不孕症妇女的护理（副本3）（ppt90）课件

功能失调性子宫出血 dysfunction uterine bleeding 【概述】 n定义 n表现 定义 由于调节生殖的神经内分泌 机制失常引起的异常子宫出血， 无全身及内外生殖器官器质性病 变。 表现 月经周期长短不一 经期延长、经量过多 不规则阴道流血 【分类】 n按是否有排卵进行分类。 n无排卵型 n有排卵型 n排卵型月经过多 n黄体功能不全 n子宫内膜脱落不全（黄体萎缩不全） n排卵期出血 无排卵型功血 n病因 n病理 n临床表现 n护理评估 n处理原则 占功血的90%； 多见于青春期和围绝 经期妇女。 下丘脑 垂体 卵巢 子宫内膜形成月经 第一环节 第二环节 第三环节 第四环节 FSH-RH LH-RH FSH LH E P E、P 反馈作用 一、病因 n体因外各种因素（精神过度紧张、环境改变、气候 骤变、过度劳累、营养不良、其他全身疾病等）， 通过大脑皮质的神经递质影响下丘脑垂体卵巢 调节或靶细胞效应异常。 无排卵型功血无排卵型功血 一、病因 n青春期妇女，下丘脑和脑垂 体的调节功能尚末完全成熟 ，它们与卵巢间尚末建立稳 定的周期性调节和负反馈反 应，大脑中枢对雌激素的正 反馈作用存在缺陷，FSH呈 持续低水平，无促排卵性LH 高峰，导致卵巢不能排卵。 无排卵型功血无排卵型功血 一、病因 n围绝经期妇女，卵巢开始萎缩，卵泡减少， 而存留的卵泡对垂体的促性腺激素感应性降 低，雌激素的分泌量减少，因而血促性腺激 素（FSH）的含量增高，但未能形成排卵前 的高峰，因此卵巢中有卵泡发育，但无排卵 。 无排卵型功血无排卵型功血 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 根据血中雌激素 的多少，作用时间的 长短以及子宫内膜对 激素反应的敏感性， 子宫内膜可有以下组 织学改变： 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 增生期子宫内膜 子宫内膜增生症 单纯型增生 复杂型增生 不典型增生 萎缩型子宫内膜 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 内膜长期受雌激素影响， 无孕激素的对抗作用而发生： （1）雌激素突破性出血 （2）雌激素撤退出血 低水平雌激素维持在阈值水平：发生间断性少量出血， 内膜修复慢，出血时间延长。 高水平雌激素且维持在有效浓度：引起长时间闭经，但 因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，易出现急性突破 性出血，血量多。 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 内膜长期受雌激素影响， 无孕激素的对抗作用而发生： （1）雌激素突破性出血 （2）雌激素撤退出血 子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生，此时可 因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支 持而剥脱出血。 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 异常子宫出血尚与子宫内 膜出血自限机制缺陷有关。 （1）组织脆性增加： （2）子宫内膜脱落不完全致 修复困难。 （3）血管结构与功能异常： （4）凝血与纤溶异常； （5）血管舒张因子异常。 三、临床表现 n生理方面 n症状 n体征 n心理社会方面 无排卵型功血无排卵型功血 症状 n不规则的阴道流血。 n不伴疼痛 n失血过多者可致贫血。 n继发感染 无排卵型功血无排卵型功血 异常子宫不规则出血： 月经周期紊乱 经期长短不一 经量不定，甚至大出血 症状 n不规则的阴道流血。 n不伴疼痛 n失血过多者可致贫血。 n继发感染 无排卵型功血无排卵型功血 根据出血的特点，可将异 常子宫出血分为： （1）月经过多：周期规则 ，但经期延长（7日）或经量 过多（80ml）。 （2）经量过多：周期规则， 经期正常，但经量过多。 （3）子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经 量过多。 （4）子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长而经量 不太多。 症状 n不规则的阴道流血。 n不伴疼痛 n失血过多者可致贫血。 n继发感染 无排卵型功血无排卵型功血 体征 n 多无阳性体征； n有时可及子宫偏软。 无排卵型功血无排卵型功血 心理社会方面 n异常出血、月经紊乱等都会造成病人的思想压力 。 n年轻病人常常害羞或有其他顾虑，不及时就诊。 n病程延长或并发感染或止血效果不佳，更产生恐 惧和焦虑感。 无排卵型功血无排卵型功血 四、处理原则 n原则 n方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 处理原则 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 青春期患者应以止血、调 整周期为主，并促使卵巢功 能恢复和排卵。 围绝经期患者止血后以调 整周期，减少经量为原则， 不多去考虑恢复卵巢功能。 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 刮宫 已婚病人的最佳止血方法，并且有利于进行子 宫内膜的病理学检查 大量出血者应在6小时内明显见 效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法 刮宫 雌激素 孕激素 雄激素 联合用药 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 大量出血者应在6小时内明显见 效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法 刮宫 雌激素 孕激素 雄激素 联合用药 雌激素 促使子宫内膜再生修复以达到止血的目的，常 用于青春期功血病人。 雌激素止血的方法 n已烯雌酚 n妊马雌酮 n苯甲酸雌二醇 n注意事项 1 2mg tid/ qid 血止后或明显减少后，每 3天减量1次，每次减总量的 1/3以下，最后减至1 2mg，维持至下次月经周期 前2 3天停药（约20天） 。 雌激素止血的方法 n已烯雌酚 n妊马雌酮 n苯甲酸雌二醇 n注意事项 2.5mg，每6小时一次， 血止后减量，维持量 1.25mg/d,共用20日. 雌激素止血的方法 n已烯雌酚 n妊马雌酮 n苯甲酸雌二醇 n注意事项 1 3mg im q12h 后 减量，最后用口服维持至20 天 应用雌激素最后710天加用孕激素(甲羟孕 酮10mg/d). 存在血液高凝或有血栓疾病史的患者应禁用 . 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 大量出血者应在6小时内明显见 效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法 刮宫 雌激素 孕激素 雄激素 联合用药 孕激素 适用于体内有一定雌激素水平的患者 孕激素止血 n适用于体内有一定雌激素水平的患者，使增生或 增生过长的内膜转变为分泌期的内膜，停药3天 后子宫内膜脱落，出现撤药性出血。又称药物性 刮宫。 n该法最适用于阴道流血淋漓不尽的患者，不适用 于已有贫血，现阴道出血多者。 n用法 对体内有一定水平雌激素的患者给予孕激素，使 增生期内膜转变为分泌期内膜，而后停药，子宫内 膜脱落，形成撤药性出血，即称为药物性刮宫。 孕激素止血 n适用于体内有一定雌激素水平的患者，使增生或 增生过长的内膜转变为分泌期的内膜，停药3天 后子宫内膜脱落，出现撤药性出血。又称药物性 刮宫。 n该法最适用于阴道流血淋漓不尽的患者，不适用 于已有贫血，现阴道出血多者。 n用法 17-羟孕酮衍生物(甲羟孕酮 、甲 地孕酮） 19-去甲基睾酮衍生物（炔诺酮 ） 炔诺酮治疗出血较多时，首剂 量5mg，每8小时一次，23日血止 后，每3日减量1/3，至维持量 2.5mg/d，共20日。 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 大量出血者应在6小时内明显见 效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法 刮宫 雌激素 孕激素 雄激素 联合用药 雄激素 对抗雌激素，增强子宫肌肉和子宫血管张力的作 用，改善盆腔充血，减少出血量。 雄激素止血 n丙酸睾丸酮50mg，其总量小于250mg /月 。 n甲基睾丸酮10mg含化，其总量小于300mg /月。 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 大量出血者应在6小时内明显见 效，24 48小时内止血，在24 48小时内应留院观察。 方法 刮宫 雌激素 孕激素 雄激素 联合用药 其他止血药 一般止血剂，如止血敏、止血芳酸、安络血； 非甾体类抗炎药物 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 一方面抑制患者本身的内分 泌调节；另一方面直接作用于 生殖器宫，使内膜发生周期性 变化，按预定的时间脱落，出 血量不致于出血太多。 雌、孕激素序贯法 雌、孕激素合并法 雌、孕激素序贯法 n人工周期 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血 雌激素 已烯雌酚 0.125mg 0.25mg 于月经第六天起用20 天，连用3 6个周期。 本法常用于月经稀少或雌 激素水平低下者。 治疗方法 n止血 n调整周期 n促进排卵 无排卵型功血无排卵型功血HCG 卵泡发育成熟时，第一 日 1000 IU，第二日 2000 IU，第三日 5000 IU，用B超 观察是否排卵，排卵后当基 础体温上升，再予 1000I U 连续用4 5天以维特黄体。 克罗米芬（氯芪酚胺） 撤药性出血的第五天， 50mg日，共用 5 天。 五、护理评估 n病史 n身体评估 n症状 n体征 n辅助检查 n心理社会评估 了解年龄、孕产次、月经史、有无停经、 一般健康状况、有无慢性病史、精神创伤史等 ；回顾发病经过，如发病时间、目前流血情况 、流血前有无停经史及诊治经历、效果、反应 ，有无贫血和感染的危险。 护理评估 病史病史 有月经失调的表现：经期长短 、经量的多少、经血的性质等发生改 变。 护理评估 症状症状 n全身性情况：评估精神和营养状态、是 否有贫血或其他病态。 n乳房的发育情况。 n腹部检查。 n盆腔检查：排除器质性病灶。 护理评估 体征体征 n诊刮 n基础体温 n宫颈粘液检查 n阴道脱落细胞涂片 n激素测定 护理评估 辅助检查 n诊刮 n基础体温 n宫颈粘液检查 n阴道脱落细胞涂 片 n激素测定 护理评估 辅助检查 时间 月经的后半期进行 结果 增生期或增生症内膜， 而无分泌期改变。 月经周期 15天 614天 1428天 n诊刮 n基础体温 n宫颈粘液检查 n阴道脱落细胞涂 片 n激素测定 护理评估 辅助检查 单相型 双相 单相 n诊刮 n基础体温 n宫颈粘液检查 n阴道脱落细胞涂 片 n激素测定 护理评估 辅助检查 经前及整个周期可见羊齿植 物状结晶 临近月经前检查呈该结果最 有意义。 n诊刮 n基础体温 n宫颈粘液检查 n阴道脱落细胞涂 片 n激素测定 护理评估 辅助检查 提示雌激素作用 n诊刮 n基础体温 n宫颈粘液检查 n阴道脱落细胞涂 片 n激素测定 护理评估 辅助检查 n观察和询问病人的思想顾虑，了解病人对 疾病的恐惧感； n评估其焦虑程度。 护理评估 心理社会评估 六、护理诊断 n有感染的危险：与阴道不规则出血、出血量 多及继发性贫血，致机体抵抗力下降有关。 n舒适改变：与性激素治疗的副反应有关。 n焦虑：与反复阴道流血、担心预后有关。 七、护理目标 n病人不发生感染。 n病人舒适感增加。 n病人焦虑减轻。 八、护理措施 n一般护理： n嘱病人加强营养，改善全身情况，可补充 铁剂、维生素C和蛋白，贫血严重者尚需 输血。 n出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证 充分的休息。 n流血时间长者给予抗生素预防感染，适当 应用凝血药物以减少出血量。 八、护理措施 n合理使用性激素 n按时按量服用激素，保持药物在血中的稳 定程度，不得随意停服或漏服。 n药物减量必须按规定进行。 n维持服用时间，通常按停药后发生撤退性 出血的时间，与病人上一次行经时间相应 考虑。 n指导病人在治疗期如出现不规则阴道流血 时要及时就诊。 八、护理措施 n加强心理护理 n鼓励病人表达其内心感受，向病人解释病 情及提供相关信息，帮助病人澄清问题， 解除思想顾虑，摆脱焦虑。也可交替使用 放松术，分散病人的注意力。 九、护理评价 n病人未发生感染，表现为体温正常，白细胞正 常。 n病人能按规定正确使用性激素，服药期间副反 应程度轻。 n病人保持乐观情绪，复述正确的应对方式，配 合治疗。 【分类】 n按是否有排卵进行分类。 n无排卵型 n有排卵型 n排卵型月经过多 n黄体功能不全 n子宫内膜脱落不全（黄体萎缩不全） n排卵期出血 排卵型功血 n病因 n病理 n临床表现 n护理评估 n处理原则 较少见。 多见于生育期妇女。 一、病因 n体内外各种因素作用于月经内分泌轴， 引起 n早期FSH相对不足导致卵泡发育迟缓，黄体 期LH相对不足；足够 FSH，但 LH 相对不足 ； nLH 特久分泌。 排卵型功血排卵型功血 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 排卵型功血排卵型功血 不同类型其变化 不一。 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 排卵型月经过多 经前呈分泌反应，少数 为高度分泌反应。 排卵期出血 内膜呈早期分泌反应， 部分有晚期增生期内膜。 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 黄体功能不全 内膜受孕激素影响不 足，不能产生正常分泌反 应，而且反应不一致，近 血管分泌反应接近正常 ，远血管则反应不良。 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 子宫内膜脱落不全 黄体发育良好，但萎缩 过程延长，月经周期第五 、六天仍可见分泌反应的 腺体，而一些部位已有新 的增生期内膜。 二、病理生理 n子宫内膜的病理 变化 n出血机理 无排卵型功血无排卵型功血 由于雌激素水平下降或雌 、孕激素比例失调而引起撤药性 或突破性出血。 三、临床表现 n排卵型月经过多 n黄体功能不全 n子宫内膜脱落不全（黄体 萎缩不全） n排卵期出血 排卵型功血排卵型功血 排卵型月经过多 n月经过多 n周期正常 n妇检（-） 排卵型功血排卵型功血 辅助检查 基础体温双相 阴道细胞学检查示 雌激素偏高。 排卵期出血 n月经中期少量阴道流 血； n伴或不伴腹痛。 n妇检（-） 排卵型功血排卵型功血 辅助检查 基础体温双相 黄体功能不全 n月经周期短，月经频发 。 n月经周期正常。但卵泡 期延长，黄体期短。 n不易受孕或易流产。 n妇检（-） n辅助检查 排卵型功血排卵型功血 基础体温 诊刮及子宫内膜活检 黄体功能不全 n基础体温 n诊刮及子宫内膜 活检查 排卵型功血排卵型功血 n时间 月经来潮前12天 n结果 分泌期反应不足 子宫内膜脱落不全 n经期长；经量增多； n月经间隔时间正常。 n妇检（） n辅助检查 排卵型功血排卵型功血 基础体温 诊刮及子宫内膜活检 子宫内膜脱落不全 n基础体温 n诊刮及子宫内膜 活检查 排卵型功血排卵型功血 n时间 月经来潮后56天 n结果 增生期和分泌期混杂 四、处理原则 n原则 n方法 排卵型功血排卵型功血 根据不同的病理类 型采取不同的方法。 排卵型月经过多 n雄激素、前列腺素合成酶抑制剂 n其他常用的各种止血剂。 排卵型功血排卵型功血 排卵期出血 n月经周期的第10天起用炔雌醇 0.0050.01mg qd 共10天。 排卵型功血排卵型功血 黄体功能不全 n 替代疗法 n经前 812天口服或肌注黄体酮 250mg，共5 天，或排卵后肌注长效黄体酮250mg 、一次。 n HCG n基础体温上升第三天肌注10002000IU，一日 或隔日一次，共56次。 排卵型功血排卵型功血 子宫内膜脱落不全 n 孕激素 n通过其反馈作用使黄体萎缩。 n HCG n方法同上。 n 雌、孕激素序贯法。 排卵型功血排卵型功血 五、护理评估 n病史 n身体评估 n症状 n体征 n辅助检查 n心理社会评估 n了解年龄、孕产次、月经史、有无停经 、一般健康状况、有无慢性病史、精神 创伤史等；回顾发病经过，如发病时间 、目前流血情况、流血前有无停经史及 诊治经历、效果、反应，有无贫血和感 染的危险。 护理评估 病史病史 有