小 球肾炎（感染后性 ） . 急进性（快速进行性） 肾小球肾炎 ( (弥漫性弥漫性新月体性新月体性GNGN， 毛细血管毛细血管 外增生性外增生性GN GN ） 快速进行性肾小球肾炎特点特点 病理类型快速进行性肾小球肾炎快速进行性肾小球肾炎 病因 不明 人群 少见，以成人多见 病变 肉眼：体积增大，颜色苍白 镜下：新月体形成（肾小囊壁层细胞 和渗出的单核细胞增生） 临表 表现为快速进行性肾炎综合征 预后 差，可致死亡（预后与新月体数目有 关）. Case 2 病史：患者，男，26岁。因浮肿、血尿、少 尿20天，恶心、呕吐3天入院。 体格检查：血压21.9/13.3kPa，面色苍白， 颜面部及双下肢浮肿。 实验室检查：24小时尿量150 ml，尿色洗肉 水样，尿蛋白（+），RBC（+），红细胞 管型13/HP；肌酐426 mol/L，明显高于 正常值。 B超检查示：双肾增大。 初步诊断：急进性肾小球肾炎（新 月体性） . 以肾病综合征为主要表现 的肾小球肾炎 以肾病综合征为主要表现的以肾病综合征为主要表现的 肾小球肾炎肾小球肾炎 共同点 病变 滤过膜改变 滤过膜滤过膜 内皮细胞内皮细胞基底膜基底膜足细胞足细胞 （足突间隙）（足突间隙） 以肾病综合征为主要表现的以肾病综合征为主要表现的 肾小球肾炎肾小球肾炎 共同点 病变 滤过膜改变 临床 肾病综合征 高蛋白尿 高度水肿 高脂蛋白血症 低蛋白血症 膜性肾小球病（膜性肾病）特点特点 病理类型膜性肾病膜性肾病 病因 不明 人群 以成人多见 病变 肉眼：“大白肾” 镜下：毛细血管基底膜弥漫性增厚 临表 表现为肾病综合征 预后 多为慢性，部分可发展为肾衰. Case 3 病史：患者，男，35岁。双下肢浮肿2周。 体格检查：血压130/80mmHg，双下肢凹陷性 水肿。 尿常规检查：尿蛋白（+），RBC（+）； 血浆蛋白28g/L。实验室检查支持何种疾病？ 肾病综合征最重要的诊断依据是24小时尿蛋 白3.5g/L，血浆蛋白30g/L. 初步诊断：膜性肾病（以肾病综合 征为表现） . 慢性肾小球肾炎 （终末期肾、慢性硬化肾炎） 各类型肾炎的晚期结果 慢性肾小球肾炎的特点特点 病理类型慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 病因 各种肾炎或肾病发展而来 人群 以成人、老年人多见 病变 肉眼：“继发性颗粒性固缩肾” 镜下：大部分肾单位萎缩，少部分肾 单位肥大，间质大量纤维增生。 临表 表现为慢性肾炎综合征 预后 差，可发展为肾衰，可致死亡。 Case 4 病史：患者，男，40岁。因反复浮肿、蛋白尿 、2年，恶心、呕吐半年入院。夜间尿量明显 多于白天。 体格检查：血压20.7/12.6kPa。面色苍白，颜 面部及双下肢浮肿，心界向左下扩大。 实验室检查：血红蛋白60g/L；尿常规示，颗 粒管型12个/HP，尿蛋白（+），白细胞1 3/HP； 24小时尿量2500 ml，比重1.010；肌 酐650mol/L。 B超检查示：双肾对称性缩小。 初步诊断：慢性肾小球肾炎（继发 性颗粒性固缩肾） 第二节 泌尿系统感染 （一）肾盂肾炎 概述 肾盂肾炎 ( (pyelonephritispyelonephritis) ) 概念：肾盂肾炎是主要累及肾盂 、肾间质和肾小管的化脓性炎症。 肾盂肾炎 (pyelonephritis) 病因和发病机制： 细菌感染，以大肠杆菌为主。 急性者常由一种细菌引起； 慢性者由两种或两种以上细菌混合感染。 病因和发病机理病因和发病机理 细细细细菌感染菌感染 机体防御力下降机体防御力下降 细菌感染肾盂、肾间质、肾 小管的急性化脓性炎症，与 前列腺炎，膀胱炎，尿道炎 （下尿路炎）紧密相关。 1.急性肾盂肾炎 病病变变变变 大体 体积积 增大 表面 多发发性黄白色脓肿脓肿 切面 髓质质内黄色条纹纹向皮质质延伸 多发发性脓肿脓肿 ，肾肾盂肾盏肾盏 黏膜 化脓脓，严严重时肾时肾 盂积脓积脓 。 形状 肾肾盂、肾盏变肾盏变 形 化脓性炎有明显的坏死，加上急性 期过后的纤维修复导致。 病病变变变变 表面黄白色小脓肿 肾盂肾盏扩张、变形 病病变变变变 镜下： 肾盂、肾间质大量中性白细胞浸润， 脓肿形成，肾小管腔内充满中性白细 胞，形成白细胞管型。 毒血症：起病急，发热、寒战、白细胞增多 。 肾肿大：腰部酸痛， 肾区叩痛。 尿变化：脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等。 预后：一般较好。 临床病理联系 Case 5 病史：患者，女，32岁。发热、腰痛、尿频、 尿急3天入院。 体格检查：体温39.5，血压14.7/10.2kPa。 实验室检查：白细胞13109/L，中性粒细胞 86%，尿培养大肠杆菌阳性，镜检可见白细胞 管型。 可能诊断是什么？ 肾间质的化脓性炎，肾组织疤 痕形成，伴明显的肾盂和肾盏 的纤维化和变形。 反复发作的化脓性炎导致坏死多， 纤维大量增生。 2.慢性肾盂肾炎 病变病变 大体 形状（疤痕性固缩肾） 不规则疤痕 若双肾病变则不对称 晚期固缩肾 切面 肾盂肾盏变形，肾黏膜粗糙 疤痕多位于肾上下极 慢性慢性肾盂肾炎肾盂肾炎晚期晚期 慢性慢性肾小球肾炎肾小球肾炎晚期晚期 慢性肾盂肾炎肾间质急性时中性白细胞浸润；慢性 时淋巴细胞浸润，纤维组织增生。 肾小球逐渐硬化、萎缩、消失。 慢性肾盂肾炎 间质炎细胞大量浸润 肾小球玻璃样变 多尿、夜尿：因尿浓缩功能下降所致。 高血压：与肾素分泌增多有关。 氮质血症、尿毒症：由于大量肾单位破 坏引起。 结局：差 临床病理联系 类似于慢性肾炎综合征的表现。 肾小球肾炎与肾盂肾炎的肾小球肾炎与肾盂肾炎的比较比较 疾病肾小球肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎 病因 与细菌感染有关细菌感染引起 机制 感染后免疫损伤感染时直接损伤 部位 肾小球为主肾小管、间质、肾盂为主 病变 增生性炎化脓性炎 临表 各类综合征尿的变化（可有血尿、蛋 白尿等，特征是脓尿、菌 尿、白细胞管型尿）。 预后 按病理类型不同急性如无诱因，预后好； 也可迁延为慢性，可致肾 衰。 第四节 泌尿系统常见肿瘤 泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤 Tumors of urmary system 肾肿瘤 肾细胞癌 肾母细胞瘤 膀胱肿瘤 膀胱移行上皮癌 膀胱鳞状上皮癌 一 肾细胞癌 肾细胞癌肾细胞癌 又称肾腺癌（来源于肾小管上皮细胞） 最常见的肾脏恶性肿瘤，占85% 多见于60-70岁老人 男多于女，约23倍 肾细胞癌病变特点肾细胞癌病变特点 起源 肾小管上皮细胞肾腺癌 部位 肾任何部位，以两极（上极）多见 组织学类型 透明细胞癌 70-80% 乳头状癌 10-15% 嫌色细胞癌 5% 透明细胞癌透明细胞癌 大体： 形状：单侧实质性 圆形肿物 切面：多彩性 边缘：有假包膜 肿瘤位于肾脏上极，仅残留部分肾脏 肿瘤呈黄色 钙化呈白色 出血、坏死可呈红色 称 为 多 彩 性 透明细胞癌透明细胞癌 镜下 肿瘤细胞圆形 或多角形，胞 浆透明或颗粒 状，瘤细胞呈 片状、梁状或 管状排列 透明细胞癌 细胞浆透明 扩散扩散 直接蔓延 肾盂、肾盏及 输尿管，甚至 右心 转移 血道转移 肺和骨常见 临床特点 腰背部酸痛 肾区包块 无痛性血尿 透明细胞癌透明细胞癌 二 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 儿童期最常见的肾脏恶性肿瘤 多见于7岁以下儿童，成人少见 综合治疗效果良好 肾母细胞瘤肾母细胞瘤 大体 单个实性肿 块，体积大 ，边界清， 可有假包膜 形成 三 膀胱移行细胞 癌 膀胱移行细胞癌膀胱移行细胞癌 最常见的泌尿系统肿瘤 多见于50-70岁，男：女=23:1 占膀胱肿瘤90% 与苯胺染料、吸烟、病毒感染和 慢性膀胱炎有关 起源 膀胱移行细胞 部位 膀胱侧壁和膀 胱三角区 大体 乳头或菜花样肿 物，有坏死，溃疡 临床 无痛性血尿，膀胱 刺激征 肾盂积水，肾盂肾 炎 膀胱癌 肿瘤呈菜花状 大体镜下 I级 乳头状乳头结构，细胞层次 增多，分化较好，无 周围浸润； II级 乳头菜花或扁 平 乳头+癌巢异型性明 显，可侵犯肌层； III级 菜花扁平有坏 死溃疡 异型性明显，浸润严 重和蔓延 膀胱癌的病理分级与特点膀胱癌的病理分级与特点 移行细胞癌移行细胞癌 转转 移移 主要经淋巴道转移 晚期血道转移肝和肺等处。 Case 6 病史：患者，女，57岁。发热、全身不适，恶 心、呕吐2天入院。 体格检查：体温38.7，血压145/85mmHg，肾 区有叩击痛。 尿常规：尿蛋白（+），白细胞满视野，红细 胞管型810/HP；中段尿细菌培养为阳性。 肾功能检查：肌酐320 mol/L。 肾盂造影显示：右肾缩小，肾盏扩张。 5年来多次类似发作，近2年来夜尿明显增多。 慢性肾盂肾炎复发型。 思考 目前我们学过哪些疾病可以导致 “固缩肾”的形成？ 思考 AS(动脉粥样硬化)性固缩肾 原发性颗粒性固缩肾（高血压性） 继发性颗粒性固缩肾（慢性肾小球肾炎 性） 肾盂肾炎性（瘢痕性）固缩肾 抗体 原位抗原 基底膜 植入抗原 原位免疫复合物形成 基底膜 循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 基底膜 循环免疫复合物沉积 病病变变变变 肉眼 双肾肾体积积， 对对称 色红红 如表面及切面 散在出血点 “大红肾大红肾” “蚤咬肾蚤咬肾” 大红肾 蚤咬肾 光镜镜 增生 系膜细细胞+ 内皮细细胞 渗出 嗜中性粒细细胞、单单核细细胞 浆浆液、纤维纤维 素、红细红细 胞 变质变质 毛细细血管纤维纤维 素样样坏死 肾肾小管病变变：上皮细细胞变变性,腔内可 见见管型. 肾间质肾间质 ：充血水肿肿 中性粒细细胞浸润润. 肾小管腔内可见异常成分如蛋白、 红细胞、白细胞和脱落上皮细胞在 肾小管内浓缩淤积而形成异物性圆 柱体，称为管型。 红细胞管型红细胞管型 透明透明管型管型 在肾小管内凝聚的管型随尿液排出， 尿液内可出现各种管型，称管型尿。 （一）临床表现 急性肾炎综合征 起病急，肉眼血尿、不同 程度的蛋白尿，水肿，高血压，少尿甚至氮质 血症. 临临临临床病理床病理联联联联系系 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 毛细血管 损伤 血尿（肉眼镜下） 通透性 蛋白尿 肾小管内管型形成 管型尿 球内细胞增生球内细胞增生 压迫毛细血管压迫毛细血管 滤过滤过 水、钠潴留水、钠潴留 少尿（少尿（ 400400ml/dml/d） 肾小管 肾小管 重吸收正常重吸收正常 水水 肿肿 高血压高血压 结结结结局局 完全恢复 预预后与年龄龄有关，儿童预预后 好，成人预预后差. 隐隐匿性肾肾炎 慢性肾肾小球肾肾炎 儿童1%2%， 成人15%20% . 快速进进行性肾肾小球肾肾炎 1% 病病变变变变 大体 肾肾体积积增大 色苍苍白 皮质质表面可 见见散在点状 出血 肾小球 光镜下 增生 肾小球囊壁上皮细胞显著增生与渗出 的单核细胞形成新月体. 渗出 纤维蛋白，中性粒细胞，单核细胞 . 变质 纤维素样坏死. 肾小管 上皮细胞水肿，脂肪变性，萎缩 . 间质 纤维组织增生，淋巴、单核细胞浸润. 新月体GN 球囊壁层上皮细胞增生形成新月体 球囊壁层上皮细胞增生形成新月体 （一）临床表现 快速进行性肾炎综合征 起病急，肾功能 损害急骤进展。表现为血尿、蛋白尿，水肿， 常迅速进展为少尿、无尿，氮质血症，肾衰 . 临临临临床病理床病理联联联联系系 毛细血管GBM纤维素样坏死