新生儿dic（2012科室讲课）课件

新生儿弥散性血管内 凝血 DIC 湖北省妇幼保健院新生儿科 定义： 在致病因子作用下，凝血因子被激活和血管内微血栓广泛形 成，同时继发纤溶亢进，导致出血、休克、栓塞（器官功能 障碍）和溶血性贫血的一个病理过程。 n实质： 血液凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡 DIC(disseminated intravascular coagulation) n新生儿时期多种凝血因子呈生理性低水平，血液粘稠 、处于高凝状态及纤溶活动增强； n易患重症感染、寒冷损伤、缺氧-酸中毒、休克、NEC 、呼吸循环衰竭等； n常见病因：新生儿窒息 新生儿硬肿症 感染 新生儿 溶血等 新生儿易发生DIC的原因 新生儿窒息 n所有窒息新生儿尤其重度窒息存在凝血和纤溶的异 常,存在着以高凝为主的早期DIC。 n血管内皮损伤参与窒息损伤的病理生理过程,尤其 酸中毒时表现更明显,且与严重程度相一致。 新生儿硬肿症 发病机制： 1.寒冷和缺氧导致毛细血管受损时，可释放出组织凝血活 酶， 2.血浆外渗，血液浓缩而导致红细胞聚集，使血液粘滞度 增高，加重局部组织缺氧 （一）启动内源性凝血系统 接触激活 缺氧、酸中毒等使血管内皮细胞损伤，胶原、内毒素等表 面带负电荷的物质与血液中因子相互接触后，因子被激活 （a)，启动内源性凝血系统。 （二）启动外源性凝血系统 损伤的组织、细胞释放TF入血，a与TF形成复合物，激 活因子，由此激活外源性凝血系统 新生儿DIC发生机制 （三）纤维蛋白溶解系统被激活 凝血系统被激活的同时，纤溶系统也被激活。 1.凝血过程中形成的凝血酶激活纤溶酶原 成为纤溶酶； 2.缺氧、酸中毒直接激活纤溶系统。 新生儿DIC发生机制 APTTPT TT FDP具有强大的抗凝作用，加重出血。 （三）蛋白C抗凝系统调节能力降低 新生儿DIC发生机制 新生儿DIC临床特点 （1）急性起病； （2）DIC前期和高凝期持续时间短暂，无出血表现，临床不 易发现； （3 典型DIC四大临床表现：出血、休克、栓塞、溶血。 临床表现 1.发生部位 皮肤、脐残端、穿刺点、消化道、泌尿道、肺、脑等 2.发生机制 （1）凝血因子、血小板因消耗而减少凝血功能障碍； （2）纤溶系统激活； （3）FDP的形成： 抑制纤维蛋白多聚体的形成； 抑制血小板的粘附、聚集。 ； 临床表现：出血 1.临床特点： n伴有出血，但与出血量不一致。 n面色青灰或苍白、四肢厥冷、精神萎靡、少尿或无尿 、血压下降等。 2.发生机制： n广泛微血栓形成，微循环通路受阻，血液循环障碍， 回心血量和心排出量不足，血压下降，出现休克； n心泵功能障碍：冠脉内微血栓形成心肌缺血外周血 管床扩张； n激肽、组胺 微血管扩张、管壁通透性增高。 临床表现：休克 （三）器官功能障碍 1、发生机制： 微血栓形成阻塞微循环 2、临床特点 以肾、肺功能障碍最多见, 严 重时可发生MOF。 早期具有可逆性。 （四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体 细胞 2、临床特点 发生率不高。具有溶血性 贫血 的症状。 外周血涂片裂体细胞 比例2% 1.临床特点 （1）主要见于高凝期，早期具有可逆性。 （2）临床表现随受累器官不同而异，可出现呼吸困难， 肝、肾功能衰竭,惊厥、昏迷，肢端坏死，皮肤坏疽等。 （3）以肾、肺功能障碍最多见,严重时可发生MOSF。 2.发生机制 广泛微血栓形成，阻塞微循环，受累器官（肾、肝、 脑、肺、消化道）缺血缺氧，功能障碍甚至坏死。 临床表现：栓塞 （三）器官功能障碍 1、发生机制： 微血栓形成阻塞微循环 2、临床特点 以肾、肺功能障碍最多见, 严 重时可发生MOF。 早期具有可逆性。 （四）微血管病性溶血性贫血 1、发生机制 红细胞的机械性损伤裂体 细胞 2、临床特点 发生率不高。具有溶血性 贫血 的症状。 外周血涂片裂体细胞 比例2% 1.临床特点 （1）发生率不高。 （2）具有溶血性贫血的症状（贫血、黄疸、血红蛋白 尿、发热）。 （3）外周血涂片裂体细胞比例2%。 2.发生机制 微血管内广泛凝血，形成网格结构，红细胞通过时机 械性损伤裂体细胞 临床表现：溶血 微血管病性溶血性贫血 DIC血象（ 裂体细胞） 机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起 红细胞破裂； 2.红细胞变形能力下降，脆性增加。 DIC的分期 高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期 病理生理 凝血功能亢进 凝血功能障碍 纤溶亢进 病理解剖 广泛微血栓 微血栓 微血栓消失 临床表现 无明显临床症状 出血、器官功能 出血 障碍 nPLT：呈进行性减少，100109/L，MPV增大。 nCT（试管法）：正常为7-12min，在DIC高凝期明显缩短，进入消耗性低 凝期明显延长。 nPT：正常新生儿平均16s。DIC诊断标准：日龄4天者20s；5天者 15s。 nAPTT：正常足月儿37-45s，早产儿72s。DIC诊断标准：45s。 nFbg：正常新生儿为1.17-2.25g/L。DIC诊断标准：1.17g/L。 nFDP: 正常值:乳胶凝集实验,血浆FDP 10g/ml；ELISA,尿FDP 2817g/ml。 nD-D：提示体内有凝血酶和血栓形成，并反映纤溶酶的活性。血浆正常值 ：0-0.5mg/L；DIC时明显升高。 nTT：正常新生儿为19-44s。纤溶亢进时及纤维蛋白原明显降低时延长（ 比对照组延长3s）。 DIC实验室检查 传统新生儿DIC诊断标准 n患儿诱发DIC的原发病存在,并在此基础上出现出血倾向、微血管栓塞 、休克、溶血等临床征象时,应考虑DIC存在。 n实验室检查确诊：PLT45s；Fib0.5mg/L或 FDP20mg/L。 n上述4项实验室检查中3项异常,结合临床特点即可作出诊断。 n在实际临床工作中，当患儿满足上述诊断标准时，病情往往比较严重 ，DIC已发展到中晚期。 新生儿DIC的诊断：分级诊断 step4 step3 step2 step1 结果积分及诊断 实验室结果评分 DIC 实验室检查 DIC临床评估 临床评估 诱发因素：患儿是否存在引起DIC相关性因素或疾病？有，继续以下步骤； 无，结束。 n实验室检查 PLT、PT、纤维蛋白相关标志物（可溶性纤维蛋白单体或FDP）、Fbg n实验室结果评分 PLT：100109/L为0分，50-100109/L为1分，50109/L为2分。 纤维蛋白相关标志物：不高为0分，中度升高2分，明显升高3分。 PT：3s为0分， 3s但6s为1分， 6s为2分。 Fbg：1g/L为0分， 1g/L为1分。 n实验室结果积分及判断 积分5分，显性DIC，每日重复检测上述指标。 积分5分，非显性DIC，每2天重复检测上述指标。 DIC的分级诊断标准(ISTH显性DIC评分系统 ) 前D IC诊断标准 n(1)危险度评估:是否存在易致D IC的基础疾病:是计2 分;否 n计0分。 n(2)主要指标: nPLT计数: 100 109 L - 1计0分; 3 s计1分。进行性延长计1分;稳 n定计0分;进行性缩短计- 1 分。 n( 3)特异性指标: n 抗纤维蛋白酶水平:正常计- 1 分;降低计1分; n蛋白C水平:正常计- 1分;降低计1 分; nTAT复合物水平:正常计- 1分;升高计1分。 n(4)累计评分。 n(5)结果判断:评分5分,符合显性D IC;评分 120 计0 分; n 纤维蛋白原( Fg,gL - 1 ) : Fg1计2分; 1 1. 5计0分; n 凝血酶原时间( PT,患者/正常) : PT1. 67 计2分;1. 25PT 1. 67 计1分; PT 1. 25计0分。 n(5) 累计评分。 n(6)结果判断:评分7,诊断为DIC 临床诊断轻症DIC存在一定的困难，主要原因有二：一是轻 症DIC患儿早期表现隐匿，且与原发疾病（窒息、HIE、MAS 等）临床表现相互交叉重叠；二是DIC确诊所依靠的凝血功 能指标PLT、PT、APTT、TT和Fbg在DIC早期可以基本正常（ 假阴性，造成漏诊）。 n患儿出现采血困难或血液易凝，就应高度警惕有无DIC存在 可能。 n若等到临床医生发现患儿出血、休克和栓塞时才考虑DIC已 为时过晚，DIC已进入后期（低凝期）,错过治疗的最佳时机 。 新生儿DIC的诊断 DIC的治疗原则 肝素疗法病因治疗 改善微循环 其它：抗凝血酶等 纠正低氧血 症和酸中毒 补充凝血因子 DIC DIC患儿往往合并有休克和重要脏器（心 、肾等）功能不全。一方面，低右应用 可以发挥改善微循环、纠正休克以及阻 止DIC发生发展的作用；但另一方面，低 右应用可增加已经受损的心、肾功能负 荷，引起心、肾功能衰竭。 低右扩容治疗 应用前评估心、肾功能；应用过程中监测心、肾功能 。 n及早应用，根据心、肾功能选择合适剂量，并在应用 过程中根据患儿病情变化调整剂量和用法。 n联合应用-受体阻断剂，并纠正酸中毒等。 低右扩容 n低右首剂10-15ml/kg，静脉滴注； n以后612小时1次，每次510ml/kg； n每日总量不超过20-25ml/kg； n根据心、肾功能调整。 低右扩容治疗 及时有效应用肝素可阻断DIC进展，是治疗 新生儿DIC的关键之一; 但应用时机及剂量难以掌握，有加重出血的 危险性 肝素抗凝治疗 早期应用：DIC早期处于高凝状态，是肝素治疗DIC的最佳时机。 超小剂量：小剂量肝素作用平稳，并能使出血的潜在危险降到最低。 低分子肝素：与普通肝素相比，低分子肝素具有抗凝效果高效、稳定、安全 等优点。 皮下注射：肝素经皮下注射后吸收缓慢而均匀,并能维持较低的有效浓度和 较长的抗血栓作用，出血发生率低，一般不需要监测。 应用个体化：肝素不是对所有的DIC有效，对已经形成的血栓无效，也不能 终止DIC的病理过程，故应针对不同病因、不同疾病的不同时期采取不同的 治疗方案。 联合AT-III：单独应用肝素效果欠佳时，可联合应用AT-III。 肝素治疗DIC的对策 理论依据 n凝血程序是一个生物放大过程,若能在早期阻止 它,只需少量抑制物便可达此目的。 n肝素在体内能循环往复地发挥抗凝作用,因为肝 素可从AT-III-肝素-因子Xa复合物中分离重新起 作用,其本身不被消耗；肝素抗凝活性随血小板 数量减少而增加。 n患儿即使处于有出血倾向的低凝期和晚期DIC时, 采用超小剂量肝素治疗仍然安全有效。 超小剂量肝素治疗新生儿DIC heparin thrombin*AT III AT III heparin thrombin* thrombin* heparin AT III AT IIIthrombin* heparin * can also be Factor Xa 带有大量阴电荷 有 带 阳 电 荷 的 赖 氨 酸 残 基 发生变构 重新作用于其他 AT-，连续应用 可使后者耗竭 肝素的抗凝机制 应用方法 ： 早期皮下注射超小剂量肝素 优点： - 吸收缓慢、均匀，持久发挥抗血栓作用。 - 操作较静脉简单，可在DIC 各期给药。 - 应用中不易引起出血、瘀斑,使用安全，不需反复检 测 凝血指标。 - 不引起AT-III 减少。 超小剂量肝素治疗新生儿DIC 应用方法 n低分子肝素钙：10-20-40U/kg次，皮下注射，每日2次 ；或1U/kgh，持续静脉泵入，连用35天。 n普通肝素钠：0.050.1 mg/kg次，持续静脉泵入，每 日2次；或6U/kg次，皮下注射，每6-8小时一次，连用3 5天复查凝血指标。 n当患儿出血停止、凝血指标恢复正常，同时PLT恢复正常 或接近正常且趋于稳定后停用肝素。 超小剂量肝素治疗新生儿DIC 肝素的不良反应 1.不良反应： 发生自发性出血。出血严重者立即停药，并用鱼精蛋白 解救。 2.解救机制 鱼精蛋白含有较多精氨酸残基,具有强碱性,通过离子链 与肝素形成稳定复合物,从而使肝素失去活性。 3.用法用量 1mg鱼精蛋白可中和100U（1mg）肝素，每次剂量不可超过50mg,用1%溶 液缓慢静脉注射。 n国外将AT-、活化蛋白C和水蛭素用于 DIC替代治疗,取得一定疗效。 n新生儿临床应用经验少。 抗凝血因子治疗新生儿DIC矛盾 理论：低水平的AT-与患儿高病死率相关,而DIC 早期血浆AT-浓度和活性降低直接影响肝素疗 效。 n机制：AT-III通过肝素连接中心与内皮葡萄胺聚 糖结合而释放前列环素所致。 n合用：与肝素合用效果好。 n剂量：III期临床，新生儿剂量尚未确定。 n目标：使体内抗凝血酶增加70%-80%。 抗凝血因子（AT-AT-）治疗新生儿DIC n理论： -蛋白C是生理抗凝血物质，DIC被消耗。补充蛋白C 浓缩剂可使窒息患儿血浆蛋白C恢复正常水平，并 可使D-D下降,血小板和纤维蛋白原上升。 -APC与肝素联用可提高疗效。 n机制： -通过灭活Va和VIIIa减少凝血酶的生成。 -形成纤溶酶原激活物抑制剂，促纤溶作用。 n剂量：12.5U/kgh。 APC治疗新生儿DIC DIC晚期凝血因子和血小板的减少可增加DIC患儿出血的危险性。 n临床上，当PLT小于20109/L，或有出血征象且血