2014最新糖尿病的阶梯治疗课件

糖尿病的阶梯治疗 梅河口市新华医院 概述 糖尿病作为一种终身性疾病，其发生与发 展是一个渐进的过程，临床上根据患者的 发病时间、血糖及胰岛功能状况，是否伴 有并发症而分为： 糖尿病前期：高危人群 糖尿病期：临床期的糖尿病病人 糖尿病晚期：并发症为主 糖尿病的各期的特点 糖尿病前期：主要以INS抵抗为主 糖尿病期：出现INS抵抗与INS缺乏并 存 糖尿病晚期：胰岛素功能完全衰竭， 以INS缺乏成为主要病因。 因DM的不同阶段，治病的主要矛盾不 相同，所以采取DM的分段治疗方案是 较理想的治疗措施。 糖尿病的阶梯治疗具体方案 1级治疗方案：选用一种改善INS 抵抗的药，双胍类或INS增敏剂。 双胍类药作用机制： 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周组织，肌肉对葡萄糖的利 用 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠对葡萄糖的吸收 不良反应： 消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹 泻 乳酸性酸中毒：少见 从肾脏排泄：故肾功不全者注意 适应症： 适用于INS正常或偏高者 用足量改善INS抵抗的药治疗无效， 可 进入2级治疗方案 2级治疗方案：联合应用INS增敏剂和 餐后血糖调节剂 作用机制：是周围组织的INS敏感性增强 ，从而改善INS抵抗，同时有降脂、降压的 作用，抑制肝糖元异生。 不良反应： 腹胀、腹泻、头昏、乏力 可有钠水潴留，引起浮肿 降低红细胞，导致轻中度贫血 少部分病人有肝功能损害，治疗时需监 测肝 功 餐后血糖调节剂 多用诺和龙，是快速作用刺激INS分泌的 药物，口服后半小时血中达高峰浓度， 餐后两小时又能快速回落到接近基础状 态的水平，控制餐后高血糖又能避免下 餐前低血糖 90%经肝脏排泄，10%经肾排泄，故糖 尿病肾病为轻中度肾功能不全也可用 适应症：适用于INS水平基本接近正常 者，无效者进入3级治疗方案 3级治疗方案： 经 以上INS增敏剂及血糖调节剂再加用 磺脲类促INS分泌剂： 磺脲类药物： 第一代：D860片 第二代：格列苯脲、格列齐特、格列 吡 嗪、格列喹酮 第三代：格列美脲 作用机制：直接刺激胰岛B细胞分泌INS ，从而达到降糖作用。 原理 与磺脲类药物结合到胰岛B细胞表面的 受体上，可抑制细胞膜上ATP-敏感的 钾（K+）通道，K通道关闭，是膜电位 改变，开放Ca+通道，细胞内Ca+升 高，促使INS的分泌 部分磺脲类药物有胰腺外降糖作用， 减轻肝脏、肌肉组织、INS抵抗。 不良反应：严重的低血糖 适应症： 使用与胰岛功能不全、胰岛素水平低 于正常者 治疗无效，直接进入4级治疗方案 4级治疗方案 口服降糖药物的基础上，INS补充一日三次 口服降糖药，睡前皮注诺和灵N 剂量的确定： 初始剂量0.10.2U/Kg 检测空腹血糖 每三天后根据血糖调整INS剂量，每次增减2 4U；空腹血糖8.0mmol/l3次，加量4U ；空腹血糖6.0mmol/l3次，加量2U；如4- -6mmol/l，定期测血糖。 强调个体化 口服降糖药加用睡前NPH的好处 每日只需要注射一次INS 改善血糖控制,睡前注射NPH，能抑制 次日的肝糖生成,减轻葡萄糖毒性，以 利用于口服降糖药发挥作用 NPH的作用高峰正好抵消黎明现象 依从性好，操作简单，更方便 有利于减轻体重，减轻INS抵抗 适应症: 经正规联合口服降糖药不能达标，但对口服 药物仍有反应能力 体型轻偏胖者 病程35岁 空腹血糖在13.916.0mmol/l 有一定的内源性INS分泌能力 口服药及INS补充治疗无效，进入5级治疗方 案 5级治疗方案: 停用所有的口服药物， 完全INS代替治疗 诺和灵30R:一日二次，皮下注射 诺和灵N:一日二次，如病人早餐后2 内血糖较高者，早餐前30R，睡前N 30R和NPH的比较 30R含30%的短效和70%的中效，故起作用 快，注射后1530分钟起作用，必须餐前注 射，有两个高峰，R的高峰在13小时，N 的高峰在412小时，顶峰810小时，故 有利于消灭餐后高血糖，对降低空腹血糖能 力较NPH为弱，易发生低血糖 NPH起作用慢，起效时间1.5小时，故可以 和进餐脱离，无明显高峰。降低餐后高血糖 能力弱，发生低血糖机会少，但睡前注射诺 和灵N，其高峰正好抵消黎明现象，对降低 空腹血糖效果明显 诺和灵50R：一日两次， 老年患者，有肾功能不好，易发生低血糖 者 早餐前50R，晚餐前30R，或NPH 一般规律：早餐前注射全天总量的2/3， 晚餐前1/3，35天监测血糖，血糖达标 者维持目前剂量，不能达标者，增加剂量 ，仍不能达标者，进入强化治疗 强化治疗 一日三次餐前30分钟皮下注射短效INS， 睡前一次NPH 剂量：可以参考前次INS用量的基础上， 可 加用46U 按病情轻重估计，多数病人初始剂量20 24U/日，胰腺全切者，需要40-50 U/日 。 强化治疗INS总量分配 早餐多中餐少晚餐中量睡前小 R：30%R：20%R：25%N：20% 如果以上治疗仍不能达标，改用一日五次早 餐前一小时皮内注射中效，一日三次餐前15 30分钟以内晚餐前中效。 病人入院时血糖17mmol/l，不主张阶段治 疗，直接进入强化治疗或泵治疗。 小心低血糖，注意个体化。 DM的阶段治疗与传统治疗比较 DM的针对性强，更加注重改善INS抵抗及胰岛 功能的保护。提倡早期使用INS增敏剂，不主张 过度使用刺激INS分泌的药物，大量临床实践证 明，阶段治疗为一种科学、规范、有效的治疗 方案 DM作为全球范围内的最常规的慢性终身性疾病 ，如果控制不理想，可