外科患者营养支持的护理课件

外科患者营养支持的护理 常州中医院 -姚招娣 学习目标 1.了解外科病人的营养支持 2.掌握肠内外营养的护理 3.做好营养支持病人的健康教育 一、概述 二、肠内营养 三、肠外营养 四、护理 一、概述 （一）人体的基本营养代谢 蛋白质及氨基酸代谢 正常机体蛋白质需要量为0.8-1.0g/(kg.d)，应激创 伤时可达到 1.2-1.5g/(kg.d). 能量代谢（基础能量消耗BEE） 男性BEE（kcal)=66.5+13.75.0H-6.8A 女性BEE（kcal)=655.1+9.56W+1.85H-4.68A W（体重kg) H(身高 cm) A(年龄） （二）外科患者营养代谢特点 1.糖代谢 手术创伤后早期，中枢神经系统对葡萄糖的 消耗基本维持在约120g/d。 2.蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌群进行性分 解，大量氮自尿中排出，源自氨基酸的糖异生增强。 3.脂肪代谢 手术、创伤后，因儿茶酚胺的作用，体 内脂肪被动用，利用率增加。 （三）营养状况的评价指标 1.人体测量指标 （1）体重:男性标准体重（kg）=身高（cm）- 105 女性标准体重（kg）=身高（cm)-105 -2.5 正常：大于标准体重的90% （2）体质指数（BMI）：BMI=体重（kg）/身高（m） 正常范围：18.5-23.9 （3）三头肌皮褶厚度（TSF）：间接判断体内脂肪量 男性：11.3-13.7 女性：14.9-18.1 （4）臂肌围（AMC）：=上臂中点周长（cm）- 3.14TSF （cm） 男性22.8-27.8 cm 女性20.9-25.5cm 2.实验室检测指标 （1）血浆蛋白 （2）肌酐身高指数% =尿肌酐泄量(mg/24h）/（身高cm-100） 23100% （3）尿三甲基组氨酸 （4）免疫指标：周围血淋巴细胞计数 迟发性皮肤超敏实验（DH） T细胞亚群和自然杀伤细胞活力 （5）氮平衡计算 氮平衡以下列公式表示： 氮平衡（g/d）=24h摄入氮量（g/d）-24h排出氮（g/d ） 24h排出氮量（g/d）=24h尿中尿素氮（g/d）+4（g） （6）血清蛋白（A） 也是评价危重病人营养状况的常用指标：正 常值为G (三）营养不良的分类及评价 1.分类 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 混合型营养不良 2.评价 （四）饥饿、创伤后的代谢变化 1.饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 为使机体更好适应饥饿状态，许多内分泌物质参与 这 一反应。（包括胰岛素、胰高糖素、生长 激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素等） 这些激素的变化会直接影响机体蛋白质、碳水化合 物及脂肪的代谢。 机体组成的改变 水分丢失 大量脂肪分解 2.创伤、感染后的代谢变化 神经、内分泌反应 外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经-内分泌 发生一系列反应。 机体代谢变化 在抗利尿激素及醛固酮作用下，水钠潴留，以保存 血容量。创伤、感染可导致水电解质及酸碱平衡失 调，机体对糖利用率下降，易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。 （四）营养支持的指征 1.近期体重下降正常体重的10%者 2.血浆清蛋白30g/L者 3.连续7天以上不能正常进食者 4.已明确为营养不良者 5.可能产生营养不良或手术并发症的高危者 （五）营养治疗的时机 1、最佳支持时间是入院后24天，一般在一周 内应该建立完全的营养治疗措施，无特殊原 因不应该延迟。要根据病人具体情况，调整 能量与蛋白质的补充量，并选择合理的脂肪 乳剂与氨基酸以及特殊营养物质的应用。 2、治疗初期，首先应该纠正水电解质紊乱和 酸碱平衡，补充血容量。 （六）营养治疗处方 1、能量：123-146kJ（30-35kcal）（kg/d）由于脂肪与 碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为4：6，以 避免长期应用高糖的各种并发症。 2、液体量：一般液体量按30-40ml/kg/d,或是1ml/cal来 进行补充。 3、糖类：血糖应控制在8.3mmol/L以下。尿糖+-+。 4、脂肪：脂肪乳剂通过肝外蛋白酶水解，产生脂肪酸肌肉和 脂肪细胞摄入利用，使肝脏、胰腺的负担减少。 5、蛋白质：每日供给量以1.01.5g/kg较为合适，占总能量 的比例为15%20%，能量与氮的比例为100150：1. 6、微量营养素：钾离子和钠离子常规按1mmol/kg进行补充。 如有额外丢失则增加补充量。还需补充镁离子、铁、锌、 硒等微量元素。 （七）营养治疗途径选择 1、营养治疗的方式主要有2种（即经肠营养和肠外营 养）。在选择时可单独使用，也可联合使用。 2、如病人处于清醒状态，且胃肠功能尚好，能经口进 食，则首选经肠营养治疗。 3、若无法使用经口营养治疗时，可考虑鼻饲，胃或空 肠置管滴入营养液。 4、胃肠功能有破坏，不能进食，或食欲减退而进食量 很少，或由于严重创伤及手术造成胃肠的完整性或 功能破坏，不能进食，而禁食是一种治疗方法，则 必须开始选择完全肠外营养提供营养物质。 5、但一旦病人胃肠功能恢复，应尽早开始实施肠内营养。早 期恢复肠内营养，能维持肠黏膜的屏障功能，预防细菌易 位和内毒素吸收所致的肠源性感染，对保护病人的防御功 能时有益的。 6、临床研究显示，以EN和PN形式实现危重病人营养治疗，既 满足了病人的营养需要，而且克服了EN和PN各自的不足。 联合使用时，PN的量随着EN恢复而进行调整。 7、选择何种营养方式取决于病人的营养需要量。 二、肠内营养 肠内营养（EN）：指经口或喂养管提供人体代谢所需营 养的一种支持方法。 历史： 通过鼻胃导管提供营养物质的发展主要见于18世 纪末，至19世纪已得到广泛应用。最早的肠内营养 制剂是Nutramigen，1942年推入市场，用于治疗儿 童肠道疾病。 对于化学配方的改进主要得益于20世纪5060年 代航天事业的发展。 该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即 能收，称为要素膳。 应用结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素即可 维持正常营养和生理状态。 优点： 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的 完整 性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。 （一）适应症及禁忌症 适应症：胃肠道有功能，且安全时，使用肠内营养 吞咽和咀嚼困难 意识障碍或昏迷 消化道瘘 短肠综合征（详见下页） 肠道炎性疾病 急性胰腺炎 高代谢状态 慢性消耗性疾病 纠正和预防手术前后营养不良 特殊疾病 短肠综合征： 是因为小肠被广泛切除，小肠吸收功能不足导致的消 化 吸收功能不良的临床综合征。 十二指肠：2530cm 整个小肠为35.5m。 2/5为空肠，3/5为回肠 十二指肠与空肠交接处为横结肠系膜根部，位第二 腰椎，为十二指肠悬韧带。 铁盐在空肠吸收。胆盐、胆固醇、维生素B12等则 在回肠吸收。50%小肠被切除后可不产生短肠综合 征。但若残余小肠100cm，则必定会产生不同程 度的消化吸收功能不良。 禁忌症： 完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良 休克等 (二）肠内营养制剂 1.完全膳食 要素膳食：氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物 、短肽。对胃肠道功能受损的患者（如胰腺炎、炎性肠道疾病、肠 炎、肠瘘、短肠综合症等）可选用 （营养成分全面，极易消化吸收； 但口感差，管饲为宜。） 非要素膳食：氮源为整蛋白。有胃肠道功能或部分胃 肠道功能的患者 （营养完全，渗透压低，口感好不易引起胃肠道反应 ） （1）均衡膳：有较好胃肠功能的患者选用 （2）混合奶 （3）牛奶基础膳 （4） 无乳糖膳 2.不完全膳食 3.特殊需要膳食： 肝功能衰竭用膳：为高支链氨基酸配方， 14种氨基酸，具有营养支持和防治肝性脑病 双重作用。 肾衰竭用膳：为必须氨基酸配方，降低血 液尿素氮的水平。 糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食 纤维。 肺病用膳：糖含量低，脂肪含量高。 创伤用膳：热量、氨基酸含量较高，能提 高免疫功能 肠内营养混悬液（短肽型） 百普力 肠内营养混悬液（短肽型）百 普力 成分： 能量425kJ(100kcl)矿物质维生素 水解蛋白4.0g钠100mgA82ugRE 氮0.6g钾150mg类胡萝卜素0.2mg 非氮：氮能量比144：1氯125mgD0.70ug 能量%16钙80mgE1.3mg 碳水化合物17.6g磷72mgK5.3ug 多糖14.5g镁23mgC10.0mg 能量%69铁1.6mgB10.15mg 脂肪17g锌1.2mgB20.16mg 植物油0.8g铜0.18mg烟酸1.8mgNE MCT0.8g锰0.33mg泛酸0.35mg 能量%15碘13ugB60.17mg 膳食纤维0铬6.7ug叶酸27ug 钼10.0ugB120.21ug 硒5.7ug生物素4.0ug 氟100ug胆碱37mg 牛磺酸10.0mg PH4.0 （三）肠内营养的实施 1、最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指肠管和空肠管 。空肠造口管也是常用途径。 2、营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制 输液速度。 3、初用时可稀释成12%浓度，以50ml/h速度输入， 每812h后逐次增加浓度及加快速度，约34天后 达到全量（即24%100ml/h，一天总液体量为 2000ml） 4、避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻 。 5、室温较低时要将营养液适当加温。 （四）并发症 1、机械性并发症 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管阻塞 2、感染性并发症 误吸致吸入性肺炎 腹膜炎 3、胃肠道并发症 4、代谢性并发症 三、肠外营养 肠外营养（PN）：指通过肠外（静脉）途径提供人体代谢 所需的营养素的方法。 （一）适应症： 营养不良 胃肠道功能障碍 不能经胃肠道摄食 高分解代谢状态（严重感染，手术，创伤 ，大面积烧伤患者） 抗肿瘤治疗期间不能正常进食者 坏死性胰腺炎 （二）禁忌症 ： 严重水、电解质和酸碱平衡失 调 出凝血功能混乱 休克等 （四）肠外营养制剂 1 葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。 2 脂肪乳剂 3复方氨基酸：是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液 4 维生素：有脂溶性和水溶性 5电解质： 6微量元素：主要有锌、铜、铁、硒、铬、锰等。 7生长激素：常用量为812U/d，一般不宜长期使用。 （五）并发症 1、与静脉穿刺置管有关的并发症 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞 导管错位或移位 血栓性浅静脉炎 2、感染性并发症 穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症 肠源性感染 3、代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷 低血糖性休克 高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害 四、护理 （一）护理问题/诊断 有误吸的危险 与导管移位、病人管饲体位及胃 排空速度有关。 有感染的危险 与胃肠造口术、喂养管移位、中 心静脉置管、病人营养不良及肠黏膜屏障受损有 关。 舒适的改变：与长时间输入营养液所致活动受限 有关。 腹泻 主要与肠内营养液的配方、浓度、温度 、输注速度、喂养管放置位置等有关。 潜在并发症 气胸、空气栓塞、血栓性浅静脉 炎、感染、代谢紊乱。 （二）预期目标 1、病人发生误吸的危险性下降或消除。 2、病人未发生感染 3、病人接受肠内、外营养时未主诉不舒适。 4、病人接受肠内营养期间维持正常的排便习惯， 未出现腹泻。 5、病人未发生与留置喂养管或营养支持相关的并 发症。 （三）护理措施 肠内营养 1、预防误吸： 选择合适的体位 估计胃内残余量 病情观察 2、保护粘膜、皮肤 3、减少胃肠道不适 控制营养液的浓度和渗透压 控制输入量和速度 调节营养液的温度 避免营养液污染、变质 伴同药物的应用 4、保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管 避免喂养管折曲、折叠、受压 定时冲洗喂养管 5、及时发现并处理并发症 肠外营养 1、心理护理 2、输液护理 维持水电解质平衡 控制输液速度 3、高热病人的护理 4、TNA液的保存和输注 5、导管护理 局部消毒 保持通畅 （三）护理评价 1、病人在管饲期间有无出现误吸、呛咳现象。 2、病人有无体温升高、白细胞计数升高、局部及全 身感染征象。 3、病人在接受肠内、外营养期间有无如恶心、腹