眼科学第十四章眼外肌病与弱视_1课件

2、后天性麻痹性斜视 包括中枢性、神经源性、 肌原性、内分泌性和机械性眼 外肌麻痹。 【特征特征】 （1）眼球运动有障碍 向麻痹肌 作用方向运动受限。 （ 2）第二斜视角第一斜视角 （3）复视 （4）代偿头位 共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别诊断共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别诊断 有无代偿头位 有无复视 第二斜角第一 斜角 第一视角=第二 斜角 斜视角 向麻痹肌作用方 向运动受限 运动不受限眼球运动 突然发生逐渐发生起病 麻痹性斜视共同性斜视 A同侧性复视 B 交叉性复视 复视: 一个物体被看成两个。 混淆视：两个不同的物体成像于两 眼的视网膜对应点上，被看成在一个视 觉方向上，造成视觉混淆。 右外直肌麻痹时的 代偿性头部姿势 右外直肌麻痹时的左眼副内斜状态 （右眼注视） 右外直肌麻痹时的右眼主内斜状态 （左眼注视）左 右下直肌麻痹时的右眼主偏 斜状态（左眼注视） 右下直肌麻痹时的左眼副偏斜 状态（右眼注视） 右下直肌麻痹时的代 偿性头部姿势 右上斜肌麻痹时的右眼主 偏斜状态（左眼注视） 右上斜肌麻痹时的左眼副偏 斜状态（右眼注视）右上斜肌麻痹时的代偿 性头部姿势 右下斜肌麻痹时的右眼主偏斜 状态（左眼注视） 右下斜肌麻痹时的左眼副偏斜 状态（右眼注视） 右下斜肌麻痹时的代偿 性头部姿势 【治疗治疗】 1、病因治疗 2、对原因不明者，可试用抗生素 及皮质类固醇治疗。 3、支持疗法：肌注维生素B1、B12 ，使用能量合剂及肌苷等，以助神经 功能恢复。 4、防止复视的困扰，可双眼轮 换遮盖单眼。 5、病因已消除，或确知病变已 不再恢复或进行者（一般是在病情稳 定612个月以上），可行三棱镜矫 治或手术矫正。 第四节 弱视 【定义】 眼部无明显器质性病 变，以功能性为主所引起的远视力 0. 8且不能矫正者均列为弱视。 弱视的发病率约为2-4%，我国 有三亿多儿童，估计约有一千多万弱 视儿童急待诊治。 弱视的最大危害是患儿不仅双 眼或单眼的视力低下，而且无完善的 双眼视功能，无精细的立体视，将影 响学习、生活、工作及前途。 弱视按程度分为： 1.轻度弱视：视力为0.8一0.6. 2.中度弱视：视力为0.5一0.2。 3.重度弱视：视力为0.1。 （一）分类 1、斜视性弱视 患者有斜视或 曾有过斜视，由于眼位偏斜而发生 复视，为了解除或克服斜视所造成 的复视，大脑视皮质中枢就抑制由 斜视眼传入的视觉冲动。斜视眼的 黄斑功能长期被抑制而导致弱视。 2、屈光参差性弱视 由于两眼 屈光参差较大，在两眼黄斑形成的物 象清晰度不同或大小差别太大，融合 困难，脑皮质中枢只能抑制来自屈光 不正较大的眼的物象，日久发生弱视 。双眼的屈光度相差球镜1.5D，柱 镜1.0D。 3、屈光不正性弱视 多为 双侧性。发生在没有戴过矫正眼 镜的高度屈光不正者。双眼视力 相等或接近，远视3D，近视6D ，散光2D。 4、形觉剥夺性弱视 在婴幼儿 期，如有角膜混浊、上睑下垂、先天 性白内障，甚至不恰当的遮盖一眼， 使得光线不能充分进入眼内，剥夺了 该眼黄斑接受正常光刺激的机会，视 功能发育受到抑制而发生弱视。 5、其他 出生时，视网膜或视路 发生小出血而影响视功能的正常发育。 视觉的延迟发育。有些继发于眼球震颤 ，全色盲等。 综上所述，弱视发生两大机制- 形觉剥夺和异常双眼交互作用 【临床体征】视力低下，并且不 能被矫正。 1.光觉 在弱视眼前放置中密度 滤光片视力不降低，而器质性弱视视 力降低。 2.拥挤现象 对单个字体的识别 能力比对同样大小但排列成行的字体 的识别能力要高的多。 3.眼外偏斜、眼球震颇。 4.对比敏感度 对比敏感度 功能在中高空间频率下降并伴峰 值左移。 5.注视性质 中心注视和旁中 心注视（分中心凹旁、黄斑旁及 周边注视等）。 6.视觉皮层诱发电位（VEP) 弱视患儿表现为VEP振幅的降低 和峰时的延长。弱视眼的这种改 变在中高频率中更为明显。 【检查与诊断】 1视力测定 2.斜视检查 3.裂隙灯与眼底检查 排除眼 部器质性病变。 4.注视性质检查 中心注视：黄斑中心凹在中 心视标内；中心凹旁注视：中 心凹在中心视标外但在3环内； 黄斑旁注视：中心凹在35 环之间；周边注视：中心凹在 5环之外。 5. 屈光状态检查 可以判 断屈光不正的性质和程度。一 般3-6个月定期随访，6一12个 月要重新验光，如有较大变化 ，重新处方眼镜。 6. VEP检查 一般用图 形VEP，部分弱视眼的VEP振 幅明显下降，而且各峰的潜伏 期明显延长。 【治疗】 弱视治疗的效果取决于年龄、 弱视程度和对治疗的依从性。 1.原发疾病的治疗 2.屈光矫正 3.中心注视性弱视 （1)遮盖法：遮盖视力较好一 眼，强迫弱视眼注视，提高弱视眼 的固视能力和提高视力。Von Noorden（1985）主张1岁儿童采 用3:1， 2岁儿童可采用4:1，3-4岁 儿童遮盖优势眼时间可适当延长。 也有主张仅遮盖优势眼，5岁 以内遮7天放1天，5岁以上遮14 天放1天。 可分完全性遮盖法和不完全 性遮盖法。除常规遮盖外，令患 者用弱视眼做些用精细目力的工 作。 (2)压抑疗法：不能坚持遮盖者， 适合中度弱视。使用方法：以近压 抑为最常用。此法适用于弱视眼较 优势眼视力明显低下者（弱视眼视 力0. 3）。方法为：优势眼每日滴 用1%阿托品，戴矫正镜片，看远清 楚而看近不清楚，弱视眼矫正镜片 上加2. OOD或3. OOD球镜看近 远压抑法适应于弱视眼视力 0.4，方法为：优势眼每日滴 用1%阿托品，戴过矫+ 3. OOD 镜片，使其看近清楚，看远不清 楚，弱视眼则戴矫正镜片以利看 远。 (3）视刺激疗法：大脑皮层视 细胞对不同空间频率的条栅有很好 的反应，利用反差强、空间频率不 同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼 以提高视力。每次治疗7一15分钟， 每天1次。 4.旁中心注视性弱视 要把 注视性质转变为中心性注视后， 再按照中心性注视的弱视进行治 疗。 （1）传统遮盖：遮盖主眼， 强迫弱视眼注视，注视点的转换 比其他方法快，也最简单，应当 优先采用。 （2）后像疗法：，每天治疗 2一3次。 （3）红色滤光片疗法：在弱 视眼的眼镜片上加红色胶片。目 前用红光闪烁的方法来替代，每 次治疗10分钟，每天1一2次。 (4）Haidinger刷现象： 5.综合治疗 结合各种疗法，提高 疗效，缩短疗程。如在戴矫正眼镜的基 础上，遮盖优势眼，配合视刺激疗法（ CAM）治疗及精细的家庭作业等。 旁中心注视性弱视在上述治疗 仍不能改变注视性质时，可采用后 像、红色滤光片疗法、Haidinger氏 刷等疗法 第五节 眼球震颤 眼球震颤（nystagmus）为一种有节 律的不自主的眼球摆动。 眼震的形式可分为水平型、垂直 型、旋转型及混合型。 眼震的节律可分为钟摆型和冲动型。 【病因】 1.知觉缺陷型眼震 眼本身的 病变，引起黄斑部成像不清，常见有先 天性白内障、先天性青光眼、角膜营养 不良、白化病、高度屈光不正等，眼球 无固视能力而呈现摆动，多为水平震颤 ，钟摆型。又称为先天性眼震。 2 .运动缺陷型眼震 是由 于神经中枢或神经传导路径的 病变，而眼部本身无病变。眼 震呈冲动型。 生理性眼球震颤 双眼向注视野极周边部注视时， 5070%的人能出现双眼节律不规则的冲动性眼球震颤 ，称为终位性眼球震颤。双眼追随一运动目标向侧方注 视过程中，可出现两眼冲动性眼球震颤。称为视动性眼 球震颤。 【临床表现】 1.多数出生后即发生，但常常在 生后数月才被发现。 2.先天性眼震往往为双眼弱视。 3.常常伴发斜视。 4. 先天性特发性眼球震颤： 是一种先天性冲动性眼球震颤。 在慢相方向有一个区域眼球震颤 轻微，因此在此方向视力可以显 著提高，患者常喜用代偿头位使 此区域经常位于视野正前方，以 提高视力。 【治疗】 1非手术治疗 （1）屈光矫正：进行规范验 光，尽早进行正确的屈光矫正。 （2）三棱镜治疗： 同向三棱镜:双眼放置同方向的三棱镜， 基底与静止眼位方向相反，尖端指向静止眼位（健 侧），使静止眼位由侧方移向正前方，从而消除代 偿头位。 异向三棱镜:双眼均放置基底向外的三棱 镜，以诱发辐辏，从而抑制眼球震颤。 2. 手术治疗 目的是改善或 消除头位，以增进视力，减轻眼 震程度，使静止眼位由侧方移向 中央。手术方法有多种，如患者 的代偿头位面向右侧，双眼静止 眼位在左侧，则行左外直肌后退