多发性骨髓瘤护理查房2016课件

多发性骨髓瘤患者的 护理 河南科技大学第一附属医院 血液内科 潘丽娜 2016年6月15日 病例回顾 1 疾病概述 2 护理诊断 3 护理措施 4 基本资料 患者：翟建平 性别：男 年龄：68岁 入院时间：2016年5月25日 主诉：纳差半年余，面色苍白、乏力3月 入院诊断：重度贫血待查： 骨髓增生异常综合症？ 缺铁性贫血？ 急性白血病？ 现病史： 半年余前，患者自觉食欲欠佳，饮食量较前下降， 无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未给予重视。3月前家人 发现患者面色苍白，自觉乏力明显，偶伴有头晕、心慌 不适，无胸闷、气喘，大小便颜色正常。至我院门诊， 家属诉检测血常规提示贫血（未见报告），自行肌注维 生素B12针后,效果欠佳。后至当地医院住院治疗，住院期 间行食管胃镜检测示慢性浅表性胃炎，以“贫血”给予 患者药物（具体不详）,治疗好转后出院。 院外患者间断应用“维生素C、维生素B12针”、 阿胶口服液等药物对症治疗。 5月24日去当地医院复查血常规示：白细胞 4.4109/L、红细胞2.071012/L、血红蛋白66g/L、 血小板94109/L，以“贫血待查”收住我科。发病 以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠正常，大小 便正常，半年来体重减少5公斤。 现病史： 既往史：平素身体良好，否认高血压、糖尿病、心脏病 、肾病、脑血管病病史，否认“乙肝、结核”等病史， 否认手术史，否认外伤史，否认输血史及献血史，无预 防接种史。 个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水 接触史，吸烟30年，2包/天，不饮酒。 婚育史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有2 子2女，体健。 家族史：父母亲均已亡故，具体原因不详，有1姐，已 故，家族中无同类病人，无遗传倾向疾患。 辅助检查： 5月25日 血沉20mm/h（0-15） 癌胚抗原6.56ng/ml（0-4.3） 糖类抗原125 232.4U/L（0-35） 非小细胞癌相3.37ng/mL（0-3.3） 铁蛋白782.5ng/L（30-400） 总蛋白57.4g/L（65-85） 白蛋白39.8g/L（40-55） 球蛋白18g/L（25-30） 免疫球蛋白M 0.06g/L（0.5-2.2） 免疫球蛋白A 0.26g/L（0.7-3.3） 免疫球蛋白G 5.1g/L（8-16） 5月26日 叶酸24ng/mL（3.4-5.4） 维生素B12 1374pg/ml（211-911） 5月31日 癌胚抗原6ng/ml（0-4.3） 糖类抗原125 300.8U/L（0-35） 6月8日 总蛋白52.7g/L（65-85） 白蛋白37.4g/L（40-55） 球蛋白15g/L （25-30） 血常规 时间WBC（109/L ） （4-10） RBC（1012/L ） （3.5-5.5） HGB（g/L） （110-160 ） PLT（109/L ）（100-300 ） 5月25日3.571.7362108 5月28日4.041.9769128 5月31日3.331.9367127 6月4日4.521.7461118 6月8日6.692.3277123 6月12日5.292.137190 DR及CT结 果示：双 侧部分肋 骨、部分 胸、腰椎 骨质破坏 辅助检查 辅助检查 骨穿结果： 瘤细胞占 68.5%； 尿、血清免 疫固定电泳 结果：LAM型 M蛋白血症； 尿本周蛋白 定性：阳性 。 主要用药 v 抗生素：哌拉西林、比阿培南 v 保护胃粘膜：奥美拉唑 v 提高免疫力：胸腺肽、薄芝糖肽 v 碱化尿液：碳酸氢钠 v 保肝:还原型谷胱甘肽 v 治疗骨质破坏：帕米膦酸二钠 v 化疗药物：硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺 v 口服用药:益血生胶囊、沙利度胺、维生素D钙片、 呋塞米片、螺内酯片 概 述 多发性骨髓瘤（MM） 是骨髓内浆细胞克隆 性增生的恶性肿瘤。骨髓中有大量的异常浆细胞 （或称骨髓瘤细胞）克隆性增殖，引起溶骨性骨 骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白 ），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中 出现本周蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫 功能的异常。 浆细胞的来源 MM 的流行病学 发病率: 约占全部肿瘤的1，血液肿瘤的10 美国：白人 4/10万，黑人 10/10万以上 欧洲：2.53.0/10万 亚洲：1.0/10万左右 中国：可能在1.0/10万左右 发病年龄：中老年病，随着年龄增加发病率 欧美：高峰 6570岁，中位年龄 68岁 中国：高峰 5565岁，中位年龄 57岁 男女比例：男：女约为3:2 多发性骨髓瘤 接触工业或农 业毒物 电离辐射 病毒感染 遗传因素 慢性抗原刺激 病 因 病因不明，可能与下列因素有关： 前体前体 细胞细胞 理化因素理化因素 抗原刺激抗原刺激 遗传背景遗传背景 病毒感染病毒感染 染色体改变染色体改变 1414q+q+、-13-13 癌基因突变癌基因突变 RASRAS、p p5353 MMCMMC 骨骨 髓髓 基质细胞基质细胞 IL-6IL-6 IL-6IL-6 增生、浸润增生、浸润分泌分泌MM蛋白蛋白 临床表现 1骨痛 、骨骼变形和病理性骨折 2肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 3浆细胞白血病 4. 神经浸润：截瘫、POEMS综合征 5. 髓外骨髓瘤 6继发感染 7高粘滞综合症 8. 贫血和出血 贫血常为首发症状。 9. 淀粉样变性和雷诺现象 10肾脏损害 脊椎骨破坏 实验室检查 1.外周血象 贫血为正细胞正色素性。晚期为全血细胞减 少。血涂片上可见红细胞呈缗钱状排列和幼红-幼粒细胞。 2.尿液分析 90%以上有蛋白尿，本周蛋白阳性。 3.血沉 明显增快。 4.骨髓象 异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生，占骨髓有核 细胞的15%以上，细胞形态大小不一，成堆出现。 5.血液生化 血单克隆免疫球蛋白量升高；血钙增高 ，晚期因肾功能减退，血磷也增高；肾功能：血清尿素 氮和肌酐增高；血清2微球蛋白增高；乳酸脱氢酶： 300IU/L显示疾病进展。 6.X线检查 骨质疏松、溶骨性损坏、病理性骨折、骨质 硬化、少数无骨骼的表现。 分 型 按细胞形态 可分为小浆细胞型、幼浆细胞型、原浆细 胞型、网状细胞型。 根据异常的免疫球蛋白或M蛋白分型 1. IgG型：最为常见，占60%，一般具有典型的“MM”症状 。 2. IgA型：占20%，特点是可见火焰状瘤细胞，高脂血症， 髓外骨髓瘤相对多见。 3. IgD型：占5%。特点是发病年龄较早，多在50岁以下。 4. IgM型：本型较少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。 5. IgE型：此症罕见。 6. 轻链型：占12%。 7. 双克隆型：甚少见。 8. 非分泌型：约占1%。 临床分期 临床分期 血红蛋白 100g/L 10085g/L 85g/L 血钙 2.25mmol/L 2.252.98mmol/L 2.98mmoml /L 溶骨性损害 正常或孤立 两个或多部位 多部位 M蛋白（g/L ） IgG50； IgA30 IgG5070; IgA3050 IgG70; IgA50 尿本周蛋白 4g/24h 412g/24h 12g/24h 治疗要点 1.化学治疗 2.沙利度胺 抑制新生血管生长 3.激素治疗 4.干扰素 5.骨质破坏的治疗 帕米膦酸钠 6.放射治疗 7.对症治疗 镇痛；控制感染；高钙血症及高尿酸血症 者增加补液量，多饮水，每天尿量2000ml，口服别嘌 醇片等；贫血严重者输血。 8.异基因造血干细胞移植 治疗要点 化学治疗：方案有MP 、 M2 、 VTD等。 联合化疗： MP方案 M方案 VAD方案或VTD方案 万珂地塞米松 万珂地塞米松环磷酰胺 骨髓瘤常用联合治疗方案 方案药物一般剂量用法说明 MP美法仑（马法兰）10mg/(m2d)口服共4天每46周重 复1次，至少 1年 泼尼松2mg/(kgd)口服共4天 VAD长春新碱0.4mg/d静滴共4天第4周重复给 药 阿霉素10mg/d静滴共4天 地塞米松40mg/d口服共4天 M2卡莫司汀（卡氮芥）20mg/m2静注第1天21天为1疗程 ，疗程间歇 14天，共6个 疗程，泼尼 松在第3或第 4疗程逐渐停 用 环磷酰胺400mg/m2静注第1天 美法仑4mg/(m2d)口服第17天 泼尼松40mg/d口服第17天 20mg/d口服第814天 长春新碱2mg/d静注第21天 连续化疗六个疗程，症状控制后，进入平台期， 可维持治疗。包括： 1、干扰素 300万u qod 2、沙利度胺 口服 3、沙利度胺耐药，可用雷利度胺代替。 维持治疗中间强化治疗（化疗）一年两次，三个 月复查一次。 维持治疗 护理问题及措施？ 护理问题 一、活动无耐力 与贫血和疾病消耗有关 二、疼痛：骨骼疼痛 与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折 有关 三、有皮肤完整性受损的危险 与骨痛及病理性骨折有 关 四、躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折导致截瘫等有 关 五、营养失调：低于机体消耗量 与疾病本身有关 六、有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋白减少有关 七、有受伤的危险 与贫血有关 八、知识缺乏 一、活动无耐力 与贫血和疾病消耗有关 1.评估患者活动能力，鼓励病人充分卧床休息。 2.根据需要把常用的生活用品放在病人容易拿的位置。 3.根据病情或病人的需要协助日常生活活动，以减少能量 消耗。 4.鼓励病人在能耐受的活动范围内，适当活动。 5.在活动时如果出现病人不适症状，须立即停止活动，卧 床休息，并以此作为限制最大活动量的指标。 6.保证病人充足的休息和病人休息时间，避免不必要的操 作和探视。 7.鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物 ，贫血严重时遵医嘱输红细胞，并观察效果。 1.准确评估患者的疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验 和反应。 2.关心、体贴、安慰病人，鼓励其与家属、病友沟通，给 予感情支持。 3.采取舒适卧位，按摩病变部位，降低肌肉张力，增加舒 适，指导病人采用放松、听音乐等转移注意力，减轻疼 痛。 4.必要时遵医嘱用止痛药，并观察止痛效果。 二、疼痛：骨骼疼痛 与骨髓瘤细胞浸润和 病理性骨折有关 三、有皮肤完整性受损的危险 与骨痛及病 理性骨折有关 1.保持床单位平整、清洁、无渣屑。 2.保持患者皮肤清洁干燥，大小便污染后随时更换，防止 汗、尿、粪浸渍，严密观察皮肤情况，防止压疮发生。 3.协助病人每1-2小时变换体位，保持适度床上活动。 4.定时按摩受压部位，避免拖、拉、拽等动作。 5.给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机 体抵抗力。 四、躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折 导致截瘫等有关 1.睡气垫床，保持床铺干燥平整；协助病人每1-2小时变换体 位，保持适度床上活动。 2.截瘫病人保持功能体位，定时按摩肢体，防止下肢萎缩。 3.鼓励病人咳嗽和深呼吸，协助病人生活护理。 4.保持皮肤清洁干燥，严密观察皮肤情况，受压处给予适当 按摩，防止压疮发生。 5.给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体 抵抗力；多摄取含纤维素的食物，保持大便通畅，预防便 秘。 五、营养失调：低于机体消耗量 与贫血有 关 1.指导病人进易消化、高热量、优质蛋白的食物，如动物 瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果等以 补充维生素。 2.注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。 3.勤漱口，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。 4.遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等 。 5.监测血象，必要时遵医嘱输红细胞，并观察效果。 1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次1530分钟。 2.接触病人前要洗手，进行治疗护理操作中，严格执行无 菌操作技术。 3.密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。 4.嘱病人多饮水，饮水量在3000ml以上。 5.嘱患者戴口罩，避免到人多的公共场所。 6.注意保暖，避免受凉感冒。 7.密切观察血象变化，骨髓抑制严重时应进入层流洁净病 房，进行保护性隔离。 8.住院期间严格限制探视及陪护人员，减少感染机会。 六、有感染的危险 与正常多克隆免疫球蛋 白减少有关 1.监测生命体征，应避免突然改变体位。 2.嘱病人更换体位如坐起或翻身时动作轻柔缓 3.入厕或外出要有人陪伴，保护病人安全。 4.将日常用品放在伸手可及之处，以便拿取。 5.向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施，如保持 地面干燥，穿着大小合适防滑的鞋子。 6.保持周围环境宽敞、光线明亮。 7.尽量不到人多的地方，避免拥挤等导致外力害。 七、有受伤的危险 与贫血有关 八、知识缺乏 1.经常与患者及家属沟通，向其讲解出现此临 床症状的原因及简单的治疗和护理。 2.提倡患者及家属通过各种途径多了解本病的 相关知识，使其更好地配合治疗。 3.鼓励患者提出疑问，并积极回答。 如何做好多发性骨髓瘤 患者的健康教育？ 健 康 教 育 1.对自己病情熟知的病人，对其常用药物的介绍：马法兰、强的松、 长春新碱、环磷酰胺、卡莫司订、地塞米松、干扰素等，在病人输化 疗药物时，应告知尽量减少穿刺部位活动，防止化疗药物外渗。 2.饮食：应进食高热