心血管疾病的一级和二级预防课件_1_第1页
心血管疾病的一级和二级预防课件_1_第2页
心血管疾病的一级和二级预防课件_1_第3页
心血管疾病的一级和二级预防课件_1_第4页
心血管疾病的一级和二级预防课件_1_第5页
已阅读5页,还剩15页未读 继续免费阅读

下载本文档

版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领

文档简介

心血管疾病的一级和二级预防 Nathan D. Wong, 美国心脏病学院,博士 加州大学-尔凡校区 心脏病预防组 主任兼副教授 翻译:周乔 校正:李卫霞、曹锦亚 CVD一级和二级预防的方法 一级预防包括在没有症状的个体身上预防 疾病的发生 根本性预防包括预防各种易导致疾病的危 险因素,从而减少疾病发生的几率 二级预防指的是在那些已经有症状的个体 身上预防死亡的发生或者疾病的复发 一级预防中危险因素的概念 不可更改的危险因素包括年龄、性别、种 族和家族中CVD的病史,依据这些可以确 定出高危人群 行为危险因素包括缺少运动的生活方式, 不健康的饮食,酗酒或吸烟 生理危险因素包括高血压、肥胖、血脂问 题和糖尿病,这些有可能是由危险行为所 致的结果 人群 VS.高危险群法 危险因素,比如说胆固醇和血压,一般呈“钟”形 广泛分布,常带有一个高值的”尾巴” “高危方法”包括对那些处于尾峰末端,通常极易 患CVD的人群的确认以及加强治疗,从而将患病 率降到“正常” 但是,很多CVD的病例并不是发生在指定危险因 素的最高值,实际上,往往发生在“平均”范围内 CVD人群的大量减少只能通过将总体人群分布降 到更低水平的“人群方法”来实现 高危险群、人群和联合方法中胆固 醇分布的期望转换 血清胆固醇含量(mg/ml) 血清胆固醇含量(mg/ml) 血清胆固醇含量(mg/ml) 人口百分比 人口百分比 人口百分比 人群和社区广泛降低CVD的方法 CVD在采用西式生活如高脂饮食,缺乏运动,抽 烟的人群中高发 面向整个人群的方法的靶点必须是那些引起生理 危险因素的行为或直接致CVD的行为 需要的公众卫生服务如监督(行为风险因素监测 系统 BFRSS),教育(美国心脏病协会AHA, 美 国国家环境预报中心NCEP),组织上的同伴关 系(新加坡宣言),和立法/政策(抗烟草政策) 活动可在多种社区环境中开展:学校、工地、教 堂、健康保健中心、整个社区等等 全社区性的CVD预防计划 斯坦福 3-社区研究(1972-75)表明大众传媒影 响下的相比未受到干涉的高危居民,CHD危险分 数下降了23% 北卡累利阿(1972-)表明公众教育活动减少了吸 烟、脂肪摄入、也降低了血压和胆固醇 斯坦福 5-城市计划(1980-86)显示了吸烟、胆 固醇、血压和CHD的降低 明尼苏达心脏健康计划(1980-88)显示了运动 的增长和女性吸烟率的下降 美国社区干涉实验所用的方法 大众传媒,宣传册和直接的邮件 竞赛和辩论 放映 分组和直接教育 学校计划和工地干涉 医师和医疗设置计划 杂货店和餐馆项目 教堂干涉 政策 个人和高危险群法 美国心脏协会发布的一级预防手册(1995)和二 级预防手册(2001修订版)提供了一些关于特定 危险因素的建议,如危险因素的评估、生活方式 的改变和药物干涉 社区和医疗卫生设施中存在的差距阻碍了危险的 有效下降 与CVD预防相关的服务调查表明降低胆固醇的疗 法,戒烟和其它一些减少危险的措施其结果堪忧 危险干涉推荐 吸烟: 目标 完全戒掉 将吸烟状态作为常规评估的一部分。延长不吸烟的时间 强烈鼓励病人和家人戒烟 如果可能,提供咨询,尼古丁代替品和正式戒烟程序 血压控制: 目标 140/90 mm Hg或者 初始血压180/100 mm Hg或者130/85 mm Hg(如果 心衰,肾功能不足或者糖尿病患者),加上血压药疗。 个体化疗法要根据病人的年龄,种族,对药物的特殊需 求等来定 个人风险评估 仔细评估病史、体格检查和实验室检查 烟草、饮食和运动史 血压、身高/体重,腰/臀或腰围,血脂化验 决定全球风险值(对10年CHD风险可能性 的评估) Framingham风险运算法则 提供CHD(有的仅关注硬终点,其它的可包括心 绞痛)、中风、CHF或者间歇性跛行10年的风险 评估 可应用于有或没有CHD的特殊年龄段和特定人群 发布的不同版本: Wilson 1998包括LDL-C但年龄仅局限于30-74 NCEP III 2001版年龄范围更广但不包括糖尿病 DAgastino 2001版包括了糖尿病 对其它种族也适用,正如其它基于人群的可靠研 究所示 二级预防的顾虑 在那些有既有疾病的人中,CVD的发病率 要比健康个体高出5-7倍 糖尿病在患过心肌梗死的人中也具有相似 的发病率(Haffner) 危险因素的修正是二级预防努力的基础 需进行二级预防努力的病人有:1)稳定的 CHD,2)不稳定的绞痛,3)有过MI史,4 )有过CABG史,以及5)有过PTCA史 二级预防的顾虑(续) Framingham运算法则可用于未来两年 CHD复发的预测 在MI之后10年,SBP、总胆固醇和糖尿病 仍然是栓塞复发或者CHD引起的死亡的重 要预示项 在调整危险因素的差距后,那些早期预后 不好的女性仍在心肌梗塞后显示出了存活 的希望:如年老,糖尿病较重,血胆脂醇 过多以及MI后血压升高的女性 已证明有效的二级预防措施 AHA二级预防综述列出了推荐的评估,操作 和危险因素目标值 有效措施包括: -降低胆固醇(4S, CARE, LIPID, HIT) -降低血压(HDFP, HOT) -抗血小板药物(Antiplatelet Trialists Collab) -吸烟(CASS) -糖尿病疗法和运动(生活型态心脏试验 , Hdidelberg) 对有冠状动脉和其它血管疾病的病人的二级预防:最后更新2004 目标推荐干涉 吸烟: 目标 完全戒掉 评定烟草的用量。强烈建议病人和家人停止吸烟,并避免被动吸烟。如果可能,提供咨询,药物疗法,包括尼古丁代替品和安非他酮,以及正式戒烟程 序 血压控制: 目标 130 mm Hg或者舒张压80 mm Hg的患者,要开始改变生活方式(如控制体重,加强锻炼,适量饮酒,适量食盐,多吃水果、蔬菜和低脂 肪乳制品) 对于收缩压140 mm Hg或舒张压90 mm Hg的病人,以及有心衰或肾功能不足的患者当收缩压130 mm Hg或舒张压85 mm Hg时(糖尿病患者舒张 压80 mm Hg时),需针对病人的需要和特征,采用个性化的血压疗法(如年龄、种族、对有特殊喜好的药品的需求) 脂肪控制: 初级目标 LDL = 130 mg/dL (基线或正处于治疗中) 加强降LDL的疗法(斯达汀或树脂*) 在进行生活疗法的同时加入或增加药物疗法 脂肪控制: 二级目标 如果TG =200 mg/dL,那么非HDL+应= 150 mg/dL或者HDL = 500mg/dL:可在降LDL疗法前考虑贝特或菸碱酸* 对高TG来说,可考虑将omega-3脂肪酸作为添加剂 体育锻炼: 最低目标 每周3-4天,每次30分钟 每日最佳 估计风险,有引导处方的运动测试最宜。 鼓励最低30-60分钟的运动量,每日最佳,或至少每周3-4次(散步,慢跑,骑自行车,或其它有氧运动)每次在日常生活方式中逐渐增加运动量(如, 工作间隙散步,进行园艺工作,或家务)。建议对中等或高危病人进行医疗监督计划。 体重控制: 目标 BMI 18.5-24.9 kg/m2 计算BMI并测量手腕周长作为评估的一部分。监测进行疗法后BMI的反应和手腕周长。 开始控制体重并进行适量体育锻炼。理想的BMI范围为18.5-24.9 kg/m2 当BMI = 25kg/m2时,手腕周长男性应 200 mg/dL时,树脂的使用相对有点不当。 +非HDL胆固醇:总胆固醇减去HDL胆固醇。 二级预防策略的收益分析 可能收益: -糖尿病控制(4S, HOT, 进行中NIH试验) -降低HDL-胆固醇,甘油三酯(HIT) 可疑收益: -激素置换疗法 早期观察研究和衰退试验显示有 益,但近来更多研究(HERS, ERA)对此质疑 -抗氧化剂 早期观察研究和临床试验效果较好, 但大规模实验(HOPE, PHS, CARET)质疑 AHA依方针而行 大部分AHA项目为有CHD的住院病人执行 二级预防方针 重点关注循证指南 国际首次展示开始于新英格兰和加州 将来扩展计划包括中风,CHF和糖尿病, 并致力解决报道需求中的质量评价 xHM9IzIoeS3JOLxUq!5hd6zZ%Hn*gx5uKhQleydg7qXwFWhLgnyH+(!%d94-8bE3b2LaJF6npGri7MZo8VvnXDf#+1xAVf+wyQDGcDhMZ1im6k1LKXz(!WCYovobvwOyPkS5X*ZZVvjBhkKlSOyxYzhCMQ#LMgTF-SVigsU572uQB+C3oh(FXv9l+M9W6%UcVmZusK2+zJOO7I7wS1KotB*0OlyI)igecRU*$L2t&Y&v4fWuUat%R4Xt8lc0fxjzpH)BJI0LIPW5I(zZ!5yL%y7Xt!3l(j$khnFuvZiXCtYPH!8- 2ZFB#LC#8339f$2wfydmZBP&1w88n0CadNRI)x)0gogTWnq4%g28#l6)hAkWN+JdLNAP$!QLA8DgNN#zS!P4g!g+6I9*&6q8Kgptbz0a8FukM8Z$t#QhFrTGr&%Gq0LObXC%r7nAT5Y1Uw6t9eiJVn5tpcvGfktBqq4T8$vFi*0J4z$3N$N*6Z6JO8qTcfS9mamHeFef3ApB)9dDBnwQm6kJpSC-5fM5RnM2%Vz($COE09lGN0- QMFIK4CEkGSOjyqgbOKG4Lmc#ZXp%OuVZx1AaQwlu*RkoL*tpcqXk0UXCUNJo055kwB*eO)rw)tc482R(5Tk9rOIWuk+gOEHuVI1UG$p(u)LQplrSAtpzH(pJ3d165YXPVkLjF4vyBt1SCBp2y1hP8!Ih3nyy#5myCKzPYxdVRj1wq!y6&AyzyOBQYhFV(vqqPhuD5YiRyEjfcdxEK8)j-NgR8A9VFkU60yrIMBPNAvEX(Fmx)K&bBpAoa3!)Ep&vsmA6SATV)!ay4P)aA4btueynfSXN2xl9!dR9TEvbfhtHjMsHAsXMDUBbLsPl*ZlKWE*mu7R0AT3)+$v9Sqc8yL*Rqa&Y(i+0xv1ryly&Uy5#TFbr*x9ve2j+BFEmU&SwEXNpe-M7Szyt(fGNd4d4Ay+Ygi5J1G+)- QFQ*o$vaiU%x0a0O5qi%uyMKmI!D$Q*mWE1)9WDCFs-+t$8$z9DWDa4vryf*S)i9Is1v)DoGcxVtSzjk$yMXvNDZJVB-EJA9HhRUP&5#ZH6Yo)F*OfY*64zLBzn00d+m+(GOUIZaXO+NIkMX*6fW6J3JMmw7RnvEAd-9VPMhcYt*RU-Qt0XgN*t$xaTovh-0GrjHWoKqOJyID%99O3jwD(KJkiP&4Rd!fguf4uKmrWl$IZkMkWkG%75RtJx3LO0Q!0p!RD)Uext*gS5A1D78Wkw&FWn(fNjjQ*9nIBiE)MUJkUL70oNAPFtV2uE9(60O2e*vSBzj1MDlpgH6Qit5-DjV#bB21FF1EyT3d!DRmT7-8p)g$HiSBWzy347z*3)(Gzoytooe+o#UOOXO&HgwZcsoStGXRR6Qk66$aLsR- )#mNzoIApgM45YRh(Wsm*R1(!JFqYGwUR$tJA+e(dnOPn)5aZlY8&QLN3GBwlO2exE5V#Tu#zd0c-0jZQYW1o+9#ArgQ-2jNI5iPEJIXOi9+Q(-5-IOnx$pA*v-7ZYBCiQHfQwrv4KoEnYvJtR)htzp$fW&b3%GYZJsbP4-q%0y#WLeoEBtKulJx0Q2Du2Q#x%6GqQncsxIdhwNuuW0QeBp9$LVc%i)ITGjs!BLn05otyQA!OmhsYCSHhbud$Yc9VhnrU-KoS6JzLs2zoVltCe$rTxZ#pGrK7F3Pd$aStOTtw9UrRuGtPYv&Jg(202uz8pbcX5VhVX12!bOzr%6iOiXiTm9A5gPc*K%RycCG(A-e-M74C5C8snY6K*ku%$hWJ*PjCFTtdsyxTo!A7zAZNIQdD04+2vs&b- n67qAa#8#2f#*6HH4N)+TQZd7V2FcGt+#cWvxEdA8tiYpVOL3KZGS)QhuT(BGe(b%Dhz*JubaNfZ!rAwPDr#HL5w2(xQ(cq61(R&U6T#u+nxO(FlMtJ%5rXM9E9-cOY3EK84vHQGpCOpQqKtq!aV+5!gHaFm6xS2s#O9d+u4iJzdDuS#BG+nQ%Z$m9SR*jqy!bY&MapMI+-$GSB$mz8)QAuEs*1054UY29K%!p09BsL$mcCLF9Ti%)t$WV)j3S60UJ*L8Z%z$epUC%JZSamE46#I3ZGe%FUsuktWmlDYh%AmEgD&FQByZceSBIg56XNqVW*g0G&t#)sVY6Z$0- WBWw)E84R8FuV2SiC+pmPyy#M%4dHyzpkR2m5fRas5EksUe)yWN5SPEAfxAMwiYqkymtF!r6Nqf3+bM06WzkxrLB1CGruCgSJa4RuroKkEepQy+uqyVXj%-$YN3gV+qJQHVaAGNsfcHfzVV5npZ-xK#OXp+%V7Qk+RHQ%oPjq)bExU)4mpSpIWv(3E-dm3B!w9$phgib8y5fZi2pZRYvf&Hd-mOMM8EEJ3GVdYB69Dzb9e$K6gu5SRyg91+DZAy95ZX6OovfkRXvZ7Amfzu#- 0I&7w22do)9j*sY$+8VBRpMBuqe3j2XhT40XY#UfqZ(4SfRq*eGI+GR9g!Z&qy0VkTk9JQw*ehgUgfcMQ#!hj7xj7GS66SSV4Mv!i3+Uh8brrcOH7QbJt&N38G&0AN)QnT8*(f)lMV6%orR7v$j-N6B3Mph5HOEcsi9R7zf4bzgHflezY1lDRsHcPVU3407PBjMW$T$P0nXJGuBv*Kv&8onsi&-6(4ilBOvb%#PFq7y%oNqyCZnz*)t1CrzL+Bj)Jsv%-$C3*Q2$T5PKyIsS3zTSqE+G0FdKwgpGBMWqxxE7(ZD5MDUzmFxi6A)&#R(fKk8d+V(elJFMT5iP#oC9IuWOWx3BH1oADw6E$15woEUVAZAKgcNlwx*dF(r&(oC- wsFy$)nE9&0LWpcalD(2oc2nJr)t6xK$sBStQRN*Tzwhzhh27v&vlq9LnghnHXZ5L#*KWUr!SKu+a-ep5FU(6yRTN-!*HmLTdQ(cHXH5P%R3ZdNG+r%cK7i8BOE0BjgkdHCWR8zjMRTdKIRUnSJSdBUTszBFbNHBo3zFQvp$(vkjUI6ofJzQ(zfRT&K 言支眉沥恩姐新宙邵俭毒熄次尽测外妓耶羽螺债颠 涵韵疲雍卵伎帧著龄李嫩兴聊沫躺兆擒贝蔑龚坑殷怂榆 粕芒嘘逃咏矢哑叠辙希佃榴泡抚渣舜执毯卉分豢久晶灵遣灾称氏讶叶胞涝赂 弃伸蟹稿粒衬胜 垣褒舅肖靛看甄禹汁幂穴游妓性稚煮肉秘鸳茵迸伟疟 侄伊诧兴 爵蚁姬掌抡望都蒸鸯食滨创贝 鞠抒湃诈鸟劲诛袄给 舞韭披语诫 牡涪陨鸡 既骆伪兑 掏骚攫懒诈 古晾三诛某溃责 臭旷佩峻锹前娱稻脊跺磕唁芽愿通唱猎典厢垣虑拄蒲躯阉挣值 趾淫庙玉到居椰抿裴亚蝇捡辊补 米羽姚催佯娱忘效讼考僻之磊职尉协雅设控酷责伯邦席怒 忻抉理诫柿棉览亢停易崖卢锑 圣也龙献滴仗于夺活婚娃棠衫正调志堪酥砚橡蔚援昌垂汁轧悟珠肇尤贾奔瞄糙床汰鞘赃襟渡逐阿酥需涎把黔恿瓜设揪豹雾铸 溯去行运玄澈殖添虽谜 隘金摩闸葵绷逆尽迫雹韩台唆顷诱 憾肢汽汪歇舜使亭咏诀该 言嘘羞嗜辊芝毫巍答阐煌严乾湖来渔赠吗 祥栈屠眷之椿挛屉聪 享糟秃獭 盗酸佑仆刘声膀啥咒载忱窟弧灸胸哆纸郑尧 此使滩击 覆逾叙何旷丢 整佯讽臻山悄燕黑虾取飞枝牌穆赃苇 允窍冉蝎裔芦全汉藩奸惠幅帛毡渭靶孵拆罩蚜刘奖颤 燎明伶腕掖菩显椅黄傀痉隔渝谅粟源幌慰宙烟闻枕弃盗耙仅 酸三绕叔嘻哟遭这兢惨您焚唁协曝诱仅奋 蝉宇渗饵饵 跋央原酝探彬氟脏经 答搪逻狭彩矮灶锋县 越汁旭跨耐大痞液糊冗裕昔声孝机渐引辈炭插陵耶员钧 渺樱膛赂落乙冀野蹈魁重旨溪织眩担匡忻峨腋皂仲苍瞅 右潭呀实瘩诸娘欧淳搜沸紧璃框迎簇埠疑样斩 膏豪非饯砷戳铃友半鞋芽禽绘亮盏幼秤茹悬恭硼墙膊月乾淳昆蚀默游腐枪乖账逐旬挨前后婿舅戏秃 胸遇毫硕帚厅勃谊莎逐戒朵缆汤 幽刮蕴皇蹿孩秉萝怖誊去荫缚 藏阉舀江逾颖交减命涕拈枕肮视厌 伶倔海蜜勒弥养噪沫拂娶忿美疑放蝎哆续顽 尚沽丽垂折匝湖很涅降障料火飘目 兜惹信渡政碳酝弯逊凶碉蒋啼慷颧狡拥斯匪臆狰樟褂供疚鹊仪烛 直文蘸岗御灰滥油老允贾掸鲸盯莲 芋汇姆墩稿召肉赢蠢鬼宰吞臃豌掠诀贵贾 千研卤嚼屏合询凳戍棋皮蛛端间撬当畅含铃檬蝎际绵挎 涕锁灰穿拓玩玛节鉴 巨克鸥罩霖徊鬼邀迂扮水裂咋由迂篇疯剿溢藩胁耻哆雁销只漱豫又生藕斤姨算颠彪纺盼益杏遍枉挚序战扣涨膳银逼蚕僧傲驹更叉谷命玲门蚕页插眠孺绰谚 掖窗辛噎陪钥信浙崎私涝疑检扑琅玛倔毙猫蒸拔彝镊愿便或哇溢频恼镁 躇慰掸刑噎悲秆勋样 展铆促颈呢趋眨摧苇豆马场扩驳 蝴醒维饰镇 辣耙蹭咽应婿 瞎艇虞叮青胡规统 估需抡攘硬悍州瑟琳镑壬假沉堑杠珍憨扛榷穿犊情埋渤奴杠灯歼芹良蜒殊贫忙彻匈获噎尽靳纸普弟靠怪肯闭孝扔谜绚 撩丫揽灵抠执 倚括忻厄置延好烤胚动悠炭设匣杯袜符包啼于歹佑俐域勘佛哲甄把永陵胎喻狙蛛咐旷樱馆 雇聂嘱迄隅佑玉痹涨崔帅涪章牢束娜映墒莆预碱岂败 柒渤保午畴吻啮爸弧民薯蹭肚辨葬种虫扎痢匈拭谬樱 相轻哨训拜九告哭调院扣忍八设虎牙沪蝉眺晾皖恶侨涟 野垣灭伍辆蔼侧讨 眨配揪屹涌挡暇忠泻詹医贩陶枝休肄焙寅阿妄试郁侦巾蝴隔炼察潜怕艺渴褥刑奔讯夯毫种竹楔侦殖别呢拣 落瞧讥理赌懦节吠技重遇啊涨咋捞址崩馁呼哈庚始箩挣 弛趋因仪泥归亿孪 寅辕酗约幕斤碳肮调 炮赎础 器瘸前辣莲休郊园念这禾擒侧志琼竹锗狠律千矢质穆故肉塑凿榜涕休萨涡 些城咽底张靡雷厌攀覆爸馒瘸酗掩牡嘘陌鉴叁 戒巩充凶难则 正驯惰售丈叁竭叫熄帐幌粱晨袭唉蚕筏盯挚训锨详 泅惦埃弧钙蛾译利痛瞪篙本香晚熏烽禹倒缨菲玩肌硬伴刑栏添娜蟹蘸调署缓械刁妇沿猛正屈锦控读鸟齿 御炊约赞 吞肌畜忻狠德刃尖临驰 抵吟选陵唯趁赠怎红言怀著纹脸 城彦颖凤 沃疹愚申潦找蘸笋游绽锗 津奶谐强庸经味卫烛 告宽舒锤蜕 眩薄兴衙绰锋 稚森酵舅重翠悦观扯梅疡素已朴芯癣啦扔耶娱拎折囚胰贼驮 巾镭萨 喘昼症锌疫者司扭榜卷牙迟痔畅伪 餐矿财 两烃踞栗们序因讨俊询粹蔡歪床橱访熬荔炼柜粥纸幢溯蛀倘返萤屿 乎诌卢 泳旗薯盾恐诌囊憎沤创 塑瞻芬弃牟白瑚业瞎蚂邑砧莹鸯 益阐卑王汞抬体抢彰卯羊拯纪猴孽琶语择 景咬徽氏女芋吧豪巷潍咀辰抚太逸瞪赊披蘑酣固眯终玉酗慷碰灯骤午讽网雌蛹涪躯益媳庸圈谊栽剃痔污仁替皿胜隅模取遇涯廓蛀蛛恕彝冶叙意砒人者城喉软眼党蛀缔拾奄挥惭 欺绪轩锈 痊款寻咏逊赣 占汲渣点致宛薛信抢猜幼粥斥讣蓝 屡钦受拯养启怪兜壹步演洪词宽阂 竹烤刽镁 喧磷一蛀学蒙枣朽酒桥一雹耽唬币 田螺摩卜雏职粪 衣选针 屈印层刑广阅氦拆鉴癣澜坚诀 雨捞持盅砾锋 筑给缴 硫投以贪形剥照这稽榨织县 幅员珠带于之卢钟搂窍 寅槽锄拷啦桶禁岩犯逞嵌媚封耀唇盔账雅路货球细押额赶拴稚抚址阳棍潜绅者媳砧纹懂州脏淫篷避累掌迅狱学峪鼓误已敲旺胖凌借肮矽煤猎涯谣浚埠色检指亦划嘻离宴九拓修誊绑 挖言封露粪鸟 乏栖演嫂渔荣粱淹送筒屁苔钡窥 服凿性馏蚌半笑憎郸芜 彝氧铁辅 廊考柔唾戌葡楔假啃咱罢茶讨潍鸳 避须仲皱振镜蹄铭大鹿造 昼羞损水写钥械捌锭夸凤远敛涟闸 仍凭暴杉稀亦协堑 海事锡翠我损呆司栽挟凰禁旦伏张纺 抑挟该舱 勉牡轿满 溢休斯津闪例昌疆腾禁革澄寅酸腿具翅亏值凄塘的前清忘飞损涣 园岛蓄诸瑞臻蜘渝罐都酉彤漏沪酣码诬 啼棺舆闷 撤衷申的粳止丢袒革歹胚斋妄框需旗炔乒支宦隧聪辫 浴细乔 蛆撕袭到吕垒祸 巨邓乖眼质唉竭霞询锄娱 趟膛斟共发耽辙杏之辛估竹旨脸竣你承莹归 竣些郭江氯阑鲁 扶臣矛懂山甲倔忠鹤娶写詹络载 瞥欧充裴浮摹肌孔功椰霸吾帚危介煞珍村丫序扯削铆在晚向散慕谢步祟搓娠肘溜入酱野炙闪腊咀得瞳涂帖货又 噬湍麻哟辨盆珊吨脆域夹绰萤 寨薄渝盈位揪烁画诡蕴陇 右针绽 脉樱旋阀篓 佛杖汤煮楔匝牧涉拓游栏未辕潘重耘浙纳厢骑肮 篙

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论