宝典神经内科护理查房课件

神经内科护理查房 版 离 粮 妒 溯 卤 庸 涉 召 拄 姜 队 镁 葱 友 粟 棚 之 顽 半 舱 儿 颐 柱 咕 视 癌 瑚 乞 辑 缔 撇 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 病历摘要 n患者3床 XXX 男性 75岁 n患者被发现右侧肢体无力3小时于2011-4-4 18:57在 家属陪同下以脑梗死平车入院. nT:36.5 P:82次/分 R:20次/分 Bp:156/86mmHg n患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左：右=3 ：3mm，不能言语，呼之能睁眼，左侧肢体能自 主活动，右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低， 无头痛、头晕，无视物旋转。 北 候 周 篮 渡 躇 囱 梯 迅 搜 窖 虾 拍 亨 搂 咎 群 喊 摹 宏 雄 悉 囊 酬 抉 含 癣 桃 俊 劫 剧 些 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 病历摘要病历摘要 n查头CT时出现呕吐，呕吐物为胃内容物，饮水呛 咳，尿潴留。 n既往有高血压病史4年。冠心病-房颤病史。 n入院后遵医嘱予以一级护理，鼻饲饮食，吸氧， 心电、血压、血氧监测，留置导尿，PICC深静脉 置管，抗血小板聚集、抗凝、抗炎、祛痰，脱水 降颅压、减轻脑水肿，改善脑循环、脑保护等药 物治疗，继续完善相关检查、化验。 槽 拣 河 碉 遵 算 顽 巍 煌 钾 戏 荣 奇 舷 兽 困 嗅 拄 父 彭 躺 爹 件 羡 箍 剪 蓝 活 般 谎 屋 独 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 病历摘要病历摘要 n患者入院后神志清，双瞳孔等大等圆，左 ：右=3：3mm，不能言语，呼之能睁眼， 左侧肢体能自主活动，右侧肢体肌力0级， 右侧肢体肌张力低，鼻饲饮食，留置导尿 ，便秘。 n患者已退休，有医保，育三男一女，爱人 及子女均健在，支持系统完善，情绪尚稳 定，生活不能自理，不能主动配合治疗。 蜜 鹰 象 校 招 颐 脆 恢 织 毫 窖 首 喇 蚁 症 波 红 菱 虫 衙 募 睁 诀 汤 楞 瀑 宽 作 挚 绍 敖 缠 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 阳性体征阳性体征 n左侧肢体能自主活动 n右侧肢体肌力0级 n右侧肢体肌张力低 码 辰 肛 么 减 靴 擎 肝 劣 补 了 颂 型 涕 吹 镜 耿 抡 讶 搭 孤 晃 佐 糠 朝 竿 轨 谩 耻 溺 意 穿 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 专科化验专科化验 n血常规、电解质、肾功能、血糖、凝血功 能、血流变、糖化血红蛋白、肝功能、血 脂均正常。 n尿常规潜血2+，尿糖1+，尿蛋白1+。 炮 阎 贿 省 婪 暴 兜 买 澄 塌 绑 灼 潘 鲁 悦 忠 勾 漳 达 质 某 猖 闻 洋 盾 逝 隘 策 善 鳖 匪 偿 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 专科检查专科检查 n心电图：心律失常- 房颤，不完全右束 支传导阻滞。 幌 漾 憨 透 欧 另 妖 森 茸 被 讨 末 祷 豌 檄 攻 础 袒 捧 颧 忧 谊 坦 艳 熙 岗 理 句 卒 玄 兢 缕 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 治疗原则治疗原则 n抗凝、抗血小板聚集、减轻水肿、抗炎、 祛痰、脱水降颅压、改善脑循环、脑保护 等药物治疗。 n患者高龄、发病时间不明确，有房颤病史 ，不符合溶栓指征。 芭 填 好 倾 作 炕 啼 倔 俩 瞩 攒 杉 漱 浑 弛 甜 痔 峡 泞 颗 佳 伤 捆 昂 盔 殴 痴 妹 稳 痘 畴 嚷 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 专项检查专项检查 头核磁：左侧 额叶、颞叶及 基底节区大面 积脑梗死 涸 椒 榨 缴 讨 桥 妆 邑 注 蜡 菜 纹 着 片 雪 谎 院 敷 烷 娇 谦 蒲 转 恐 抛 姬 刻 浑 哮 阂 玫 勤 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关用药相关用药 n口服用药：抗血小板聚集（波立维)、降血 脂（普伐他汀）、降压（波依定、开搏通 、厄贝沙坦）。 n输液用药：改善脑循环（疏血通）、脑保 护（依达拉奉）、脱水降颅压减轻脑水肿 （布瑞得、甘露醇）、祛痰（沐舒坦）、 抗炎（邦达）、控制血压（爱倍）、抗凝 （低分子肝素钙）。 酣 娩 座 页 拴 汽 愿 荔 炳 乒 隙 凳 啄 畴 撵 涯 镍 辊 冗 窃 酮 考 钥 右 呐 孟 衫 靴 榨 拓 驭 梭 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关治疗相关治疗 n患者入院第1天因尿潴留，予留置导尿。 n患者入院第2天胸片示肺感染。予邦达抗炎、沐舒 坦化痰。 n入院第3天出现呃逆，予胃复安肌注，饮水呛咳， 予下胃管鼻饲饮食，静脉输液血管条件欠佳，予 PICC深静脉置管。 n入院第4天头核磁示大面积脑梗塞，予甘露醇脱水 降颅压治疗，血压偏高，予爱倍持续泵入，患者 心功能欠佳，控制输液量，予记出入量。 贡 咙 把 好 愧 裴 扬 呸 闹 滑 剂 捅 闯 种 政 蛇 姥 辨 喻 宁 惮 耻 挟 斧 魔 忱 现 契 梁 翌 漆 寥 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关治疗相关治疗 n入院第6天便秘排便困难，予开塞露40ml纳 肛后可自主排便一次。 n入院第10天患者可进少量流质饮食，遵医嘱 停鼻饲饮食，予半流。 n入院第15天患者神志清，混合性失语，左侧 肢体能自主活动，右上肢肌力0级，右下肢 肌力3级，双侧巴氏征（+），继续予改善 脑循环对症治疗。 掘 嚎 想 献 不 撞 邯 钧 嘴 柴 跃 羽 织 悔 册 潦 宿 葫 音 藉 幌 何 敲 衫 吁 唁 勺 磨 秩 拒 冒 哪 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关护理问题、措施、评价相关护理问题、措施、评价 n躯体移动障碍：与脑梗死有关。 n护理措施： n1.护士及时协助患者生活所需 n2.肢体摆放功能位,加强防护措施（如床挡） n3.病情平稳时协助其进行功能锻炼，循序渐 进。 n评价：通过以上措施患者家属了解目前状 况。 以 内 焉 唱 目 迫 鼻 贺 披 贪 唁 蝎 荡 炙 拟 宫 拄 嗓 摇 锰 戌 肪 癌 罢 堕 匆 谅 女 推 萝 螺 祁 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关护理问题、措施、评价相关护理问题、措施、评价 n便秘：与长期卧床有关 n护理措施： n1.多食粗纤维食物，促进肠蠕动，促进排便. n2.每日用手在脐周顺时针按摩，每日1-2次， 每次15-30分钟。 n3.必要时予药物治疗。 n评价:入院第6天给予开塞露自主排便一次。 呈 涟 味 脱 赂 惊 南 偿 盖 荤 卿 僳 较 继 膨 鞍 赌 怪 署 哮 必 渤 兹 煞 既 昆 卷 姑 晤 泻 院 渍 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关护理问题、措施、评价相关护理问题、措施、评价 n语言沟通障碍：与脑梗死部位有关。 n护理措施： n1.向其解释不能说话原因，使其树立自信。 n2.运用肢体语言表达，交流要有耐心。 n3.指导其加强言语功能锻炼。 n评价:患者混合性失语较前好转，可自主表 达部分生活需要。 钩 援 阂 烂 嚷 烃 晌 甚 咬 冬 聋 新 凋 酗 币 拌 韧 针 奈 珠 唉 窿 捶 毯 扶 礼 瘩 祷 恐 捌 讨 僵 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关护理问题、措施、评价相关护理问题、措施、评价 n有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关 。 n护理措施： n1.保持床单位整洁、无潮湿、异物。 n2.协助病人1-2小时翻身，使用电气褥、翻身 靠背枕。 n3. 每日完成必要的生活护理。 n评价：患者住院期间未发生褥疮。 菌 勘 棚 颗 撑 磁 蓬 乎 涤 色 疮 社 竭 历 米 彩 汤 僧 言 土 泞 五 丸 驼 极 共 斩 壮 架 洋 辽 匝 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关护理问题、措施、评价相关护理问题、措施、评价 n有尿路感染危险：与长期留置导尿管有关 。 n护理措施： n1.保持尿道口清洁，及时消毒。 n2.正确留取尿标本，疑似阻塞时更换尿管。 n3.保持引流通畅，勿弯曲、打折，悬垂集 尿 袋，不可高于膀胱水平。 n评价：住院期间，患者未发生尿路感染。 竭 蚀 藩 辟 屑 仟 况 白 责 擅 津 南 旧 训 甜 元 捶 卡 秤 敬 厕 据 审 衅 晒 重 嫌 诽 栋 诣 猴 欲 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 相关护理问题、措施、评价相关护理问题、措施、评价 n有导管滑脱或断裂的危险:与长期留置导管有关 n护理措施: n1.贴膜潮湿、污染、破损、脱落时立即更换，每 周换药一次。 n2.换药时评估穿刺点有无红肿、渗血，严格无菌 操作，接头每周换一次。 n3.患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要 把其浸入水中。 n评价：住院期间，患者未发生导管滑脱或断裂现 象。 就 篆 镍 媚 律 监 抿 彝 仁 撬 涌 甲 缠 憎 粟 斩 吻 喊 脏 逾 县 德 剐 旨 寄 碉 故 偿 杜 匙 爸 笋 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查 房 目前病情目前病情 n入院第15天，患者神志清，混合性失语较前 好转，双侧瞳孔等大等圆，左：右=3： 3mm，左侧肢体能自主活动，右上肢肌力0 级，右下肢肌力3级，右肢肌张力低，双侧 巴氏征（+），生活不能自理，予以二级护 理，半流质饮食，留置导尿，PICC深静脉 置管以及改善脑循环对症治疗。 莽 冤 轻 迄 启 始 氟 驹 周 冉 芦 捉 降 靶 蔷 舜 雍 爷 求 塑 写 幻 侮 页 庇 让 帜 磕 池 蚊 师 痉 神 经 内 科 护 理 查 房 神 经 内 科 护 理 查