不明原因消化道出血要点课件

LOGO 不明原因的消化道出血 诊治流程 中南大学湘雅二院 Contents OGIB的概念1 OGIB出血病灶不易发现的因素2 OGIB病因与部位 3 4 OGIB的诊断方法及流程 5OGIB的治疗 不明原因消化道出血（Obsucre Gasrointestinal Bleeding，OGIB）概念： 是指经过常规消化内镜检查（胃镜、结肠镜） 和X线小肠钡餐检查或小肠CT不能明确病因的持续或反 复的发作的消化道出血。 占消化道出血的3%5%。 OGIB分类： 隐性出血：反复发作的缺铁性贫血或大便隐血实 验（+）。 显性出血：表现为黑便、便血或呕血等肉眼可见 的出血。 不明原因消化道出血的概念 导致常规检查不能明确出血病灶的因素 由于引起消化道出血的原因很多,包括炎症、机械损 伤、血管、肿瘤、全身疾病及邻近器官病变等因素,导 致对其诊断的困难; 病变可能位于内镜难以达到的部位,如Treitz 韧带远 端、空肠及回肠近段的血管畸形、肿瘤、胆道出血、克 罗恩病及憩室等; 除非有活动性出血,某些病变的表现并不明显； 在内镜检查时可能发现不止一处的出血; 导致常规检查不能明确出血病灶的因素 缺乏内镜的重复检查，如内镜检查时，病灶已停止出 血，难以发现或易被忽略； 临床表现为呕血或黑便,但并非源于消化道出血,而是由 于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。 OGIB病因与其他病史 v（一）上消化道来源： v 1.食管/胃：反流性食管炎，糜烂性胃炎/溃疡/吻合口溃 疡/食管贲门粘膜撕裂症，卓-艾综合症，输入袢残端溃疡 /糜烂，食管/胃/十二指肠静脉曲张，Dieulafoy病变（杜 氏溃疡），胃窦血管扩张，门脉高压性胃病等。 v 2.小肠：十二指肠炎，口炎性腹泻，Meckel憩室，Crohn 病等。 （二）下消化道来源 v 1.结肠：憩室，缺血性肠病，溃疡性结肠炎，其他肠炎 ，感染（寄生虫感染如钩虫等、结核性小肠结肠炎、阿 米巴病、巨细胞病毒等） v 2.直肠：肛裂、痔疮 （三）任何胃肠道来源 v 肿瘤（尤其小肠），血管扩张/血管发育不良，口服药 物引起的出血（如NSAID，抗凝剂），血管炎/血管瘤 ，主动脉肠瘘，其他肿瘤（淋巴瘤、类癌瘤、黑色素 瘤），息肉，毛细血管扩张，淀粉样变性病，肝肾等 脏器衰竭，放射引起的粘膜损伤 （四）肠道外来源 v 胆道出血，胰腺出血等：经胆管或胰腺管流入肠道。 OGIB病因与年龄 年龄对于鉴别不明原因消化道出血的病因有一定 的意义： v 40岁的患者:见于腺癌、间质瘤、血管性疾病（大概 占40%）、慢性肾功能衰竭，非甾体抗炎药引起的溃 疡、大的食管裂孔疝囊内糜烂（Cameron糜烂）、抗 凝药物以及其他少见的病因，如主动脉肠瘘、胰源性 出血、胆道出血、淀粉样变性等。 OGIB与病变的部位 整个消化道均可发生OGIB，有经验医师仔细的重复 检查是必要的。 v 小肠和肠外来源的OGIB（如胰胆管）是内镜难以到达 的部位，这些“特殊部位”的病变常成为OGIB的病因。 v 2000年后胶囊内镜和双气囊小肠镜的应用使小肠出血 的病因诊断有了明显的提高，对小肠OGIB的疾病谱有 了新的经验和认识。 OGIB与病变的部位 v 有文献报道，最常见引起OGIB的小肠出血是肿瘤和血管 病变，它们的发生率与年龄相关，在30-50岁的患者中肿 瘤是最常见，小于30岁患者Meckel憩室最常见，老年人 血管病变是主要的出血原因。血管病变国外报道占5-10 ，可见于慢性肾功能不全或肾功能衰竭、瓣膜性心脏 病、充血性心力衰竭等 肠外疾病所致的OGIB 一些较少见的OGIB病因可来源于胃肠道外，使诊 断非常困难。 v 胰性出血、胆道出血、主动脉肠瘘以及食管外静脉曲张 出血（胃、小肠和结肠）等。 v 胰腺炎形成的假性囊肿，可压迫胃肠壁形成糜烂、溃疡 或瘘引起出血。 v 急性和慢性胰腺炎可形成假性动脉瘤及破裂出血，有12 -57致死率，血管造影是诊断的金标准，而增强CT扫 描和彩色超声检查是辅助的检查手段。 肠外疾病所致的OGIB 肝胆疾病： v 胆道梗阻伴胆道内高压、胆道严重感染以及肝胆外伤或 医源性损伤（逆行胰胆管造影、腹腔镜、胆囊切除术、 经皮肝穿剌胆道造影、活检、经颈静脉肝内门体分流术 等）后出现上消化道出血者，均应考虑胆道出血的可能 性。 罕见的OGIB出血病因： v 如遗传性出血性毛细血管扩张症（Osler病）、肠道淀 粉样变性等。 肠外疾病所致的OGIB OGIB的诊断流程 不明原因消化道出血 隐隐形出 血 显显性出血 大出血 重复常规规胃肠镜肠镜 + - 血管造影 小肠肠CT、小肠镜、胶囊内镜 按病因处处理 按病因处处理 随访访；外科或术术中胃肠镜肠镜 ；重复检查检查 + + + - - v1.支持治疗：尤其是急性大出血患者，首先根据患者 临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并 发症情况适当补液及输血治疗，创造条件进行病因诊 断。 v2.药物治疗：病变部位不明、病变弥漫，不适用内镜 治疗、手术治疗、血管栓塞治疗及治疗无效者，可考 虑药物治疗。 v 如：生长抑素及其类似物 OGIB的治疗 v3.内镜下治疗 v4.血管造影下栓塞等治疗：主