常见风湿病的诊治课件

常见风湿病的诊治 温州医学院附属第一医院 风湿免疫科 朱小春 温医附一院风湿免疫科 1 1. 类风湿关节炎 2. 强直性脊柱炎 3. 痛风 4. 骨关节炎 2 温医附一院风湿免疫科 类风湿关节炎的诊治 RHEUMATOID ARTHRITIS R A 3 温医附一院风湿免疫科 RA的诊断 1. RA的诊断标准：ACR 2. RA的临床分期：早期（24月） 3. RA的活动度：DAS 28 4. RA不良预后的评价 4 温医附一院风湿免疫科 美国风湿病学院1987年RA诊断标准 1.关节晨僵持续至少1小时（每天） 2.至小同时有3个关节区软组织肿或积液 3.腕、掌指、近端指间关节区中至少1个关节区肿胀 4.对称性关节炎 （以上4项至少持续6周） 5.类风湿结节 6.血清类风湿因子（RF）阳性 7.X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄） 有上述7项中4项者即可诊为RA。早期或不典型RA遗漏 5 温医附一院风湿免疫科 DISEASE ACTIVITY SCORE 28 DAS 28 欧洲抗风湿联盟（EULAR）制定的改良疾病活动性标准 （3变量）， 简称 DAS 28-3 DAS28-3=0.56(压痛关节数)1/2 + 0.28(肿胀关节数) 1/2 + 0.70In(血沉) 1.08 + 0.16 6 温医附一院风湿免疫科 DISEASE ACTIVITY SCORE INDEX DAS AND DAS 28 DASLeve of disease activityDAS 28 3.7High 5.1 2.4-3.7Moderate3.2-5.1 1.6-2.4Low2.6-3.2 2000ml/d 41 温医附一院风湿免疫科 适应症： 肾功能正常或GFR 30 ml/min 尿尿酸排出量 3.57 mmol /24hU (600mg) 已有尿酸结石形成者慎用 42 温医附一院风湿免疫科 抑制尿酸生成药物 1、别嘌呤醇： 作用机制：抑制黄嘌呤氧化酶（E6） 适应症： 尿酸生成过多（尿尿酸排泄量3.57 mmol/24h） 不适合使用排尿酸药物者 用法：100mg口服，每日1-3次、待血尿酸达标后以最 小剂量持续（建议用量不超过300mg/天），肾功能不全 者减半 副作用较多：皮疹、肝肾损害、骨髓抑制等 43 温医附一院风湿免疫科 2、奥昔嘌醇（oxypurinol）（氧嘌呤醇） 奥昔嘌醇是别嘌呤醇的活性代谢物 适用于应用别嘌呤醇无效的患者 3、非布索坦（Febuxostat, FT） 是新型嘌呤氧化酶的非嘌呤选择性抑制剂 FT主要在肝脏代谢，经肠道和尿排泄的量几乎相同 ，对不同程度肾功能不全患者安全、有效 评价：疗效优于别嘌醇、不良反应少 用法：80mg/d 44 温医附一院风湿免疫科 促进尿酸排泄药（如苯溴马隆）与抑制尿酸生成药（ 如别嘌醇）两类药合用指征 单用降尿酸药疗效不佳 血尿酸很高（535umol/L = 9mg/dl） 有大量痛风石 无症状性高尿酸血症的治疗 血尿酸值明显升高（535umol/L = 9mg/dl）（单用 ） 有痛风家族史 45 温医附一院风湿免疫科 降尿酸药物的使用建议： 降尿酸治疗的时机：痛风性关节炎症状完全消失后开始 降尿酸治疗，不要在急性发作期开始用降尿酸药 对于已在服用降尿酸药物治疗期间出现关节炎急性发作 的患者，也不要停用降尿酸药 应从小剂量开始，缓慢加大剂量，使血尿酸水平缓慢、 平稳降至目标值（360umol/L），然后以最小有效剂量 维持治疗 一般需终生服用降尿酸药 46 温医附一院风湿免疫科 高尿酸血症合并症的治疗 高尿酸血症合并高血压： 氯沙坦（科素亚）可阻断尿酸在近曲小管的重吸收达 40%，在控制血压的同时还可以降低血尿酸 禁用含有利尿剂的复合降压药如珍菊降压片等 高尿酸血症合并高甘油三酯血症 非诺贝特可以同时降低血脂和血尿酸 47 温医附一院风湿免疫科 高尿酸血症合并糖尿病 胰岛素增敏剂吡格列酮（艾汀）、罗格列酮（文迪 雅）PPAR激动剂有较强的抗炎作用（治疗关节炎 ）和降低血尿酸作用 痛风合并尿酸性肾结石： 友来特（枸橼酸氢钾钠颗粒剂）：友来特碱化尿液 可使90%的尿酸结石溶解，目前已成为治疗尿酸结 石的“金标准” 痛风性肾病合并水肿需使用利尿剂： 螺内酯（安体舒通） 碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 48 温医附一院风湿免疫科 痛风药物治疗开始和停用的时间 降尿酸药 秋水仙碱 NSAID or GC 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 周数 49 温医附一院风湿免疫科 痛风石的治疗 手术：较大痛风石者或经皮溃破者手术剔除。术前 使血尿酸保持在相对低的水平状态；我们提倡在静 止期手术 关节镜：清除关节内沉积的尿酸盐结晶 50 温医附一院风湿免疫科 脊柱关节炎 SPONDYLOARTHRITIS, SPA 强直性脊柱炎 51 温医附一院风湿免疫科 强直性脊柱炎 （AS） 52 温医附一院风湿免疫科 AS诊断纽约标准1984 1. 下腰背痛的病情至少持续3个月，疼痛随活 动改善，但休息不减轻 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 3. 胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值 4. 双侧骶髂关节炎-级，或单侧骶髂关节 炎-级 如果患者具备4并分别附加1-3条中的任何1 条可确诊AS (平均从出现症状至确诊需5年) 53 温医附一院风湿免疫科 AS 疾病活动指数-BASDAI 1.VAS上周疲劳的整体水平 2.VAS上周脊柱痛的整体水平 3.VAS上周外周关节疼痛/肿胀的整体水平 4.VAS上周局限性压痛的整体水平 5.VAS上周晨僵程度和晨僵持续时间（2h为10分） 晨僵程度和时间的平均分为晨僵得分 总共50分，除以5换成0-10分 BASDAI是一个实用、可靠、敏感和全面的AS活动指标 54 温医附一院风湿免疫科 AS其他评分方法 Bath AS 活动度衡量指数：BASMI Bath AS 功能指数： BASFI Bath AS 放射学指数：BASRI（颈椎、腰椎 ；骶髂关节和髋关节） SF-36量表的记分方法 附着点指数：EI 关节指数：AI 55 温医附一院风湿免疫科 强直性脊柱炎的治疗 目前尚无特效治疗，治疗目标： 1.控制炎症，缓解症状 2.防止脊柱、髋关节强直畸形或保持最佳 功能位置 3.减缓病情的进展 早期诊断和尽早使用控制病情药物是减少致 残的关键 56 温医附一院风湿免疫科 强直性脊柱炎治疗的目标 57 温医附一院风湿免疫科 强直性脊柱炎的治疗手段 病人教育 药物治疗 非甾体抗炎药 控制病情进展药物：柳氮磺吡啶 、甲氨 喋呤 、沙利度胺（反应停）等 抗TNF：类克、益塞普、阿达木等 糖皮质激素（关节炎） 抗骨质疏松治疗 手术治疗（融骨术、关节置换） 物理疗法 体育疗法（游泳） 58 温医附一院风湿免疫科 骨关节炎 治 疗 59 温医附一院风湿免疫科 骨关节炎患者的Heberden结节 双手24远端指关节骨性增生 60 温医附一院风湿免疫科 61 温医附一院风湿免疫科 EULAR的OA治疗原则（2003年） 1. 药物与非药物治疗联合 2. 膝关节OA应依据： （1）膝关节危险因素（肥胖等） （2）一般危险因素（年龄等） （3）疼痛水平及功能丧失程度 （4）炎症程度 （5）关节结构损坏的位置及程度 3. 膝OA的非药物治疗：教育、锻炼、 辅助器械、减肥 4. 止痛首选对乙酰氨基酚 5. 局部用药安全有效 6. 对乙酰氨基酚无效者应考虑NSAIDs 7. NSAIDs禁忌/无效/不耐受者：阿片类/+对乙酰氨基酚 8. SYSADOA对改善症状有效，也可能会改善结构 （氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因 ） 9. 关节穿刺用长效激素治疗对急性 (尤其积液)者 10. 关节置换 Jordan et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1145 62 温医附一院风湿免疫科 63 温医附一院风湿免疫科 1.一般治疗 （1）患者教育 （2）物理治疗 （3）减轻关节负荷