心脏骤停与心脏性猝死课件_6

心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停与心脏性猝死 Cardiac arrest and sudden cardiac deathCardiac arrest and sudden cardiac death 主讲：李建文 XiangDongHospital 湖南师大医学院附属湘东医院 定义 n心脏骤停(Cardiac arrest)是指心脏射血功能的突然 终止。 n心脏性猝死(sudden cardiac death)由心脏原因引 起的无法预料的自然死亡（ 1小时内）。 病因病因 n急性心肌梗塞占75%-80%。 n35岁前主要是心肌病占5%-15%。 n其他包括长OT综合征；Brugada综合征。 XiangDongHospital 病理 n冠状动脉粥样硬化是最常见的病理表现。 n急性冠脉事件；斑块破裂、血栓形成。 n陈旧性心肌梗死。 病理生理 n心室颤动 n心室停顿 n无脉性电活动（电-机械分离) XiangDongHospital 心 室 停 顿 心 室 颤 动 XiangDongHospital 无 脉 性 电 活 动 XiangDongHospital 心脏性猝死的临床经过 n前驱期：猝死前的数天可有胸闷、气促等非特异性 症状。亦可无前驱表现，瞬即发生心脏骤停。 n终末事件期：心血管事件急剧变化的1小时内。严 重胸痛，急性呼吸困难，突发心悸或眩晕等。 n心脏骤停：意识突然丧失，伴有局部和全身抽搐， 呼吸停止，皮肤苍白，瞳孔散大，二便失禁。 n生物学死亡：心脏骤停发生后，多数将在4-6分钟 内开始发生不可逆脑损害，随后经数分钟过度到生物 学死亡。立即实施心肺复苏和尽早除颤，是避免发生 生物学死亡的关键。 XiangDongHospital 心脏骤停的临床表现 n突然意识丧失 n大动脉（颈、股）搏动消失 n呼吸断续或停止 n皮肤苍白或明显发绀 n瞳孔散大 n听诊心音消失 XiangDongHospital 心脏骤停的处理 n心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生 存率在5%-60%之间。 n抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏和尽早进行 复律治疗。 n心肺复苏（CPR）的基本概念是指对心脏骤停所 采取的旨在恢复生命活动和智能的一系列及时、 规范、有效的抢救措施。 n心肺复苏又分初级心肺复苏和高级心肺复苏。 n生存链：四“早” 早进入急救系统、早初级心 肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏 XiangDongHospital 生 存 链 尽早呼救 尽早CPR 尽早除颤 尽早ACLS XiangDongHospital 心肺复苏的历史沿革 n现代心肺复苏始于20世纪60年代 n曾召开过多次心肺复苏的国际会议 n为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个 心肺复苏指南 美国1968 ， 1974，1980，1986，1992 欧洲1992，1996，1998 n2000年制定并命名为2000国际心肺复苏和心血管 急救指南 n最近一次心肺复苏的国际会议于2005年1月在美 国德克萨斯州的达拉斯举行，制定了2005国际心 肺复苏和心血管急救指南 XiangDongHospital 参与心肺复苏的人员 n非专业医务人员： 包括警察、消防队员、机关工作人员、社区 人员、高危病人的家庭成员等 往往是现场第一抢救者 可以进行初级心肺复苏操作 应当进行适当的心肺复苏培训 n医学助理人员： 经过正规培训的抢救人员 可以进行部分高级心肺复苏操作 n医生： 直接进行高级心肺复苏 指导现场进行抢救 XiangDongHospital 心肺复苏成功的关键：速度 n呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要 下降710% ，超过12分钟，生存率只有25%； n4分钟内开始复苏者，约50%可被救活； n46分钟开始复苏者，10%可以救活； n超过6分钟者存活率仅4%； n10分钟以上开始复苏者，存活的可能性极小。 n除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分 钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损 害。 n主张开展公众参与的除颤。 n时间就是生命！ XiangDongHospital 完整的心肺复苏包括： n基础生命支持（basic life support，BLS）初级心肺复 苏 ：迅速建立有效的通气和人工循环，以保证脑组 织及其他重要脏器的血供，支持基本生命活动。即 徒手心肺复苏的ABC三步曲。 n高级心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）高级心肺复苏 ：气管插管建立通 气、使用药物或电技术（除颤或起搏）来恢复自主 心律和呼吸，以维持生命活动。 n延续生命支持（prolonged life support，PLS）脑复苏 及复苏后处理 ：主要为脑复苏、原发病的治疗和并 发症的防治。 XiangDongHospital 初级心肺复苏 n定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧 n识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白， 大动脉搏动消失。 n呼救：在不延缓实施心肺复苏的同时，通知急救医 疗系统。 n初级心肺复苏：一旦确定心脏骤停，应立即进行初 级心肺复苏的ABC三步曲。 A: Airway 开放气道 B: Breathing 人工呼吸 C: Circulation 人工循环 n电除颤 争分抢秒 XiangDongHospital 1 、识别心脏骤停 n拍患者肩部并呼唤 “哎，怎么了”， 看病人有无反应， 判断意识是否丧失 n听呼吸音，颊部感受 气流，眼看患者胸部 判断呼吸是否消失 n触摸颈动脉有无搏动 （ 限医务人员） n为了节约时间，一般 不作听诊等 XiangDongHospital 2、呼 救 XiangDongHospital 3、摆放仰卧体位 仰卧于坚实的平面，整体移动，轴式翻转 XiangDongHospital A（ Airway） 开通气道 n保持呼吸道通畅是复苏成功的 第一步，可采用仰头抬颏法： 术者将一手置于患者前额用力 加压，使头后仰；另一手的食 中两指抬起下颏，使下颏尖、 耳垂连线与地面垂直，以畅通 气道。清除患者口中异物和呕 吐物，义齿松动应取下。 n目前并不主张盲目清除口腔内 异物，因为会影响其他重要抢 救措施的实施。 XiangDongHospital XiangDongHospital n口对口人工呼吸：术者用放在前额的手的拇指和食 指捏紧患者双侧鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者 的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以 上，确保有胸廓起伏。两人进行心肺复苏时5：1； 单人进行心肺复苏时15：2。交替进行。 n上述方法是临时措施，气管内插管是建立人工通气 的最好办法。 n2005年新指南按压/通气比率：一致同意将按压通 气比定为 30:2。适用于从小儿（新生儿除外）到成 人的单人CPR。双人救助儿童行CPR时，则推荐为 15:2。新生儿CPR仍保留为3:1。 B B（BreathingBreathing）人工呼吸人工呼吸 XiangDongHospital 口对口人工呼吸口对口人工呼吸 XiangDongHospital 注意事项： n注意保持气道通畅 n注意观察吹气效果 包括胸廓抬举和回 落情况 n起初换气未成功 将头重新调整位置 再作尝试换气 仍不能换气应行 气道异物处理 n避免胃扩张 C (Circulation ) 胸外按压 n胸外按压是现场抢救最基本的首选方法，必须立 即进行，且效果良好，是心肺复苏关键措施之一 。配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一 定的含氧血流。 n方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬 板，按压部位 ：胸骨中下1/3交界处。用一手的 掌跟部放在胸骨下半部，另一只手掌重叠放在这 只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要 接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的 力量垂直向下按压，使胸骨压低约4 5cm，然后 突然松弛，按压和放松的时间大致相等，放松时 双手不要离开胸壁，按压频率为100次/分。 XiangDongHospital C1、按压定位 把第一只手的第1、2指放在肋缘下 XiangDongHospital C2、按压定位 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处）， 把另一只手放在手指上（胸骨下半部） XiangDongHospital C3、按压定位 把第二只手直接放在胸骨上的手上 XiangDongHospital 心脏按压部位确定法2 2005指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点 处为心脏按压部位。 XiangDongHospital 胸外按压产生心脏血流的机制： 心泵学说 心肺复苏早期阶段 胸泵学说 心肺复苏晚期阶段 胸外按压 n拳击复律从2025cm向胸骨中下1/3交界处拳击1 2次，部分患者可瞬即复律。不能用于有脉搏患者 n胸外按压的有效标志： 面色、口唇转红；瞳孔由大变小； 触到脉搏； 出现自主呼吸。 n并发症：肋骨骨折、心包积血、心脏压塞，气胸、 血胸、肺挫伤、肝脾破裂、脂肪栓塞。应遵循正确 的操作方法，尽量避免并发症的发生。 n正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 n不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压 XiangDongHospital 初级心肺复苏中的除颤 n大多数心脏骤停的患者，其原发的心律失常为室颤， 而电除颤是目前治疗室颤最有效的方法。 n心脏骤停后每延搁分钟生存率下降7%-10%。迅速 电击除颤是患者存活的主要决定因素。因此提昌有条 件在初级心肺复苏中就电除颤。 n早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤。 n医院内除颤争取在3分钟以内进行。 n已有证据支持公众参与的除颤 救护车的医务人员很难做到5分钟内除颤。 可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可 以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务 系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器。 XiangDongHospital 高级心肺复苏（ACLS） n初级心肺复苏 n除颤 n给氧，通气和气道支持的辅助装置 n药物治疗 n复苏后治疗 XiangDongHospital 进一步生命支持进一步生命支持, , 是基础生命支持的延伸是基础生命支持的延伸。包括包括: : 高级心肺复苏 n纠正低氧血症 气管插管，充分通气。机械呼吸， 给予纯氧，充分纠正缺氧。 n除颤和复律 电除颤有条件越早越好，提昌在初 级心肺复苏中就应用电复律。 一旦监视心律为室颤，立即用200J能量除颤。 若无效，继续胸外按压和人工通气，同时静注肾上 腺素1mg或利多卡因50100mg再用300 360J除颤 一次，如仍未成功，肾上腺素每3-5分钟1mg ，中间 给予除颤，此间应努力改善通气，纠正血液生化指 标，以利重建稳定的心律。 n药物治疗 XiangDongHospital n药物治疗 心脏骤停患者在进行心肺复苏时应尽早 开通静脉通道。 n主要药物肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮。 n肾上腺素：推荐剂量1mg/次静注，每隔35min 1次 n胺碘酮的用法：首次150mg缓慢iv，可重复给药总 量达500mg，随后，先1mg/min持续点滴6小时，然 后0.5mg/min持续点滴，每日总量可达2克。根据病 人情况，还可选用溴苄胺、普鲁卡因酰胺、美托洛 尔、硫酸镁、葡萄糖酸钙等药物。 n碳酸氢钠：目前不主张早期应用。 XiangDongHospital 高级心肺复苏 n可应用情况： 心跳骤停超过10分钟； 原有代谢性酸中毒者； 因三环类抗抑郁药或苯巴比妥过量者； 伴有高钾血症者。 n过早补充碳酸氢钠有可能加重呼吸性酸中毒。 n首次剂量为5%碳酸氢钠50100ml静注，以后按血 气分析决定用量。若无血气则每10分钟可重复首次 剂量的1/2，连用2-3次，一般总量不超过300ml。 XiangDongHospital 碳酸氢钠 室颤处理步骤 持续心肺复苏 直到除颤器可以使用 持续性室颤/室速 按需要除颤3次 （200J、200-300J、360J） 持续心肺复苏，气管插管 建立静脉通路 肾上腺素1mgiv， 3-5分钟重复 除颤 360J 肾上腺素 静脉抗心律失常药物 碳酸氢钠1mmol/kg 利多卡因1.5mg/kg静脉注射 3-5分钟重复 胺碘酮150mg静脉注射（10分钟） 1mg/min维持。 溴苄胺5mg/kg静脉推注； 5分钟重复10mg/kg。 普鲁卡因酰胺30mg/min静推， 最大总量17mg/kg。 除颤 360J 药物 除颤 药物 除颤 XiangDongHospital 心室停顿或严重心动过缓的处理 持续心肺复苏 建立静脉通道 气管插管 心电图两个或以上导联示心室停顿 针对病因进行治疗： 缺氧 低钾血症 严重酸中毒 高钾血症 药物过量 低温 考虑立即体外或经静脉心脏起搏 肾上腺素 阿托品 碳酸氢钠 1mg静推（反复）1mg静推（反复）1mmol/kg静滴 XiangDongHospital 延续生命支持（PLS） 复苏后的处理 n维持有效循环：全面评价病人情况，作出正确的 治疗评价。 n维持呼吸：机械通气，吸氧治疗。 n脑复苏：防治脑缺血和脑水肿，是心肺复苏成功 的关键。降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗、 促进早期脑血流灌注。 n防治急性肾衰竭：维持心脏和循环功能。 n纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染。 XiangDongHospital 心脏骤停的预后 n对心脏骤停者及时评估左室功能非常重要 ，因为，左室功能减退者，心脏骤停复发 的可能