合并肝炎病毒感染课件

HIV与肝炎病毒重叠感染 北京地坛医院 陈志海 HAART治疗后死亡原因分析 lLuie JK等对法国近年各大医院收治的HARRT治疗后死亡的艾 滋病人（5234例）死亡原因进行分析，主要死亡原因为：败 血症、恶性肿瘤、慢性肝病、病毒性肝炎、阻塞性肺部疾患 、冠心病、胰腺炎。 lLewden C报告法国2000年HARRT治疗后死亡的946例，病人主 要死亡原因分别为： 艾滋病相关肿瘤47%(非何杰金氏淋巴瘤23%，) 病毒性肝炎HCV11%，HBV9%， 与艾滋病及肝炎无关的恶性肿瘤11%， 心血管疾病7%， 细菌感染6%， 自杀4%， ARV药物副作用1%。 HIV/HBV感染 HIV/HBV感染的流行病学 l男性同性恋者和静脉吸毒者是HIV/HBV重叠感染的高危 人群 l男性更易发生HIV/HBV重叠感染 l法国学者对629感染HIV的男性同性恋者进行调查，HBV 感染率为98.6 40 million 400 million HIV Hep B HBsAg+ HBV-HIV混合感染的流行病学 4 million 5-15% of HIV HIV/HBV感染的相互影响 lHBV对HIV的影响： HIV/HBV感染后，HBV X基因产物使HIV逆转录提高 ，加快HIV的复制 研究表明，HIV/HBV感染可导致HIV疾病进展和AIDS 患者的生存率下降 HIV对HBV的影响： 重叠感染HIV能改变HBV感染的自然进程，HBV急性感染易转 为慢性肝炎。HbeAg清除率下降，HBV自然感染史延长，病 毒量增多。艾滋病患者的HBV DNA阳性率比无症状HIV感染 者要高得多。 HIV/HBV感染对肝脏的影响 l有人认为，HIV感染导致免疫受抑后，HIV/HBV重叠感染者 的血清ALT水平下降，肝脏损伤减轻； l更多研究提示，HIV/HBV感染可使肝炎活动加重，肝硬化的 发生增加。 lHIV/HBV感染使HAART的肝毒性反应发生率增加515 HIV/HBV致终末期肝病（ESLD）的危险 Liver-related Mortality Rate (per 1000 person-years) P500/l AND No indication for HAART HIV/HBV Co-infection Updated EACS coinfection guidelines, EACS Cologne 11/2009 HBe-Ag+的HBV/HIV混合感染患者初始 HAART应包含TDF或者 TDF+FTC，可以提高HBeAg/HBeAb(甚至HBsAg/HBsAb)血清转 换。 如果患者不愿进行早期HAART，可以使用阿德福韦酯或替比 夫定控制HBV。最近一项体外实验研究表明，恩替卡韦具有 一定的抗HIV活性，替比夫定不能抑制HIV复制。 HIV/HBV感染治疗 l干扰素（IFN）： 效果比单纯HBV感染者差低。 CD4+细胞大于350/mm3，ALT水平高于2倍 正常值上限、没有进行HAART治疗的重叠感染 者中使用效果更好。 核苷类似物： 拉米夫定可用于HIV/HBV感染。 阿德福韦和泰诺福韦是两种对HIV、HBV都有 抑制作用，对拉米夫定耐药株有效。 口服抗病毒药物1年内HBV-DNA阴转率 Data not from head-to-head studies 1. Marcellin P et al. N Engl J Med 2003;348(9):808-14 2. Lai CL. et al. N Engl J Med 2007; 357:2576-88 3. Chang TT et al. N Engl J Med. 2006;354:1001-1010. 4. Heathcote EJ et al. AASLD 2007 5. Hadziyannis S. et al. N Engl J Med 2003;348:800-7 6. Lai CL et al. N Engl J Med 2006;354:1011-20 7. Marcellin P et al. AASLD 2007 PCR Negative (%) HBeAg-positive HBeAg-negative LAM2ADV1ETV3LDT2LAM2ADV5ETV6LDT2 21% 51% 40% 71% 67% 90% 60% 88% 0 20 40 60 80 100 Serum HBV DNA Dore GJ, et al. J Infect Dis. 1999;180:607-613. 拉米夫定用于HIV/HBV混合感染 -2.7 log10 copies/mL 用于HIV/HBV混合感染的耐药发生率 Benhamou Y et al Hepatology 1999;30:1302-6. HBV/HIV 治疗建议 l所有HBV患者均应该戒酒，预防HBV传播 l如果HIV或HBV均不需治疗，监测二者病程 HBV/HIV 治疗建议 l近期不需要进行HAART的患者 首选pegIFN、ADV ADV 10mg 对HIV无效，但高剂量时有抗HIV活性， 因此有HIV耐药的风险 ，并与TDF有关 HBV/HIV 治疗建议 l如果仅需治疗HIV NRTIs须选用TDF+FTC/3TC 避免单一抗HBV药物 l如果开始HBV治疗 同时开始HAART NRTIs选用TDF+FTC/3TC 避免选用TDF、FTC、3TC单独抗HBV 如未用TDF而包含3TC或FTC的HAART方案仍可达最佳效果 HBV/HIV 治疗建议 l需要停用FTC、3TC或TDF 监测肝功能 建议干扰素、ADV、LdT l如果仅HIV需要治疗: TDF+FTC/3TC, 对两种感染均有 效，以避免对HBV耐药, 不能仅用抗HBV 药物 预防 l禁毒、安全性行为、加强血源管理 l所有HIV感染者中进行乙肝疫苗接种。但HIV感染者免疫功能低下 ，对乙肝疫苗反应率可能比未感染HIV者低 l乙肝疫苗接种可暂时引起HIV复制增加，可能增加母婴传播的概 率，在HAART启动后再进行免疫接种。 HIV/HCV感染 HIV/HCV感染的流行病学 HIV和HCV具有共同的传播途径 血液传播 性接触传播 垂直传播 HIV与HCV合并感染比较常见。 美国的HIV/HCV感染 l美国HCV感染率在1.8左右，相当于390万人，大约 270万为慢性HCV感染。 l30万HCV慢性感染者同时感染HIV，占所有HIV感染者的 近30。 l欧洲的一项研究中，3048例HIV感染者中33抗HCV阳性 。 l吴菊意等诊治的248例河南省HIV感染病例中，95例抗 HCV阳性，占38.0。 HIV/HCV感染的危险因素评价 lHCV经血液传染性大约比HIV强10倍 在每1000次针刺意外中有1530人感染HCV，每1000次类似 事件只有3人感染HIV。 静脉注射毒品成瘾者中HCV的感染率远远高于HIV。 l静脉吸毒：约5090的HIV感染者重叠感染HCV。 l血友病患者：85的HIV感染者重叠感染HCV。 l同性传播：大多数男性同性恋者性传播HCV的几率不 高。同性恋HIV/HCV的比例约48。 l异性性传播：HIV的传染性比HCV强。 162例HIV/HCV合并感染女性血友病性伴侣，HIV 的检出率为13，而HCV的检出率为3。 l母婴垂直传播 没有经过抗病毒治疗，感染HIV的母亲所产婴儿 的HIV感染率为2030，感染HCV母亲所产婴儿中 约5感染HCV。HIV/HCV合并感染母亲的HCV母婴传 播率可达17。 HCV/HIV感染的相互影响 lHIV对HCV感染的影响 没有资料证明在肝脏中HCV和HIV存在直接的相互作用，但 HCV/HIV感染者中肝衰竭的发生率明显升高。 Soto等：116例HIV/HCV感染者13例（14.9）在HCV感染10 年内发生肝硬化，431例单纯HCV感染者7例（2.6）发展到肝 硬化。 多项研究显示，HIV/HCV合并感染者HCV RNA水平较单纯HCV 感染者高。 HCV对HIV感染的影响 l 有研究显示：HCV对HIV感染进程没有影响，对HAART治 疗的免疫恢复也没有差异。 也有相反的结果：一项3111例接受HAART者的研究，在 HIV/HCV感染者中病程进展加快，HCV重叠感染削弱机体对 HAART治疗的CD4+T细胞反应。 l使HIV治疗变得复杂，增加ARV肝毒性发生频率，预后不佳 免疫重建与丙型肝炎的关系 一些HIV/HCV感染者在开始HAART后出现了免疫重 建介导的肝炎活动，在HAART治疗后出现ALT和HCV- RNA的升高。少数合并感染者在HAART治疗后出现肝功 能失代偿征象。 HCV/HIV感染的实验室检验 lHIV感染者检测HCV抗体； l阳性者检测HCV-RNA； l一次HCV-RNA结果阴性时，应在间隔6个月以上复查 HCV-RNA。 lHCV抗体阴性，高度怀疑重叠HCV感染，尤其是对 CD4+细胞计数500/l 不需HAART 可抗HCV 不需要HAART 干扰素+病毒唑 基因2、3型6-9个月； 基因1、4型12-18个月 不需要HAART 干扰素+病毒唑治疗 HCV 200-500/l 可进行HAART； 治疗HCV 可进行HAART 基因2、3型干扰素+病 毒唑； 基因1、4型暂不治疗 可以进行HAART 干扰素+病毒唑治疗 HCV 200/l 进行HAART； 不治疗HCV 进行HAART 不必治疗HCV 进行HAART； 对于HCV 的治疗要权 衡利弊决定是否治疗 治疗目的 l降低或消除HCV的慢性感染 l已有肝纤维化者，延缓组织学和临床症状的进展 l抑制HCV相关的疾病活动，阻断HAART相关肝毒性，提高 HAATR的耐受性 l有利于HAART后的免疫重建 HCV抗病毒治疗药物选择 l长效干扰素alfa-2b l长效干扰素alfa-2a l普通干扰素 l利巴韦林 HCV抗病毒治疗方案 lHCV-1的初始治疗 聚乙二醇干扰素+利巴韦林 时间48周 利巴韦林的剂量 l体重75kg者1g/d，体重75kg者1.2g/d（分两次 口服） l HCV-2、3型的初始治疗 聚乙二醇干扰素+利巴韦林 时间24周 利巴韦林的剂量为800mg/d 副作用及处理 抗HIV引起 肝细胞毒性 乳酸性酸中毒 脂代谢异常综合征 抗HCV引起 贫血 粒细胞减少 自身免疫性疾病 类感冒样综合症 副作用及处理 l一些ARV对肝脏有不良影响 lHIV/HCV用PI时，肝功异常是单独感染的2-3倍 肝功异常需要鉴别诊断 IRS者，随着HAART继续，肝功会改善 肝细胞毒性的处理 lALT升高小于3.5倍 临床密切观察，继续使用原HAART方案 lALT升高大于3.5倍 HBV或HCV（+），首先治疗病毒性肝炎，然后在合 适的时机进行HAART 在治疗过程中，一旦出现肝功能衰竭，应 及时调整治疗方案 贫血的处理 l利巴韦林的主要的副作用是可逆性溶血性贫血 干扰素+利巴韦林的治疗者25-35% Hb11g/L l处理措施 EPO不仅被证明有效而且可以维持利巴韦林的原剂量 EPO通过刺激骨髓中的红细胞生成和抗细胞因子等作用 控制抗病毒药物的副作用、获得最大的抗病毒疗效 干扰素对HIV疾病影响 l有些病人可暂时引起CD4细胞下降 有报告CD4细胞减少不可逆,但有待于进一步证实 l对HIV-VL没有显著影响 病毒唑与ARV之间的相互作用 l不影响细胞色素P450酶的代谢，故不加重肝损伤 l抑制AZT、d4T的磷酸化过程，从而抑制其活性 增加AZT相关贫血的发生率 l增加ddI的磷酸化过程，从而增加其抗HIV的活性 毒性也同时增