中西医诊治糖尿病进展课件_1

中西医诊治糖尿病进展 上海中医药大学附属龙华医院 内分泌科 唐红 糖尿病的流行病学 l发病率居全世界第二 l中国是糖尿病人数最多的国家， 占全球总数 1/6 l发病人数、发病率 目前全国共有糖尿病患者约92万人，发病率约为 9.7 * l呈年轻化趋势 长期吃高脂肪食物、活动少、营养失调、体重上升迅速等 等有必然联系 中国糖尿病伴发疾病患病率 并发发疾病1型（%）2型（%)总计总计 （%） 高血压压9.134.231.9 脑脑血管1.8 12.612.2 心血管4.017.115.9 糖尿病足2.65.25.0 眼部病变变20.535.734.3 肾脏肾脏 病变变22.534.733.6 神经经病变变44.961.860.3 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 l美国DM医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 l中国2002年17省会城市调查 DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生 事业费4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占 19%） 有并发症病人13897元/年/人（占 81%） 高危人群 l肥胖超重者 l年龄45岁者 l有家族史者(DM) l原发高血压病人血脂异常者 l出生时体重过重或过轻者 l妊娠期DM 临床表现 一、典型症状：“三多一少” 血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、 口渴和多饮。 病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消 耗增多，引起乏力、体重减轻。 为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动， 常出现易饥多食。 还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。 二、反应性低血糖 2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 糖输出 胰岛素 糖尿病基因 脂肪因子 炎症 高血糖 游离脂肪酸 其它因素 细细胞 功能障碍 糖摄取 脂肪分解 胰岛素抵抗 脂肪酸血糖 诊断及分型 根据静脉血进行初步诊断 WHO（1999）单位：mmol/l(mg/dl) l糖尿病： l空腹或 7.0(126) l葡萄糖负荷后2h/或随机 11.1(200) l糖耐量受损（IGT）： l空腹（如果测定）和 7.0(126) l葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1( 200 ) l空腹血糖受损（IFG）： l空腹 6.1(110)且7.0( 126) l葡萄糖负荷后2h (如果测定) 7.8(140) 糖调节受损（IGR）有两种状态 IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 糖尿病分型（WHO ， 1999 ） l型糖尿病胰岛细胞破坏，通常 导 致胰岛素绝对缺乏 l自身免疫性（1A型）：急性型、迟发型 l特发性（1B型） l2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素 相对缺乏，或胰岛素分 泌 不足为主伴有胰岛素抵 抗 糖尿病分型（WHO ， 1999 ） l其他特殊类型糖尿病 l胰岛细胞功能的遗传缺陷 l胰岛素作用的遗传缺陷 l胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等 l内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等 l药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂 l感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等 l免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征等 l其他伴有糖尿病的遗传综合征：Down综合征、 Turner综合征等 l妊娠糖尿病（GDM） 糖尿病分型 l一般6.5% 3个月后HbA1c6.5% 加用胰岛素 3个月后HbA1c6.5% 加用胰岛素 2型糖尿病的分级管理 2型糖尿病合理治疗方法 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 2型糖尿病控制目标 理想尚可差 血糖(mmol/L)空腹 非空腹 4.46.1 4.48.0 7.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5 血压压(mmHg)130/80 1.11.10.94.0 自我监测 l血糖 l糖化血红蛋白 l糖化血清蛋白 l尿糖和尿酮体 口服降糖药物 主要包括五大类 l磺脲类 l双胍类 l-葡萄糖苷酶抑制剂 l噻唑烷二酮 l非磺脲类胰岛素促分泌剂 另：GLP1、DPP l磺脲类（sulfonylureas，SU） 1、作用机制 刺激胰岛细胞分泌胰岛素 2、适应证 经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病病人 ，禁用于1型糖尿病 3、用法：餐前半小时口服 4、副作用 以低血糖反应为主。部分患者可出现消 化道反应、肝功能损害、贫血、白细胞减少、血小 板减少、皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。 5、药物种类： l第一代：甲苯磺丁脲（D860） l第二代：格列苯脲（优降糖） l 格列齐特（达美康） l 格列吡嗪（美吡达、优达灵、思乐克 ） l 格列吡嗪控释片（瑞易宁） l 格列喹酮（糖适平） l第三代：格列美脲（亚莫利） l双胍类（biguanides，BG） 1、作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用；抑 制肝糖异生及肝糖输出；增加胰岛素的敏感性。 2、适应证 主要适用于体型肥胖或超重的2型糖尿病 患者，部分1型糖尿病患者。 3、用法 餐时或餐后服用。 4、副作用 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，饭 后服用或减少剂量可减轻；少数有过敏反应；可诱 发乳酸性酸中毒，老年患者及肝肾功能不全者慎用。 5、药物种类 二甲双胍（美迪康250mg、格华止 500mg、850mg） l-葡萄糖苷酶抑制剂（-GDI） 1、作用机制 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖 苷酶的活性，延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖 。 2、适应证 适用于1型或2型糖尿病餐后血糖升高者。 3、用法 进餐时与第一口饭一起嚼服。 4、副作用 常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝 功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用，儿童、孕妇、 哺乳妇女不宜使用。 5、药物种类 阿卡波糖（拜唐苹，卡博平）、伏格列波糖（倍欣） l胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（thiazolidinedione， TZD） 1、主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻 胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。 2、适应证 主要应用于使用其他降糖药后疗效不佳 的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独 使用，也可与磺脲类或胰岛素联合应用。 3、副作用 偶见水肿和血液稀释性贫血、肝损。 4、用法 每日一次或分次服用。 5、药物种类 罗格列酮（文迪雅） 吡格列酮（ 艾丁) l非SU类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（ 诺和龙、孚来迪） 糖尿病药物联合治疗 磺酰脲类 格列奈类 双胍类 格列酮类 -糖苷酶 抑制剂 胰岛素 胰岛素类似物 胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 789 10 11 12 123456789 a.m . p.m. 75 50 25 0 基础胰岛素 基础胰岛素 胰岛素 (U/mL) 血糖 (mg/dL) 时间 胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1） l l 1 1型糖尿病型糖尿病 l l 2 2型糖尿病型糖尿病 l l 口服药口服药无效者无效者 l l 新发新发2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 l l 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 l l 应激情况应激情况( (感染感染, ,外伤外伤, ,手术等手术等) ) l l 严重疾病严重疾病 ( (如结核病如结核病) ) l l 肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 l l 妊娠妊娠糖尿病糖尿病 l l 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病( (胰腺切除胰腺切除, ,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增多多症症, ,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素治疗的适应证（2） l对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血 糖仍然未达标的患者 l口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联 合治疗 l对难以分型的消瘦患者（BMI0.5g/24h， n GFR下降，血压升高 n期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病西医治疗 严格控制血糖和血压 可预防或延缓 糖尿病肾病的发生 糖尿病肾病西医治疗 1、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮 食 n糖尿病患者1.0g/Kg/天 n蛋白尿者0.8g/Kg /天 n肾功能不全者0.6g/Kg /天 糖尿病肾病西医治疗 2、控制血糖： n磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达 ，优降糖易引起低血糖，慎用 n双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用 nCcr30ml/min，用胰岛素控制血糖 n胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血 糖，应监测血糖，及时调整剂量 糖尿病肾病西医治疗 3、控制血压： n非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减 体重、适当运动、稳定情绪 nACEI或ARB：洛汀新、蒙诺、科素雅等 （从出现微量白蛋白尿起，无论有无高 血压均应服用ACEI或ARB ） n钙离子拮抗剂 糖尿病肾病西医治疗 n血压控制目标 nDM： 130/80mmHg nDN尿蛋白0.25-1g/24h：130/80mmHg nDN尿蛋白 1g/ 24h ： 125/75mmHg 4、透析治疗、肾或胰肾联合移植 糖尿病肾病中医治疗 n燥热阴虚 n气阴两虚 n脾肾气虚 n脾肾阳虚 n阳衰湿浊瘀阻 糖尿病肾病中医治疗 n汤药 n中成药：治糖保肾冲剂等 n中药灌肠、药浴等 n中药针剂：黄芪、丹参等 糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变诊断与分型 病史：有糖尿病病史 症状：有感觉神经和运动神经障碍的临床表 现，通常为对称性，下肢较上肢严重。 体征：早期腱反射亢进，后期减弱或消失，振 动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降 低。 肌电图检测：在临床症状出现前，电生理检查 可发现感觉神经传导速度（SCV）和运动神经传 导速度（MCV）减慢。 注：正常人的SCV及MCV应50米/秒。 糖尿病周围神经病变临床表现 n感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本 体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常 如手套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、 灼热或如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺 痛、钝痛、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季 节加重。 n运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出 现肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。 肌萎缩多见于手指、足趾间小肌群。 糖尿病周围神经病变中西医结合治疗 n日常自我保健宣教 n积极控制血糖、血压、血脂 n营养神经：Vit B1、B12、弥可保等 n改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素 n中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素 等 n中药汤药或中成药口服 n穴位敷贴、中药熏洗 n针灸、推拿、理疗 糖尿病周围神经病变中医治疗 n中医病机：瘀血阻络 n治则：活血通络 n常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤 、丹参、地龙、牛膝、路路通、木瓜、延 胡索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈 蚣 糖尿病合并血脂异常 2型糖尿病血脂异常的表现 n甘油三酯升高 n胆固醇升高 n甘油三酯胆固醇升高 n高密度脂蛋白胆固醇降低 n小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 血脂异常的治疗 n高TG的治疗： 首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格 控制血糖 可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗 首选贝特类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C 时有一定疗效 甘油三酯5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯 以防止急性胰腺炎 n低HDL-C血症的治疗： 减轻体重、运动、禁烟和控制血糖 烟酸类药物能有效升高HDL-C，应谨慎使用，还 可选用贝特类 血脂异常合并脂肪肝 n肝功能正常：可选降脂药 n肝功能异常：禁用降脂药，可选用中药 降脂保肝 糖尿病足 糖尿病足分类 n主要是在神经病变和血管病变的基 础上合并感染，包括溃疡和坏疽 n按病因可分为三大类： n神经性 n血管性 n混合性 糖尿病足临床表现 n症状：足的麻木，温度觉、触觉、痛觉 减退或消失 n体征：足发凉、皮