出血性脑梗诊治进展课件

出血性脑梗死诊治进展 n出血性脑梗死（hemorrhagic infarction,HI） 又称脑梗死后脑出血转变（hemorrhagic transformation,HT）,是指在脑梗死后,由于缺 血区血管重新恢复血流灌注,导致的梗死区 内继发性出血,颅脑CT显示在原有的低密度 区内出现散在或局限性高密度影。 n 一百多年前Lidell在栓塞性卒中后2448小时 看到梗死区内有出血,称之为“红色软化”,并描述了 它的病理改变。直至1951年Fisher等提出了出血性 n脑梗死(hemorrhagic infarction,HI)这一术语,强调了 HI与脑栓塞有关系,并提出了产生HI机制的假说。 n自CT和MRI应用以来,HI由尸检的病理诊断逐步 变成临床诊断,同时也进一步明确了对HI的认识。 对急性缺血性卒中病人溶栓和抗凝治疗的评价与 争论,更引起了人们对HI的重视。 1、发病机制 nHI可分为栓塞性出血和血栓后出血两大类, 前者主要为心源性栓塞所致,后者为血栓形 成后所致。 n无论是栓塞性出血还是血栓后出血,目前认 为HI的发生与以下几种因素有关 n(1)闭塞血管再通。脑血管被栓塞后栓子碎 裂、溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子 随血流移向血管远端,此时远端的血管由于 已发生缺血坏死,在血压的作用下破裂出血 而形成HI。 n这一机制已被动物实验和连续的放射学检 查所支持和证实。 n(2)侧支循环形成，动物实验证实,良好的侧 支循环是发生HI的必要条件。 n侧支循环引起HI的可能机制是:脑梗死,特别 是大面积脑梗死后,由于脑水肿使脑梗死周 围组织毛细血管受压而发生缺血坏死和内 皮损害。 n病程第2周脑水肿消退,侧支循环开放,易发生 坏死之毛细血管破裂引起梗死周围点状和 片状出血。 n(3)梗死面积及临床神经功能障碍的严重程 度。临床CT、MRI显示,大面积脑梗死以及 梗死后大面积脑水肿是HI的独立危险因素 。 n水肿范围大、中线移位明显和神经功能障 碍严重者更易发生HI。 n(4)血糖升高。有研究表明,脑梗死时血糖 升高可使梗死面积扩大并发展为HI。动物 实验发现,高血糖可使梗死面积扩大25倍,出 血机会增加5倍。 n(5)早期应用溶栓、抗凝药及扩容、扩张血 管药。 n国立神经病与卒中研究院(NINDS)tPA卒中 研究组选择tPA治疗组311人,对照组312人,总 出血率分别为106%和32%, n其中有症状的出血分别为64%和06%,无症 状的出血分别为42%和26%,大部分出血发 生在tPA治疗的最初24小时。 n一般认为,3小时内接受rtPA治疗并不增加HI 的发生率,6小时后才接受rtPA治疗,HI的发生 率、死亡率明显增加。 n部分研究发现,年龄70岁时HI的发生率增加 ,可能与老年人脑淀粉样血管病较为常见有 关,但这些资料例数较少,还有待于进一步 研究。 2、病理改变 n无论是栓塞性出血还是血栓后出血,从病理 上观察它们都是在白色梗死的基础上成为 红色梗死。 n因此,HI的病理改变是在缺血性坏死的脑组 织中有多处点状至片状出血,互相融合成大 小不等的出血灶,好发于灰质(皮质、基底节 、丘脑),白质则出血少,其原因有: n(1)灰质梗死水肿范围大,使周围组织毛细血 n管受压、缺血,发生坏死,当水肿消退后,侧支 循环开放而发生HI,而白质梗死多为小范围 腔隙性梗死,水肿范围较小； n(2)灰质梗死多由栓塞所致,易于再通,而白质 梗死多与动脉硬化、血栓形成有关； n(3)灰质侧支循环丰富,而白质梗死多为终末 动脉闭塞所致。 n镜检见神经元、髓鞘及神经胶质不同程度 分解,以及坏死区血管周围出血。 n在后期,软脑膜变成铁锈棕色,血见于金棕色 壁所包围起来的空腔中。新梗死灶常有少 量小出血点散在于周边部,多数病理学家不 将其归入HI。HI在少数情况下动脉血管壁 坏死破裂造成大量出血,可呈单灶性,形成有 占位效应的血肿,发生脑疝。 n意大利多中心急性卒中试验(MAST-I)根据 CT影像显示病变的形态和大小,将梗死后出 血分为4种类型:(1)出血性梗死型(斑点状 出血);(2)出血性梗死型(出血量中等);(3)出 血性梗死型(出血量较大),即均匀密度增高 占据整个梗死区;(4)颅内出血:即均匀密度超 过闭塞血管分布区。 n一般来说,炎性栓子栓塞于脑动脉,炎症作用 于动脉壁易使动脉破裂而出血量较多。严 格地说,这是栓塞性出血而不是HI。 3 临床表现、诊断及相关问题 n出血性脑梗死的发生率约3040，多见 于脑栓塞和大面积脑梗死，其发生率与梗 死面积成正比，梗死面积越大，发生几率 越高，梗塞面积大于同侧半球1/2的大面积 梗死几乎不可避免地都会合并出血。 n心源性梗塞时出血转化达71%，95%的出血 性梗死为心源性卒中。 n尸检发现,脑梗死约半数有HI,多与脑栓塞,尤其是 心源性脑栓塞有关。在栓塞性脑梗死中,51%71% 有HI,在非栓塞性脑梗死中为2%21%。 nHI的发生均在脑梗死后121天,以第620天最多, 卒中6小时内和3周后很少发生。HI除具有脑梗死 本身的临床表现外,其临床病情是否恶化取决于继 发性出血的时间和出血量的多少。 nHI发生后可有突然头痛、呕吐、意识障碍加重等 临床病情恶化表现,脑脊液压力增高并呈血性。但 不少HI患者并无临床病情恶化。 3.2 诊断 n由于部分HI患者并无特征性临床改变,所以 详细的临床观察和神经系统检查、必要的 辅助检查,特别是连续动态的脑脊液检查、 头颅CT和MRI以及脑血管造影的对照观察, 对诊断HI特别重要。 3.2.1 诊断依据 n诊断依据包括:(1)有脑梗死,特别是心源性脑 栓塞的证据;(2)原有病情突然加重;(3)脑脊液 中出现红细胞;(4)脑CT或MRI提示有出血;(5) 脑血管造影或DSA提示闭塞血管再通;(6)经 手术或尸检证实。 3.2.2 脑脊液检查 n当出血累及大脑皮质且呈点状出血时,CT可 呈等值灶或因出血点过小而不能查出或被 忽视,而复查脑脊液可见到少量红细胞。特 别是在发病早期脑脊液未见到红细胞,症状 加重后复查发现红细胞者则更有助于HI的 诊断。 3.2.3 头颅CT和MRI nCT和MRI是诊断HI的最重要的无创性检查 。HI的CT所见较典型者为在脑梗死的缺血 性低密度区中见到1个或多个与血液密度相 同的高密度区,特别是在早期检查仅为低密 度时更有意义。 n因MRI检查距出血时间不同,影像上有不同 表现:急性期表现为T1加权像呈高信号,T2加 权像呈低信号;亚急性期T1和T2加权像均呈 高信号;慢性期T1和T2加权像均呈低信号。 nMRI可明确显示亚急性期因CT值减低难发 现的出血灶,且数月后也能发现出血降解产 物。因此,MRI诊断HI较CT更敏感且有助于 对出血分期并明确转归,但急性期仍以CT更 为敏感。 n如临床判断HI可能发生在脑干或出血量少, 则应行MRI检查以明确诊断。Kummer等报 道41例脑梗死患者经系列MRI检查,发现86% 的患者有HI。 nHornig等对35例心源性脑栓塞患者发病后3 周行MRI检查,结果发现24例(68.6%)发生了 HI。由于MRI在出血后几个月内仍可清楚地 显示HI时的斑点状出血,从而使HI的诊断率 提高,几乎接近于尸检结果。 3.2.4 脑血管造影或DSA n脑血管造影和DSA对某些HI病例可提供诊 断线索,可发现原闭塞血管再通或原梗死部 位血管腔内的阴影缺损,偶有造影剂外渗到 出血区而有助于诊断。 4、治疗 n因HI在病理、病理生理上有其特殊性,不能 单纯地按脑出血或脑梗死进行治疗。确诊 发生HI后,应根据具体情况酌情掌握治疗原 则,既要注意综合整体治疗,更应重视个体化 治疗,应注意以下几点。 4.1 立即停用有关药物 n立即停用溶栓药、抗凝药、扩血管药和扩 容药,以免出血加重和血肿扩大导致临床症 状恶化。 n许多文献认为,抗凝治疗是HI的促发因素。 为防止脑梗死发展为出血性脑梗死,对症状 严重、梗死面积较大者,特别是在发病后12 周内应避免使用抗凝药。 4.2 消除脑水肿 n除非大面积脑梗死,局灶性脑梗死一般不会 产生占位效应。 n但是在HI中,由于出血周围水肿区体积较大, 占位效应非常明显,可能导致中线结构移位, 引起一系列的临床表现,形成脑疝。 nLodder的尸检发现,16例HI死亡病例中有15 例死于脑疝,积极应用脱水剂具有重要意义 。 n另外,脱水剂(甘露醇)能抑制缺血后脑组织的 一系列病理变化,防止因循环重建后逐渐恶 化的脑水肿。 n一般常用20%的甘露醇125ml,每隔48小时 静滴。如肾功能受损可改用速尿2040 mg, 每隔46小时静推,同时可降低心脏负荷。 n速尿易造成电解质紊乱,因此,使用时应注意 补充氯化钾并监测血电解质。 -七叶皂苷钠 n近来临床研究表明,-七叶皂苷钠具有抗炎、抗渗 出和消肿作用,作用时间长达16小时且无停药后颅 内压升高的“反跳现象”。 n因此,与小剂量甘露醇(0.5 g/kg)合用治疗HI既有协 同作用,又可以减轻甘露醇的“反跳”作用,同时还可 避免应用大剂量甘露醇导致肾功能损害的副作用 。 n常用量为-七叶皂苷钠20 mg加入生理盐水250 ml 中静脉滴注,1次/d。 n如上述药物降低颅内压不理想,可静滴血浆、白蛋 白等胶体液体。 4.3 应用止血药 n自发性脑出血时,由于周围组织压迫和血管 痉挛,出血可很快停止,同位素示踪已证实上 述观点。因此,在没有并发上消化道出血时, 没有必要使用止血药。 n但HI则不然,从其发病机制上,HI的产生主要 是在梗死区内血管通透性增高的情况下血 流再通,血液外渗所致。 n如果此时再伴有凝血机制障碍(使用抗凝、 溶栓药等),则加重出血,甚至形成巨大血肿。 n因此,在发现HI的后段时间内(37天)应适当 使用止血药,但不能大剂量长期使用,以防止 继发血液高凝状态,形成继发性血栓,加重病 情。 n常用药物有6-氨基己酸48 g/d或止血环酸 0.30.5 g/d,分别加入液体中静滴。 4.4 管理血压 n目前认为,HI与高血压无直接联系,HI患者的 血压升高主要是由于脑水肿颅内压升高所 致,单纯降低颅内压即可收到良好的降血压 效果。 n相反,如积极地降低血压,则会降低脑血流量, 加重脑缺血。但是血压过高,对HI也是不利 的,正确的处理方法是适当降低血压,使其维 持在原来水平的85%左右或维持在150/90 mmHg左右。 4.5 应用神经保护药 n钙通道阻滞剂可选用尼莫地平40 mg,3次/d; 对自由基损伤可选用地塞米松、甘露醇、 维生素E和维生素C等; n而兴奋性氨基酸拮抗剂则尚无理想药物可 用,可试用辅酶A、辅酶Q和硫酸镁等。另外 还可予脑活素2030 ml加入250 ml生理盐水 中静滴,1次/d,以促进神经元的修复。 4.6手术治疗 n对内科保守治疗无效,CT扫描表现为单个较 大血肿的病例,如患者一般情况允许,心肺功 能尚可且无严重并发症者,可考虑手术治疗 。 4.7 并发症的处理 n同脑梗死和脑出血一样,HI可发生各种并发 症,一般与神经功能缺损和意识障碍有关。 n常见的并发症有肺部感染、消化道出血、 心力衰竭、水电解质紊乱、泌尿系感染、 褥疮和深部静脉血栓形成等,其预防及治疗 方法与脑出血所致的并发症基本相同。 n但在治疗消化道出血时,全身性应用止血药 要与HI的止血治疗相平行,切忌过量。