变应性鼻炎的诊断与治疗精要课件

广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科 变应性鼻炎的诊断与治疗 刘大波 许家健 变应性鼻炎的相关因素 遗传及家族史 父母双方有AR:60-100% 父母单方有AR:31-58% 父母双方无AR:0-19% 出生及喂养 母亲怀孕时的年龄, 次数,母亲吸烟 早产,体重,过早添加辅食 母亲怀孕后2-3月过敏性物质的摄入: 花生,牛奶,鸡蛋,坚果 污染及宠物饲养 卫生假说 儿童在生长发育期的感染(细菌，病毒） 会降低变应性疾病的发生率 变异性鼻炎：流行病学（ISAAC ） 1997年国际耳鼻喉科学会联盟 变异性鼻炎：流行病学（ISAAC ） 国际多中心流行病学调查表明，儿童国际多中心流行病学调查表明，儿童 过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续过敏性鼻炎在全球大多数地区呈持续 流行增加趋势流行增加趋势 我国北京和广州市我国北京和广州市13 1413 14岁儿童的患岁儿童的患 病率已达病率已达10.4%10.4%，年平均上升，年平均上升0.33%0.33% 变异性鼻炎：诊断方法 过敏性鼻炎的诊断依据是典型的过敏症状 病史以及与其一致的诊断试验结果。 用于诊断过敏性疾病的体内和体外试验， 其目的是检测出游离或与细胞结合的IgE。 变异性鼻炎：诊断流程 鼻后滴流 否 流清涕和打喷嚏 是患者可能不是过敏性的 患者也许是过敏性的 鼻 塞 患者极可能是过敏性的 双侧眼部症状： 眼痒 流泪 充血 慢性鼻-鼻窦炎可疑 脓性分泌物 和（或） 面部疼痛 患者可能是过敏性的 症状出现在每年 同样的时间 通过皮肤试验和（或）血清特异性 IgE检测确诊过敏性鼻炎 通过耳鼻咽喉科检查、CT扫描 确诊鼻-鼻窦炎 变异性鼻炎：临床表现 过敏性黑眼圈（allergic shiner） 过敏性敬礼（allergic salute） 过敏性鼻皱痕（allergic crease） 过敏性抽搐（allergic tic） 变应原诊断 体内试验 体外试验 明确变应原 体内试验和体外试验的比较 体 内 试 验 皮肤试验 激发试验 皮内试验 点刺试验 斑贴试验 皮内试验与点刺试验 点刺皮内 假阳性极少可能 假阴性可能极少 灵敏度 特异性 深度表皮真皮 皮肤试验质控 假阳性 皮肤划痕症 皮试液浓度过高 皮试方法不当 酒精过敏 假阴性 实验前用过抗组胺药 (停45个半衰期) 皮肤反应性差 皮试液失效 注射方法不当 阴性对照：生理盐水 或变应原溶酶 阳性对照：低浓度的组胺 高浓度的组胺 皮肤划痕试验 变 应 性 鼻 炎 分 型 间歇性 4天/周 和4周 变应性鼻炎：合并症 Adapted from Spector 1997 过敏性 咽喉炎 鼻息肉 过敏性鼻炎 分泌性 中耳炎 哮 喘 鼻-鼻窦炎 血管运动性 鼻炎 变应性鼻炎治疗方案 2008ARIA update 无改善:升级 改善:继续一个月 增加 鼻用 CS用 量 变应性鼻炎的诊断 推荐顺序: 鼻用CS H1抗组胺药或LTRA 中重度 轻度中-重度轻度 间歇性症状 排除哮喘,尤其是在中-重度 或/和持续性患者中 持续性症状 观察2至4周 改善 降级并 继续治 疗一个 月以上 无改善 不分先后: 口服H1抗组胺药 鼻用H1抗组胺药 和/或鼻用减充血剂 (或色酮) 重新诊断,评 估顺应性或有 无其它疾病 流涕 增加异 丙托溴 铵 鼻塞 增加减充血剂或 口服激素(短期) 无改善 手术治疗 避免变应原和相关刺激 特异性免疫治疗 持续性变应性鼻 炎观察2至4周 不分先后: 口服H1抗组胺药 鼻用H1抗组胺药 和/或鼻用减 充血剂 LTRA 2008ARIA变应性鼻炎的治疗流程 序贯性 阶梯性: 持续性患者坚 持临床随访,每 2-4周一次,并据 此调整治疗方 案,增减治疗的 强度 变应性鼻炎治疗原则 药物治疗 环境控制 免疫治疗 患者宣教 避 免 接 触 过 敏 原 吸入性过敏原：“不吸” 如尘埃、动物皮毛、羽毛等常 年性发作; 花粉引起者多为季节性发作 食入性过敏原： “不吃” 鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉 某些药品，磺胺类等 接触物： “不碰” 如化妆品、汽油、油漆、酒精 等 如何减少室内过敏源 湿度: 40-50%, 空调除湿 床上卫生: 防螨床罩 55以上水洗每周1-2次 地毯、窗帘、饰品 室内吸尘 宠物 适用于各型变应性鼻炎 特异性免疫治疗 可以 改变过敏性疾病 的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997 、ARIA update 2008 免 疫 治 疗 皮下注射(SCIT） 舌下含服（SLIT) 口服 支气管 鼻 SCIT与SLIT比较 SLITSLIT 轻微的局部不良反应包括口腔粘膜 的痒和肿胀 所有研究均报道：在SLIT后无全身 不良反应（指引起低血压的） 腹痛、荨麻疹、哮喘曾有报道 SCITSCIT USA (Locke, 1987): USA (Locke, 1987): 1945-19841945-1984 - 46 - 46 例死亡例死亡 UK (British Committee UK (British Committee on Safety of Medicine on Safety of Medicine 1986): 1986): 18 months 18 months 内内- 5 - 5 例死亡例死亡 呼吸道事件大约占呼吸道事件大约占70%70% 心血管事件大约占心血管事件大约占30%30% 疗效基本相同 临床有效性和长 期效果 预防对新物质的 过敏 预防哮喘发作 药 物 治 疗(轻度间歇性) 不分先后: 口服H1抗组胺药 鼻用H1抗组胺药 和/或鼻用减充血剂 LTRA 药 物 治 疗(重度间歇性和轻度持续性) 无改善:升级 改善:继续一个月 不分先后: 口服H1抗组胺药 或鼻用H1抗组胺药 和/或鼻用减充血剂 (或色酮) 持续性变应性鼻炎观察2至4周 药 物 治 疗 持续性中重度 推荐顺序: 鼻用糖皮质激素 H1抗组胺药或LTRA 观察2至4周 改善 降级并继续治 疗一个月以上 无改善 重新诊断,评估顺应 性或有无其它疾病 流涕 增加异丙 托溴铵 鼻塞 增加减充血剂或口 服激素(短期) 无改善 手术治疗 增加 鼻用CS 用量 常用药物 鼻用糖皮质激素 1.常规剂量是安全的 2.在控制症状的前提下将药量降至最低 3.每日晨起一次给药 4.联合吸入皮质类固醇治疗的患者, 应酌情调整鼻用药物的剂量 5.对规律的AR可预防性用药 药物最小年龄 氯雷他定2岁 西替利嗪6月 氮卓斯汀5岁 左卡巴斯汀6个月 口服抗组胺药物 第一代:扑尔敏,非那根,苯海拉明,异丙嗪 第二代:氯雷他啶,西替利嗪 第三代:地氯雷他定,左西替利嗪 鼻用抗组胺药 左卡巴斯汀(立复汀),氮卓斯汀（爱赛平） 药物最小年龄 雷诺考特 6岁 辅舒良 4岁 内舒拿 3岁 抗组胺药物 适用于各型 (鼻用及口服) 药 物 治 疗 鼻用糖皮质激素 重度持续性鼻炎 轻度持续性鼻炎经抗组胺药 治疗2-4周无效 减充血剂 鼻塞重者 用于短期内改善症状 抗白三浠类 伴有哮喘症状者 各 类 药 物 比 较 类别代表药物优点缺点 抗组胺药物 (1代) 苯海拉明( 口服） 镇静,抗胆碱能镇静作用强。表现为嗜睡、困倦等 抗组胺药物 (2代) 氯雷他定 西替利嗪 立复汀 作用强,无中枢抑 制, 副作用少 口服可引起极少见的心脏毒性 减充血药物 羟甲唑霖 (喷鼻) 收缩血管 缓解鼻塞 不能长期使用；对流涕, 喷嚏和鼻 痒无效,高血压、心脏病患者慎用 皮质类固醇 雷诺考特 辅舒良 缓解鼻部症状及 眼部症状 起效较慢，生长发育的影响, 鼻出血，白内障 肥大细胞膜 稳定剂 色甘酸钠预防性用药起效慢,依从性不理想 其它 白三烯受体 拮抗剂 哮喘的预防和长 期治疗 起效慢,2-3周有明显疗效 变应鼻炎：治疗观点的更新 鼻内糖皮质激素是中-重度AR患者的一线疗法 H1抗组胺药对于所有患者而言是重要的治疗药物 白三烯受体拮抗剂对于AR伴哮喘患者是非常重要的药物 舌下特异性免疫治疗被证明是一种安全和有效的疗法 轻度 间歇性 中-重度 间歇性 轻度 持续性 中-重度 持续性 免疫治疗 口服或鼻用抗组胺药 鼻用减充血剂(70%儿童1分钟内起效 王淑芬，徐忠强，许瑞明等。立复汀喷雾剂治疗小儿变应性鼻炎的疗效观察。临床耳鼻咽喉科杂志。2001；15（4）：171-172 广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院耳鼻咽喉科 药物选择：卫生经济学 元 0 1 2 3 4 5 6 7 8 4.9 3.2 3.1 4.1 3.1 开瑞坦 新息斯敏 雷诺考特 辅舒良 内舒拿 立复汀 4.5 q 速效