2012年9月份业务查房上消化道穿孔并膈下脓肿护理课件

2012年8月份业务查房 上消化道穿孔弥漫性腹膜炎合 并膈下脓肿病人护理 外科一病区 崔建双 查房目的：查房目的： 1、熟练运用护理程序护理病人，提高服务 质量 2、掌握上消化道穿孔病人保守治疗 护理常规 3、掌握膈肌上下解剖结构 4、掌握消化道穿孔病人半卧位的意义 5、找出我们工作不足之处，提出改进措施 病例简介： 患者高凤明，男，70岁，病历号428807，主 因腹痛12天，加重4天于2012年8月29日 16:40由急诊以“急性化脓性腹膜炎”步行入 院，神清，痛苦面容，测T37 P88 R 22 BP 115/70 ,腹部皮肤有近期烫伤（给予外 涂碘伏保持干燥对症处理后现已结痂） 患者既往有慢性咳嗽、咳痰病史、 右眼白内障手术史，右眼视物不清 病例简介： 静脉血糖 8.67（正常4.1-5.9） 腹穿液镜检 白细胞满视野， 红细胞20-30个/HP 血常规 白细胞14.18*109/L 处理：一级护理，禁食水，陪床一人，吸氧2 升/分，多功能监护，记录出入量，持续胃 肠减压，雾化吸入，抗炎补液营养支持抑 制胰腺分泌药物治疗，监测血糖，双下肢 气压治疗。 病例简介： 8-30 CT 左肺下叶节段性 肺不张，右肺中上叶磨玻璃影， 考虑炎症；两肺肺气肿；右侧胸腔积液；腹 腔积气，消化道穿孔继发腹膜炎，盆腔积 液 9-4 CT 腹腔积气，消化道穿孔继发腹膜炎 腹盆腔积液，肝下缘超过右肾下级，临床 待除外肝大，腹盆腔内液性低密度影较前 增多，以右侧膈肌下为著。 病例简介： 9-5 彩超：腹腔积液 9.2*7.5厘米， 在彩超引导下行右膈下脓肿 穿刺置管引流术（当天抽出脓汁 100ml，以后20、65ml不等， 9-8胸腔彩超示：双侧胸腔积液， 左侧2.9右侧13.7深， 准备性胸腔穿刺抽胸水。 护理诊断/问题 Pc1:感染中毒性休克 与急性化脓性腹膜炎有关 目标：病人住院期间不发生感染中毒性休克或发生 得到及时救治 I1: 1、禁食水、胃肠减压减少腹腔炎性渗出物的形 成；协助患者取半卧位，使炎症液体流向盆腔， 不利于炎症吸收 2、密切监测患者生命体征，密切监测患者神志 、尿量及各种化验检查，异常及时通知医生处理 ，有休克症状及时抗休克治疗 3、遵医嘱给予补液扩容治疗 O1：患者住院期间未发生休克。 护理诊断/问题 P2:疼痛 与消化液化学性刺激有关 目标：病人疼痛3日内逐渐减轻 I2: 1、禁食水、胃肠减压减少腹腔炎性渗出物的形 成；协助患者取半卧位，减轻腹肌张力，减轻疼 痛 2、密切观察疼痛的部位、性质、疼痛程度，遵 医嘱使用止痛剂并观察用药效果及反应。 3、转移患者注意力，增强对疼痛的耐受性 4、为病人创造良好的修养环境，保证休息和睡 眠 O2：患者住院3日内自述腹痛减轻 护理诊断/问题 P3:体液不足 与禁食水、 胃肠减压、机体消耗有关 目标：病人住院期间维持水电解质酸碱平衡 I3: 1、准确记录液体出入量，遵医嘱补液，合理安 排输液顺序及速度，保持出入量平衡及水电解质 酸碱平衡 2、经常询问患者有无口渴症状并查看口腔黏膜 情况，为医生提供准确的临床资料 3、观察患者皮肤弹性 O3：患者住院期间未发生水电解质酸碱失衡 护理诊断/问题 P4:体温过高 与急性化脓性腹膜炎有关 目标：病人住院7日后体温逐渐恢复正常 I4: 1、密切监测患者体温，超过38.5及时通知医 生处理 2、给予减少盖被，温水或酒精擦浴，遵医嘱用 降温药并观察用药效果及患者的反应 3、嘱患者卧床休息，遵医嘱应用抗生素、营养 支持 O4：患者住院 日体温恢复正常。 护理诊断/问题 Pc5:膈下脓肿 与穿孔早期未取半卧位有关 目标：病人膈下脓肿早发现、早治疗 I5: 1、密切监测患者体温变化及腹痛、腹胀情况 2、定期遵医嘱复查腹腔彩超或CT，关注腹腔 积液情况 3、遵医嘱使用抗生素 4、保持引流管持续有效引流，注意无菌操作 O5：患者住院期间膈下脓肿得到及时救治 护理诊断/问题 P6:肺感染 与高龄、卧床、慢性咳嗽咳痰史有关 目标：病人肺感染得到控制并逐渐减轻 I6: 1、遵医嘱给予有效雾化吸入，并及时协助拍背 咳嗽、咳痰，教会深呼吸功能训练，保持呼吸道 通畅 2、正确及时留取痰培养标本，以便为用药提供 有效依据 3、遵医嘱按时使用抗生素 O6：患者痰液明显减少，胸片未复查。 护理诊断/问题 P7:皮肤完整性受损 表现为腹部皮肤烫伤 目标：病人住院一周内破损皮肤结痂愈合 I7: 1、破损皮肤处每日外涂碘伏，保持干燥，减少 局部摩擦 2、每班观察腹部皮肤有无渗出，水泡消长情况 ，给予及时处理 3、向患者及家属做好热水袋使用宣教指导 O7：患者住院一周腹部破损皮肤结痂愈合。 护理诊断/问题 P8:皮肤完整性受损的危险 与患者高龄、消瘦、卧床 持续半卧位有关 目标：病人住院期间不发生压疮 I8: 1、每日指导并协助家属擦拭周身皮肤，保持清洁、干燥 2、每2-3小时协助患者改变体位一次，防止局部持续受 压 3、固定胃管胶布每日至少更换一次部位，固定不宜过紧 ，防止局部受压 4、监护电极片每周更换2次，且每次更换黏贴部位 O8：患者住院期间无皮肤压疮发生。 护理诊断/问题 P9:口腔黏膜改变的危险 与长期禁食水、应用 抗生素有关 目标：病人住院期间口腔黏膜完整 I9: 1、禁食水、胃肠减压期间每日口腔护理两次， 指导并协助患者勤漱口，保持口腔清洁、湿润 2、每日观察口腔黏膜情况，发现异常及时报告 医师处理 O9：患者住院期间口腔黏膜完整。 护理诊断/问题 P10:舒适的改变 与疼痛、 禁食水、导线、管路约束有关 目标：病人自述舒适度增加 I10: 1、协助患者取舒适体位，保持各管路、导线捋 顺整洁，不限制病人床上活动 2、床单位有污染随时更换，保持平整、干燥 3、胃管、吸氧管妥善固定，减少反复移位造 成的不适 4、患者腹痛明显时，及时遵医嘱使用止痛剂 ，尽早缓解患者疼痛。 O10：患者舒适度较前明显增加。 护理诊断/问题 Pc11:DVT的危险 与患者高龄、长期卧床有关 目标：病人住院期间不发生DVT I11: 1、禁食水、胃肠减压期间遵医嘱补足液体量 2、指导并每班督促患者下肢功能锻炼一次 3、遵医嘱皮下注射低分子肝素钠 4、每班观察患者下肢情况， 发现疼痛、肿胀不适及时暂时 制动抬高、报告医师 O11：患者住院期间不发生DVT。 我们护理工作存在问题： 1、表格：9.1日出入量未统计计入体温单，临时医 嘱漏签字2处，8.30日胃管量体温单空项，体温单 换页体重未测有数值，9.3灌肠体温单无标识 2、呼吸功能训练指导、协助拍背不到位 3、各监护导线及液路未做到每班整理，活动时造成 液路松脱2次 4、胸腹部膈肌上下解剖结构不清楚 5、痰培养标本不合格无人关注 6、引流管胶布痕迹清理不及时 7、口腔护理不到位，舌面干裂、舌苔厚，有异味 改进措施： 1、表格：自学表格书写规范，严格按规范进行指控 并纳入班次考核 2、呼吸功能训练指导、协助拍背每班至少一次，纳 入考核项目 3、各监护导线及液路每班整理到位，下一班检查上 一班落实情况 4、共同学习胸腹部膈肌上下解剖 5、各种化验检查小组负责追踪结果，做到班班心中 有数，护士长每日抽查纳入考核 6、引流管胶布痕迹A班负责制，更换引流袋时清洁 7、不能自行漱口、刷牙者口腔护理2/日落实，A、 P班各一次，纳入考核相目 膈肌上下解剖知识： 膈 肌 上 下 解 剖 上消化道穿孔保守病人半卧位的意义： 1、由于重力作用，使炎性物质流向盆腔，盆 腔吸收毒素的能力较腹腔差，所以使炎症 不利于吸收，减少菌血症的发生几率 2、积液流至盆腔即使形成脓肿比膈下脓肿好 处理，穿刺危险性小 3、使膈肌下降，利于呼吸 4、减轻腹壁张力，减轻疼痛 上消化道穿孔保守治疗护理要点 1、指导病人禁食水，给予持续胃肠减压，以减少 胃肠内容物继续流入腹腔。 2、指导病人取半卧