常见心血管病的中西医诊治课件

常见心脑血管病的中西医诊治 东直门医院 鲁卫星教授 冠心病心绞痛 冠状动脉供血不足，心肌急剧的、 暂时的缺血、缺氧引起的以发作性胸痛 为主要表现的临床综合症。属中医“胸痹 ”、“心痛”范畴。 一、诊断 1.症状：发作性胸痛为主症，部位在胸骨 体上段或中段之后，常放射至左肩、左 臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽及 下颌，不典型者表现为牙痛、上腹痛； 胸痛常为压迫、憋闷或紧缩感，也可有 烧灼感；常由体力活动、情绪激动、饱 食、寒冷、吸烟等诱发；疼痛多持续3 5分钟，休息后自行缓解或舌下含服硝酸 甘油、速效救心丸后缓解。 2.体征：多数无阳性体征出现，有时发作 时心率增快、血压升高、表情焦虑、皮 肤出冷汗，有时出现第三或第四心音奔 马律。 3.辅助检查：发作时心电图可见以R波为 主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒 置（变异型心绞痛者表现为ST段抬高） ，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图 负荷试验可见运动后ST段水平型或下斜 型压低 0.1mv。 4.诊断要点：根据典型的发作症状和体征 ，结合发病年龄和存在冠心病易患因素 ，除外其他原因所致的心绞痛，一般可 做出诊断。发作不典型者，诊断要依靠 观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的 改变；如仍不能确诊，可多次复查心电 图，或作心电图负荷试验及24小时动态 心电图检测；诊断仍有困难者可行放射 性核素检查和冠状动脉造影。 二、治疗 （一）中医辨证论治 1.心血瘀阻证：胸部刺痛，固定不移，入夜尤甚 ，心悸不宁，面晦唇青，爪甲青紫，舌质紫暗 ，或有瘀点瘀斑，脉沉涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：血府逐瘀汤加减（当归、赤芍、川芎 、丹参、桃仁、红花、枳壳、延胡索、三七粉 、郁金） 2.痰浊壅塞证：胸闷如窒而痛，头重身困，呕恶 纳呆，痰多脘闷，苔浊腻，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开结。 方药：瓜篓薤白半夏汤加减（全瓜篓、薤白 、半夏、陈皮、茯苓、苏梗、白蔻仁、枳壳、 菖蒲、郁金） 3.阴寒凝滞证：胸痛彻背，背痛彻胸，感寒痛甚 ，遇寒而发，胸闷心悸气短，面色苍白，四肢 厥冷，苔白，脉沉细而紧。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：瓜篓薤白白酒汤加减（全瓜篓、薤白 、桂枝、制附片、枳实、丹参、檀香、砂仁、 延胡索） 4.心阴虚损证：心中隐隐灼痛，时作时休，心悸 盗汗，五心烦热，多梦不寐，舌红，脉弦细数 或细涩。 治法：滋阴清热，养心安神。 方药：黄连阿胶汤加减（黄连、阿胶、赤白 芍、生地、麦冬、沙参、五味子、当归） 5.心气不足证：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短 ，倦怠懒言，神疲自汗，遇劳则甚，舌质淡或 有齿痕，脉细弱或结代。 治法：补益心气，活血通络。 方药：归脾汤加减（人参、黄芪、白术、茯 苓、当归、赤白芍、炒枣仁、丹参） 6.阳气虚衰证：胸闷隐痛，心悸气短，汗出乏力 ，畏寒肢冷，腰膝冷痛，面色苍白，唇甲色淡 或青紫，舌质淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝 。 治法：益气温阳，活血通络。 方药：参附汤加减（人参、制附子、肉桂、 熟地、杜仲、仙灵脾、当归、丹参、赤芍、三 七粉） （二）西医治疗 治疗原则：改善冠状动脉供血，减少心肌 耗氧。 1. 一般治疗 （1）控制易患因素：高血压、高脂血症、糖尿 病、肥胖等。 （2）积极治疗可能加重心绞痛的疾病：贫血、 甲亢、各种心律失常等。 （3）消除诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷 、大量吸烟等。 （4）在不发作时适当活动，以促进冠脉小血管 侧枝循环的形成。 2.药物治疗 （1）首选硝酸酯类药物：硝酸甘油、消心痛。 （2）受体阻滞剂：劳力型心绞痛首选药物。 （3）钙离子拮抗剂：变异型心绞痛的有效药物 。 （4）抗血小板药物：阿司匹林、抵克力得（噻 氯吡啶）、波立维（氯吡格雷）。 3.介入治疗：经皮腔内冠状动脉成形支架植 入术。 4.外科手术治疗：冠状动脉旁路移植术。 急性心肌梗塞 各种原因导致心肌持续而严重的 缺血，出现心肌坏死。属中医“真心痛” 范畴。 一、临床表现 1.胸痛 部位：与心绞痛相似 性质：与心绞痛相似 程度：较心绞痛剧烈 诱因：多无明显诱因 持续时间：长（30分钟），可数小 时至数天 缓解：含服硝酸甘油或休息不可缓解 注：疼痛可放射至颈、背、上肢及上 腹部 老年人（尤其糖尿病患者）可无疼 痛 事实上有些人始终无疼痛 2.全身症状 主要由于坏死物质吸收引起梗死后24 48h出现发热38左右，如39考虑合 并感染。 3.胃肠道症状 表现为 恶心、呕吐、上腹胀痛 肠胀气 呃逆 原因 坏死心肌刺激迷走神经 心排血量降低组织灌注不足 4.心律失常 见于75%90%患者,多发生12周，尤24h 内常见。可发生各种心律失常，尤以室性心律失常 多见，多见于前壁心梗；房室传导阻滞也较多见， 多见于下壁心梗；室上性心律失常少见。 5.低血压和休克 表现：SBP100次/分的心律失常 l临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速、快室率房扑、房颤、 阵发性室性心动过速、室性扑动、 室性颤动等。 快速性心律失常诊断要点 l症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 l体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等 阵发性房扑心电图表现 lP波消失，代之以房扑波（F波） l房率为250350次/min。房室比例 大多为2：1或4：1 lQRS波群形态多与窦性心律的相似 ，有时可见差异性心室内传导 阵发性快室率房颤 心电图表现 lP波消失，代之以颤动波（f波） l心室律绝对不规则 l心室率在100180次/min之间 lQRS波群大多与窦性心律时的相同 ，可因差异传导而出现QRS波群畸 形 阵发性室上性心动过速 心电图表现 l频率在160220次/min，节律规则 lQRS波群大多保持窦性心律时形态 lST段压低和T波倒置常见 l心动过速发作时P波有时无法辨认 阵发性室性心动过速 心电图表现 lQRS波群增宽（超过0.12s） l 心室率大多在150200次/min，节 律可略不规则 l窦性心律可继续独立存在，形成房 室分离 l心室夺获 室扑和室颤心电图表现 lP波和QRS、ST、T波群均消失 ，代之以大锯齿样或大小不一、 无规则的扑动或颤动波。 缓慢性心律失常诊断要点 l症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、 乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征 l体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音、 重度窦性心动过缓 心电图表现 l窦性心率缓慢，在40次/分钟以下 l常可伴有窦房传导阻滞， 度型表现 为PP间距逐渐缩短，直至脱落， 度 型表现为显著延长的PP间距，其长度两 倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距 l窦性静止或窦性停搏 ，表现为一个或多 个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性 心律的基本PP间距之间无整倍数关系 房室传导阻滞心电图表现 l度型 ： PR间期进行性延长， 直至一个P波受阻不能下传心室， RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。 l度型 ：PR间期固定，正常或 延长，心室脱漏搏动前后的PR间期 不改变 l度 ：全部P波不能下传，P波与 QRS波群无固定关系 快慢综合征心电图表现 l表现为阵发性房性心动过速 l或阵发性房颤、房扑 l或阵发性室上性心动过速与窦性心 动过缓 l或窦房传导阻滞并存。 快速性心律失常的处理 l室上性心动过速 阵发性房性心动过速 阵发性室上性心动过速 快室率房扑、房颤等 l室性心动过速 室上性心动过速的处理 l兴奋迷走神经 机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按 摩颈 动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物： 新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素 （苯福林） 室上性心动过速的处理 l抗心律失常药物 异搏定（维拉帕米） 510mg/次 可达龙（胺碘酮） 510mg/kg或150mg/次 心律平（普罗帕酮，悦复隆） 70140mg/次，短期内剂量不超过210mg 合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次 胺碘酮(可达龙)的药理特性 l 抗交感神经作用 l 抗缺血性室性心律失 常作用 l 抗肾上腺素能受体作 用 l 无或轻微的负性肌力 作用 室上性心动过速的处理 l洋地黄制剂 西地兰0.40.8mg/次，24小时内总量不 超过1.2mg。 l同步直流电击复律 功率为50200焦耳。注意有洋地黄中毒 者不宜用。 室性心动过速的处理 l需紧急处理，争取在最短期内控制发作 l在心律失常的转律过程中，注意控制心 衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡 l阵发性室性心动过速者，可用利多卡因 ，先用50100mg静脉推注，必要时重 复23次；以后以14mg/min速度持续 静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性 室性心动过速可用异搏定治疗 室性心动过速的处理 l其他的药物治疗 普鲁卡因酰胺，总量不超过12g/日 苯妥英钠250mg用2040ml注射用水稀 释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适 用于洋地黄中毒者 溴苄胺250mg静脉注射 也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。 室性心动过速的处理 l室性心动过速病情危急时，应立即选用 同步直流电复律，功率为150300焦耳 。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200 360焦耳，若心电图表现为细颤，可先 用肾上腺素15mg静脉推注，使其转为 粗颤后，再电击除颤。 l必要时可行急诊介入消融术。 室性心动过速的处理 l洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾 时，可先用25%硫酸镁1020ml静脉推 注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫 酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内 微泵泵入。 缓慢性心律失常的处理 l病因治疗 l单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治 疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不 需作其他处理 l病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可 临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.5 1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反 复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器 。 急性心律失常的介入治疗急性心律失常的介入治疗 l l 临时心脏起搏器临时心脏起搏器 l l 急诊射频消融术急诊射频消融术 临时心脏起搏器适应症临时心脏起搏器适应症 l l 症状性症状性度度A-VBA-VB，心室逸搏频率，特别心室逸搏频率，特别 是急性心肌缺血或重症心肌炎时。是急性心肌缺血或重症心肌炎时。 l l 药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动 过缓、窦性停搏及过缓、窦性停搏及度度A-VBA-VB。 l l 心脏术后心脏术后度度A-VBA-VB。 l l 对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律 的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物 诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或 室速室速 临时心脏起搏器适应症临时心脏起搏器适应症 l l 急性前壁心梗合并急性前壁心梗合并度度A-VBA-VB，度度型型A-VBA-VB 或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的 症状，也应立即预防性安装临时起搏。症状，也应立即预防性安装临时起搏。 l l 急性下壁心梗伴有症状性急性下壁心梗伴有症状性度、度、度度A-VBA-VB l l 重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束 支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻 醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。 临时心脏起搏器临时心脏起搏器 l l 临时起搏类型临时起搏类型 l l 临时起搏方法临时起搏方法 l l 临时起搏的安放临时起搏的安放 起搏阈值一般应小于起搏阈值一般应小于1mA 1mA 起搏输出电压通常为阈值的起搏输出电压通常为阈值的2-32-3倍倍 起搏频率起搏频率 心室起搏感知阈值一般设为心室起搏感知阈值一般设为2-5MV2-5MV l l 临时起搏器放置后的护理临时起搏器放置后的护理 心电监护心电监护 观察起观察起 搏与感知功能是否正常搏与感知功能是否正常 固定固定 护理护理 换敷换敷 料料 避免使用抗凝剂避免使用抗凝剂 防治感染防治感染 急诊射频消融（急诊射频消融（RFCARFCA）适应症适应症 l l 反复发作反复发作PSVTPSVT，经多种药物或非药物处经多种药物或非药物处 理不能终止或终止后仅能维持数个窦性理不能终止或终止后仅能维持数个窦性 心律或极短时间的窦性心律，同时伴有心律或极短时间的窦性心律，同时伴有 早期或已出现心功能不全者早期或已出现心功能不全者 l l 孕妇伴反复发作孕妇伴反复发作PSVTPSVT，经食道调搏不能经食道调搏不能 终止或虽能终止但不能维持窦性心律者终止或虽能终止但不能维持窦性心律者 急诊射频消融（急诊射频消融（RFCARFCA）适应症适应症 l l 显性预激伴房颤，经电复律或药物显性预激伴房颤，经电复律或药物 处理后仍反复出现极快频率的宽处理后仍反复出现极快频率的宽QRSQRS 波心动过速（即波心动过速（即AFAF伴旁路前传）伴旁路前传） l l 反复出现反复出现PSVTPSVT，PSVTPSVT终止后伴有明终止后伴有明 显的症状性长间歇者显的症状性长间歇者 中医病机认识 气、血、阴、阳亏损，心失所养； 痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血 运行不畅，导致心神不宁，发为心悸。 本病为本虚标实证，其虚为气血不足， 阴阳亏损，其实是气滞、血瘀、痰浊、 水饮，虚实之间可以相互夹杂或转化。 中医辨证论证 l(1)心虚胆怯： l主症：心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦 ，舌苔薄白或如常，脉象动数或虚弦。 l治法：镇惊定志，养心安神。 l方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。药用 茯神、茯苓、远志、人参、石菖蒲、龙齿。 l(2)心血不足： l主症：心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质 淡红，脉象细弱、 l治法：补血养心，益气安神。 l方药：归脾汤加减。药用白术、党参、黄芪、 当归、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、 龙眼、生姜、大枣。 l(3)心阳不振： l主症：心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒 肢冷，舌质淡白，脉象虚弱或沉细而数。 l治法：温补心阳，安神定悸。 l方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。药用桂技、 甘草、龙骨、牡蛎。 l(4)水饮凌心： l主症：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便 短少，或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，舌 苔白滑，脉象弦滑。 l治法：振奋心阳，化气行水。 l方药：苓桂术甘汤。药用茯苓、桂枝、白术、 甘草。 l(5)阴虚火旺： l主症：心悸，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣 腰酸，舌红，少苔或无苔，脉细数。 l治法：滋阴清火，养心安神。 l方药：天王补心丹或朱砂安神丸。前方用人参、玄参 、丹参、茯苓、五味子、远志、桔梗、当归身、天冬 、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄、辰砂；后方用黄 连、朱砂、生地黄、归身、炙甘草。 l(6)心血瘀阻： l主症：心悸，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫， 舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。 l治法：活血化瘀，理气通络。 l方药：桃仁红花煎加减。药用丹参、赤芍、桃仁、红 花、制香附、延胡索、青皮、当归、川芍、生地。 高血压病 以动脉压升高为主要特征，伴有心 、脑、肾等器官功能性或气滞性改变。 属中医“眩晕”、“头痛”等病的范畴。 血压水平的定义和分类 定量预后的危险分层 高血压病的分期 l第一期：血压达到确诊高血压水平，临床无心 、脑、肾并发症。 l第二期：血压达到确诊高血压水平，并有下列 1项者：X线、心电图或超声检查有左心室 肥大；眼底动脉普遍或局部变窄；蛋白尿 和/或血浆肌酐浓度轻度升高。 l第三期：血压达到确诊高血压水平，并有下列 1项者：脑出血或高血压脑病；左心衰竭 ；肾功能衰竭；眼底出血或渗出，有或无视 神经乳头水肿。 治 疗 目 标 l治疗高血压的主要目的是最大限度的减低总的 心血管发病率和死亡率。 l在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可 逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、 以及有关的临床情况进行治疗。 l由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续相关 ，并不存在一个最低阈值，因此抗高血压治疗 的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。 治疗策略 综合评估患者的危险性 l高危和极高危者：立即开始对高血压和存在的 其他危险因素或疾病进行药物治疗。 l中危者：在决定是否给予药物治疗前观察血压 和其他危险因素数周。 l低危者：在决定药物治疗前对患者进行较长一 段时间的观察。 治疗策略 综合治疗计划 l监测血压和其他危险因素 l改善生活方式，以降低血压，控制其他 危险因素 l药物治疗以降低血压，控制其他危险因 素和临床情况 改善生活方式 l戒烟 l减轻体重 l少量饮酒 l限制钠盐 l饮食调整 l增加体力活动 l心理因素和环境压力 药物治疗原则 l从低剂量开始，根据患者的反应调节剂 量 l合理的联合用药 l如果一个药物的疗效反应很差，或是耐 受性差，可换另一类型药物，而非加大 第一个药物剂量或加用第二个药物 l使用一天一次具有24小时降压疗效的长 效药物 抗高血压药物的选择 l各种药物都可用于降压治疗的开始和维持，但 是选择药物受到很多因素影响 l社会经济因素 l每个患者发生心血管疾病的危险性 l已存在靶器官损害 l与治疗其他疾病所用药物间的相互作用 l个体化的治疗 l某类药物对心血管疾病危险性降低证据的强度 抗高血压药物的选择 一线药物：利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂和转换酶抑制 剂、血管紧张素II受体拮抗剂。老年患者宜选用利尿剂或钙拮抗 剂；年轻患者，特别是心率快、脉压大者首选受体阻滞剂。有 冠心病者宜选用受体阻滞剂、钙拮抗剂及血管紧张素转换酶抑 制剂(ACEI)。左室肥厚者宜选用ACEI和钙拮抗剂。左心衰者宜 选用ACEI.a1受体阻滞剂或加用利尿剂。糖尿病者宜选ACEI。 高脂血症者宜选受体阻滞剂、ACEI或钙拮抗剂。有肾功能不 全者首选呋塞米，钙拮抗剂、ACEI亦可选用。慢性呼吸道阻塞 性疾病者宜选钙拮抗剂或ACEI。 推荐的比较合理的联合用药 lACEI与利尿剂 l钙拮抗剂与受体阻制剂 lACEI与钙拮抗剂 l利尿药与受体阻制剂 l受体阻制剂与受体阻制剂 合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性 中医病机认识 脑髓空虚，清窍失养或痰浊壅遏， 或化火上蒙，均可形成眩晕。归纳起来 ，不外风、火、痰、虚四个方面。风为 肝风内动；火为肝火上炎；痰为痰浊和 痰火；虚为脾虚、肾虚、气血不足。四 者彼此影响，互相转化。 中医辨证论证 l(1)肝阳上亢： l 主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或恼怒而头 晕、头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少寐多梦，口 苦，舌质红，苔黄，脉弦。 l 治法：平肝潜阳。滋养肝肾。 l 方药：天麻钩藤饮加减。药用天麻、钩藤、生石决 明、桑寄生、牛膝、益母草、杜仲、山栀、黄芩、茯 神、夜交藤。 l(2)气血亏虚： l 主症：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白光白，唇 甲不华，发色不泽，心悸少寐，神疲懒言，饮食减少 ，舌质淡，脉细弱。 l 治法：补养气血，健运脾胃。 l 方药：归脾汤加减。药用人参、黄芪、白术、当归 、茯神、远志、炒酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大 枣。 l(3)肾精不足： l 主症：眩晕而见精神萎靡，少寐多梦，健忘，腰膝 酸软，遗精，耳鸣。偏于阴虚者，五心烦热，舌质红 ，脉弦细数。偏于阳虚者，四肢不温，形寒怯冷，舌 质淡，脉沉细无力。 l 治法：偏阴虚者，治以补肾滋阴。偏于阳虚者，治 以补肾助阳。 l 方药：补肾滋阴宜左归丸。药用熟地黄；山药、山 茱萸、菟丝子、枸杞子、杜仲、川牛膝、鹿角胶、龟 板胶。补肾助阳宜右归丸。药用熟地黄、山药、山茱 萸、枸杞子、杜仲、菟丝子、附子、肉桂、当归、鹿 角胶。 l(4)痰浊中阻： l 主症：眩晕而见头重如蒙，胸闷恶心，食少多寐， 苔白腻，脉濡滑。 l 治法：燥湿祛痰，健脾和胃。 常见脑血管病的诊断和治疗 短暂性脑缺血发作 l是由颅内血管病变引起的一过性或短暂 性、局灶性脑或视网膜功能障碍 l临床症状一般持续1015分钟，多在1 小 时内，不超过24小时 l不遗留神经功能缺损症状和体征 l结构性（CT、MRI）检查无责任病灶 TIA的诊断 临床特点 l年龄、性别：好发于老年人，男性多于女性 lTIA的临床特征 发病突然； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内 ， 最长不超过24小时； 恢复完全，不遗留神经功能缺损体征； 多有反复发作的病史。 lTIA的症状 是多种多样的，取决于受累血管的分布 TIA的临床症状 颈内动脉系统的TIA l多表现为单眼（同侧）或大 脑半球症状 l视觉症状表现为一过性黑矇 、雾视、视野中有黑点、或 有时眼前有阴影摇晃光线减 少 l大脑半球症状多为一侧面部 或肢体的无力或麻木，可以 出现言语困难（失语）和认 知及行为功能的改变 椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障 碍、跌到发作、共济失调、异 常的眼球运动、复视、交叉性 运动或感觉障碍、偏盲或双侧 视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同 时伴有其他神经系统症状或体 征，注意临床孤立的眩晕、头 晕、或恶心很少是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失 禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等 症状 TIA辅助检查（1） l临床上没有TIA的常规、标准化评估顺 序和固定的辅助诊断检查项目，常依 可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI lCT有助于排除与TIA类似表现的颅 内病变 lMRI的阳性率更高，但是临床并不 主张常规应用MRI进行筛查 TIA辅助检查（2） 超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓 子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、 栓子监测 脑血管影像：MRA、CTA及DSA，以后者最 准确 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、 凝血功能、局部脑血流测定等 TIA的鉴别诊断 鉴别诊断 局限性癫痫 复杂性偏头痛 其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖 及低血压等 治 疗 lTIA是卒中的高危因素 需对其积极进行治疗 整个治疗应尽可能个体化 lTIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗 抗血小板聚集药物 l已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板 治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生 TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 l治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂 量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂 200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测 血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小 板聚集药物 抗 凝 药 物 l现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治 疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动 脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 l治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使 用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作 ，可考 虑选用抗凝治疗 降纤药物的治疗建议 lTIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 脑 梗 死 l指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致 的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 血管壁病变 血液成分 血液动力学改变 l诊治重点 在根据发病时间、临床表现、病因及病理 进行分型分期，综合全身状态，实施个体化治 疗 在超急性期和急性期采取积极、合理的治 疗措施尤为重要 诊断 l常规诊断： 临床特点 辅助检查：依据临床及条件来选定 血液：血小板、血糖、凝血功能等 影像学：CT、MRI、TCD、DSA等 l分型诊断： 临床征象的OCSP分型 影像结构的CT分型 临 床 特 点 l多数在静态下急性起病，动态起病者以心源 性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发 作。 l病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患 者症状可进行性加重或波动。 l临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征， 如 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调 等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。 辅助检查（1） lCT 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后 颅窝 的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征 、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变 浅、侧裂变窄等 l MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏 感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带 辅助检查（2） lTCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循 环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 l血管影像 在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果 等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等 是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮 助 l其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发 射计算机 断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用 于研究 脑梗死的治疗 l应根据病因、发病机制、临床类型、发 病时间 等确定针对性强的治疗方案 l实施以分型、分期为核心的个体化治疗 l主要治疗措施 卒中灶的改善脑血循环、脑保护、抗 脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、 护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术 及血管内治疗 改善脑血循环 l目标 恢复或改善缺血脑组织的灌注，是治疗核心， 应贯彻全过程 l主要方法 血压管理 溶栓 降纤 抗凝 抗血小板 扩容升压 其他：扩管， 中药制剂等 溶栓（1） l梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现代治疗的基础 l时间窗内溶栓复流最符合病理生理 l溶栓现状 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者 死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了 生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批 准临床应用 “九五”攻关，对脑CT无明显低密度改变、意识清 楚的 脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶 栓治疗是比较安全、有效的 临床多用静脉溶栓 动脉溶栓有优点，但临床应用受限 UK l最早发现的纤溶酶原激活 物 l肾脏分泌的丝氨酸蛋白酶 l双链结构 l半衰期：146mins l对纤维蛋白非特异性作用 l溶栓效果确切、价格便宜 l有引起出血的可能 l我国临床应用经验较多 r-tPA l第二代溶栓药 l黑色素瘤细胞株cDNA重组 l单链结构 l半衰期：8mins l对纤维蛋白特异性作用 l不产生全身纤溶状态 l溶栓效果优于UK l但症状性出血并不低于UK NIND 6.4%UK 3.3% 常用药物（2） n UK尚需行更大样本的临床试验， 以进一步提高疗效和安全性 溶栓适应证（3） 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小 时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改 变 患者或家属签署知情同意书 溶栓禁忌证（4） 既往史 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神 经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作 溶栓药物治疗方法（5） l尿激酶 100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min lrtPA 剂量0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其 余剂量连续 静滴，60min滴 完 溶栓治疗注意事项（6） 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中 1次/15 min；随后6h内，1次/30 min；此后1次/60 min ，直至24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐， 应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内 为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收 缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，更应多次检 查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚 宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg， 可静滴硝普钠。 溶栓治疗注意事项（6） 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选 择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血 小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d， 共10天，以后改为维持量50150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。 溶栓治疗建议（7） l对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓 治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 l发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 l对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考 虑进行动脉内溶栓治疗研究。 l基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 l超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤 和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。 降纤治疗（1） l脑梗死早期（特别是12小时以内）可 选用降纤治疗 l高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤 治疗 l应严格掌握适应证、禁忌证 降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、 安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可 有效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平， 改善神经功能，并减少卒中的复发率，发病6小时 内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降至 130mg/dl以下时增加了出血倾向。 降纤治疗（2） 抗凝治疗（1） l抗凝目的 主要是防止脑梗死的早期复发、血栓的延长 及防止阻塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧 枝循环 l现状 急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年，但一直存在争 议 口服抗凝药 l密切监测出凝血时间 l相应调整剂量 目前多用低分子肝素 抗凝治疗（2） l一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂 l作为辅助治疗，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝 剂 l下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病 、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝 剂 心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死 伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中 伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易 栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内外动脉狭窄患者 卧床者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深 静脉血 栓形成和肺栓塞 抗血小板治疗 l多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后 尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。 l溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 ，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 l推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改 为预防剂量 早期扩容升压 l改善灌注压 l个体化选择 l尤适用于： 分水岭性 相对、绝对血 容量不足 须严密监护，防止： 心肌缺血、心衰 肺水肿 脑出血 高血压脑病 加重脑水肿 目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容 升压可改善预后 脑出血的诊断与治疗 一、诊 断 （一）一般性诊断 1、临床特点 （1）多在动态下急性起病； （2）突发出现局灶性神经功 能缺损症状，常伴有头痛、呕吐， 可伴有血压增高、意识障碍和脑膜 刺激征。 2、辅助检查 （1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高 等； （2）影像学检查： 头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚 ，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度 影。 头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优 于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程， 对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较 好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。 脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血 管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。 （3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下 腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或 不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断 脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑 出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑 疝。 （4）血量的估算： 出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最 大面积短轴（cm）层面数 （二）各部位脑出血的临床诊断要点 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%60%，出血经常波及内囊。 （1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。 （2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。 （3）对侧偏盲。 （4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。 （5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计 算力障碍、意识障碍等。 2、丘脑出血：约占20%。 （1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉 减退，感觉过敏或自发性疼痛。 （2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧 肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。 （3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复 言语、发音困难、复述差，朗读正常。 （4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下 降、情感障碍、人格改变。 （5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹， 常向内下方凝视。 3、脑干出血：约占10%，绝大多数 为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出 血极为罕见。 （1）中脑出血： 突然出现复视、眼睑下垂； 一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同 轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济 失调，也可表现Weber或Benedikt综合 征； 严重者很快出现意识障碍、去大 脑强直。 （2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕 、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏 瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很 快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑 强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴 有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量 较少时可表现为一些典型的综合征，如 Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等 。 （3）延髓出血：突然意识障碍，血 压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱， 继而死亡；轻者可表现为不典型的 Wallenberg综合征。 4、小脑出血：约占10%。 （1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏 瘫。 （2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共 济失调、肌张力降低及颈项强直。 （3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密 度影及四脑室、脑干受压。 5、脑叶出血：约占5%10%。 （1）额叶出血： 前额痛、呕吐、痫性发作较多见； 对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍； 优势半球出血时可出现运动性失语。 （2）顶叶出血： 偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著； 对侧下象限盲； 优势半球出血时可出现混合性失语。 （3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌 瘫及上肢为主的瘫痪； 对侧上象限盲 ； 优势半球出血时可出现感觉性失语 或混合性失语； 可有颞叶癫痫、幻嗅、 幻视。 （4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有 黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变 形； 多无肢体瘫痪。 6、脑室出血：约占3%5%。 （1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加 深。 （2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳 性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。 （3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化 道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性 肺水肿、血糖增高、尿崩症等。 （4）脑脊液压力增高，呈血性。 （5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无 局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出 血，需经头颅CT扫描来确定诊断。 二、治 疗 （一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息2 4周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应 将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及 呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞 呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和 呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或 有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2 3天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量 用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及 时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导 尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌 情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者的意 识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变 ，有条件时应对昏迷患者进行监护 。 2、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准 ，应视患者的年龄、既往有无高血压、有 无颅内压增高、出血原因、发病时间等情 况而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出 血后的血压升高是对颅内压升高的一种反 射性自我调节，应先降颅内压后，再根据 血压情况决定是否进行降血压治疗。 （2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎 重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发 病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170 200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使 用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压 情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不 宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压 105mmHg或收缩压 180mmHg，可血压监测下使用短效降压药物使血压稳定在正常 或者起病前水平 常选用钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。 l抗纤溶药物 抗纤治疗可降低再出血发生率，但也增加CVS和脑梗塞发 生率 建议与钙离子通道阻滞剂同时使用 l外科手术 动脉瘤性SAH（Hu