心脏骤停 心脏猝死课件

第四章 心脏骤停与心脏性猝死 心脏性猝死心脏性猝死( (sudden cardiac death)sudden cardiac death)是指由于是指由于 心脏原因引起的无法预料的自然死亡。患者过心脏原因引起的无法预料的自然死亡。患者过 去有或无心脏病史，在急性症状开始的去有或无心脏病史，在急性症状开始的1 1h h内内( (亦亦 有规定为有规定为2424h)h)发生心脏骤停发生心脏骤停，导致脑血流的突导致脑血流的突 然中断，出现意识丧失，发生生物学死亡。然中断，出现意识丧失，发生生物学死亡。 心脏骤停心脏骤停( (cardiacarrestcardiacarrest) )是指心脏射血功能的是指心脏射血功能的 突然终止突然终止. . 机制机制 : : 室颤，缓慢性心律失常或心室停顿、持续室颤，缓慢性心律失常或心室停顿、持续 性室性心动过速，无脉搏性电活动性室性心动过速，无脉搏性电活动 美国美国 30 30万人万人/ /年年 50 50 概概 述述 病 因 8080由由CHDCHD及其并发症所致。及其并发症所致。 25 25CHDCHD者以心脏性猝死为首发临床表现者以心脏性猝死为首发临床表现 LVEF LVEF3030是是CHDCHD猝死的最强预测因素，猝死的最强预测因素， 频发性与复杂性室性期前收缩频发性与复杂性室性期前收缩 心肌病、心衰、心瓣膜病、先天性心血管病心肌病、心衰、心瓣膜病、先天性心血管病 传导系统病变、先天性与获得性传导系统病变、先天性与获得性QTQT间期延长间期延长 综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等综合征、不明原因的心室颤动、神经内分泌等 因素所致的电不稳定性等均可导致猝死。因素所致的电不稳定性等均可导致猝死。 病 理 8181冠心病冠心病 广泛的多支冠状动脉粥样硬化广泛的多支冠状动脉粥样硬化 急性冠状动脉血栓形成急性冠状动脉血栓形成 冠状动脉痉挛引起急性缺血冠状动脉痉挛引起急性缺血 病理生理（猝死前） 心室颤动心室颤动 冠状动脉病变时心肌血流量恒定减少冠状动脉病变时心肌血流量恒定减少 左室心肌长期压力超负荷左室心肌长期压力超负荷 急性缺血急性缺血 心动过缓与心搏停顿心动过缓与心搏停顿 严重的心脏病患者严重的心脏病患者 缺氧、酸中毒、休亮、肾衰竭、损伤等缺氧、酸中毒、休亮、肾衰竭、损伤等 无脉搏性电活动无脉搏性电活动 是指心脏保留心电的节律性，但丧失是指心脏保留心电的节律性，但丧失 有效的机械功能有效的机械功能. .与细胞内钙离子代谢障碍，细胞内酸与细胞内钙离子代谢障碍，细胞内酸 中毒以及三磷酸腺苷的缺失有关。中毒以及三磷酸腺苷的缺失有关。 原发原发 严重心脏病的终末期、急性缺血或长时间心脏骤严重心脏病的终末期、急性缺血或长时间心脏骤 停复苏后。停复苏后。 继发继发 大面积肺梗死、人工心脏瓣膜急性失效、心包积大面积肺梗死、人工心脏瓣膜急性失效、心包积 血引起的突然心脏静脉回流中断。血引起的突然心脏静脉回流中断。 病理生理（猝死后） 1 1、主要脏器不可逆无氧缺血的耐受力、主要脏器不可逆无氧缺血的耐受力 心肌、肾小管细胞心肌、肾小管细胞3030m m，肝细胞肝细胞1 12 2h h，肺组织肺组织 更长一些，大脑更长一些，大脑4646m m，小脑小脑10151015m m，延髓延髓2020 2525m m，交感神经节交感神经节6060m m。 2 2、无氧缺血时细胞损伤的进程无氧缺血时细胞损伤的进程： 提供提供252530%30%（0.760.76L/min/mL/min/m 2 2 ）, ,获得接近正获得接近正 常的能量（常的能量（ATPATP）。）。复苏成功后，组织细胞功能复苏成功后，组织细胞功能 即可恢复。即可恢复。151525%25%, ,糖代谢受影响糖代谢受影响. .10%10%, ,称涓称涓 细血流（细血流（Trickle flowTrickle flow）,ATP,ATP耗竭，合成和分耗竭，合成和分 解代谢全部停止，称为解代谢全部停止，称为“缺血性冻结缺血性冻结”，蛋白蛋白 质和细胞膜变性，细胞死亡，达不可逆程度。质和细胞膜变性，细胞死亡，达不可逆程度。 3 3、钙离子（、钙离子（CaCa2+ 2+） ）在无氧缺血时，对组织细在无氧缺血时，对组织细 胞所起的破坏作用胞所起的破坏作用 4 4、自由基的破坏作用、自由基的破坏作用 5 5、再灌注损伤、再灌注损伤 病理生理（猝死后） 临床表现 前驱期前驱期 在猝死前数天至数月在猝死前数天至数月, ,有些有些 患者可出现胸痛、气患者可出现胸痛、气 促、疲乏及心悸等非特异性症状。促、疲乏及心悸等非特异性症状。 终末事件终末事件 是由心血管状态出现急剧变化导致发生心脏是由心血管状态出现急剧变化导致发生心脏 骤停开始，持续约骤停开始，持续约1 1h h以内。此期内可出现心以内。此期内可出现心 率加快，室性异位搏动与室性心动过速。率加快，室性异位搏动与室性心动过速。 心脏骤停心脏骤停 脑血流量急剧减少，意识突然丧失。脑血流量急剧减少，意识突然丧失。 意识丧失意识丧失 , , 颈、股动脉搏动消失颈、股动脉搏动消失 , , 呼吸断续或停止呼吸断续或停止， 皮肤苍白或明显发绀皮肤苍白或明显发绀 ; ; 如听诊心音消失如听诊心音消失。 生物学死亡生物学死亡 心室颤动发生后，患者将在心室颤动发生后，患者将在4 46 6分钟内发分钟内发 生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。生不可逆性脑损害，随后经数分钟过渡到生物学死亡。 心脏骤停的处理 现代心肺脑复苏（现代心肺脑复苏（Cardio-Pulmonary -Cardio-Pulmonary -CerbrdCerbrd- - Resuscitation,CPCR Resuscitation,CPCR ）起始于起始于19601960年年. . 1 1、口对口人工呼吸、口对口人工呼吸，19581958年由年由Peter Peter SabarSabar创始。创始。 2 2、胸外心脏按压、胸外心脏按压，19601960年年KouwenhouenKouwenhouen创始。创始。 3 3、体表电除颤、体表电除颤，19561956年由年由ZollZoll创始。创始。 CPCR划分为三期九步骤 期：基础生命支持（期：基础生命支持（BLSBLS） : : A.A.气道控制（气道控制（Airway controlAirway control）: :仰头抬颌，清除异物及仰头抬颌，清除异物及 分泌物分泌物, ,气管插管气管插管, ,环甲膜切开环甲膜切开, ,气管切开。气管切开。 B.B.呼吸支持（呼吸支持（Breathing supportBreathing support）口对口（鼻）人工呼口对口（鼻）人工呼 吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机的应用。吸、氧气面罩、人工气道给氧、呼吸机的应用。 C.C.循环支持（循环支持（Circulation supportCirculation support）：胸外心脏按压、：胸外心脏按压、 开胸心脏按压。开胸心脏按压。 期：进一步生命支持（期：进一步生命支持（ALSALS） D D、药物与液体（药物与液体（drug and fluid)drug and fluid) E E、心电监测（心电监测（ElectrocardingraphyElectrocardingraphy） F F、除颤（除颤（FibrllationFibrllation treatment treatment） 期：长期生命支持期：长期生命支持( (PLS)PLS) G G、估计可救治性（估计可救治性（GougingGouging） H H、意识的恢复（意识的恢复（Human Human mentationmentation） I I、加强监护（加强监护（Intensive careIntensive care） 抢救措施 一定一定 正确、果断、协调。正确、果断、协调。 切忌切忌 慌张、混乱，慌张、混乱， 把好三关：心肺复苏关、脑水肿关、酸中毒关把好三关：心肺复苏关、脑水肿关、酸中毒关 抢救措施 1 1、迅速判断病人是否存在意识、迅速判断病人是否存在意识 。 2 2、呼唤他人协助抢救。、呼唤他人协助抢救。 3 3、将病人放置适当体位，仰卧、将病人放置适当体位，仰卧 于坚实的平面上，头、颈、躯干于坚实的平面上，头、颈、躯干 无扭曲，术者跪或立于病人肩部无扭曲，术者跪或立于病人肩部 水平。水平。 一旦确诊为心脏骤停 捶击复律捶击复律( (thumpversionthumpversion) ): :从从20252025mmmm高度高度 向胸骨中下向胸骨中下1/31/3段交界处捶击段交界处捶击1 12 2次，部分次，部分 患者可瞬即复律。若患者未能立即恢复脉患者可瞬即复律。若患者未能立即恢复脉 搏与呼吸，不应继续捶击。应在监护进行搏与呼吸，不应继续捶击。应在监护进行 ，以防室速捶击后转为室颤。对于频率极，以防室速捶击后转为室颤。对于频率极 快的心动过速快的心动过速, ,或意识未完全丧失者，不应或意识未完全丧失者，不应 施行捶击复律。施行捶击复律。 咳嗽复律咳嗽复律( (cough-version)cough-version): :如患者仍处清如患者仍处清 醒状态醒状态, ,嘱患者用力咳嗽嘱患者用力咳嗽, ,通过提高胸内压通过提高胸内压, , 可能终止室性心动过速可能终止室性心动过速. . 清理患者呼吸道，保持气道通畅清理患者呼吸道，保持气道通畅: :一手置于一手置于 患者前额用力加压，使头后仰，另一手的患者前额用力加压，使头后仰，另一手的 示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与示、中两指抬起下颏，使下颌尖、耳垂与 平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人平地呈垂直，以畅通气道，并立即施行人 工呼吸、维持血流等基本生命支持措施。工呼吸、维持血流等基本生命支持措施。 人工呼吸 估计有无自主呼吸估计有无自主呼吸: :术者将耳朵贴近术者将耳朵贴近 患者的口鼻，倾听空气逸出的声音或患者的口鼻，倾听空气逸出的声音或 感觉空气流动，同时观察胸廓起伏。感觉空气流动，同时观察胸廓起伏。 观察观察3535秒内。秒内。 1. 1. 气管内插管气管内插管: :是建立人工通气的最是建立人工通气的最 好方法。好方法。 2.2.口对口呼吸口对口呼吸: :在保持气道畅通后在保持气道畅通后, ,术术 者以置于患者前额的手的拇者以置于患者前额的手的拇 指与示指与示 指捏紧患者鼻孔，深吸一口气后，将指捏紧患者鼻孔，深吸一口气后，将 自己的口唇贴紧患者的口唇作深而快自己的口唇贴紧患者的口唇作深而快 的用力吹的用力吹 气，直至患者胸部上抬，气，直至患者胸部上抬， 然后让患者自然呼气。然后让患者自然呼气。 两人两人 1 1次次/5/5秒秒 单人单人 2 2次次/15/15秒秒 3.3.面罩给氧面罩给氧 心脏按压术 心脏胸外按压术心脏胸外按压术 通过顺序的手控的通过顺序的手控的 按压胸壁，以维持重要按压胸壁，以维持重要 器官的血液灌注，它并器官的血液灌注，它并 不是直接压迫心脏的结不是直接压迫心脏的结 果，而是整个胸腔压力果，而是整个胸腔压力 的改变引起的抽吸作用的改变引起的抽吸作用 ，从而改善了全身的血，从而改善了全身的血 流量。流量。 心脏按压术 迅速置病人仰卧于硬板床上，迅速置病人仰卧于硬板床上， 保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： A A、头后仰，颏提高手法头后仰，颏提高手法: :一手置前额上，用力后推，一手置前额上，用力后推， 另一手前提下颌，另一手前提下颌， B B、下颌前移手法下颌前移手法: :用手前推双侧下颌角，头后仰，让用手前推双侧下颌角，头后仰，让 病人张开口。病人张开口。 双手重叠放于胸骨中下双手重叠放于胸骨中下1/31/3交界处，手指不能与胸壁交界处，手指不能与胸壁 接触。接触。 有节律冲击式的向脊柱后方按压有节律冲击式的向脊柱后方按压, ,胸骨下陷胸骨下陷3 35 5cm.cm. 术者腰部要高出病人的胸廓，下压所需重力约术者腰部要高出病人的胸廓，下压所需重力约5050kg kg ，按压时肘关节要垂直。按压时肘关节要垂直。 按压与放松胸壁占时各为按压与放松胸壁占时各为50%50%。 频率频率8080100100次次/ /分钟。分钟。 心脏按压术-要领 必须是用手掌根部按压，手指不能与胸壁接触，以必须是用手掌根部按压，手指不能与胸壁接触，以 防发生肋骨骨折。防发生肋骨骨折。 左手根部在胸骨上左手根部在胸骨上1/31/3与下与下1/31/3交界处（不算剑突）交界处（不算剑突） 右手根部压在左手上。右手根部压在左手上。 两臂垂直，用肩部力量向下按压两臂垂直，用肩部力量向下按压, ,肘关节不能弯曲，肘关节不能弯曲， 放松时手掌根部不能离开胸壁。放松时手掌根部不能离开胸壁。 深度为胸骨下陷深度为胸骨下陷4545cm.cm.。 频率频率8080100100次。次。 呼吸与按压之比：单人呼吸与按压之比：单人2:152:15，双人，双人1:45 1:45 。 同时要建立通气气道，插管、人工呼吸机。同时要建立通气气道，插管、人工呼吸机。 心脏按压术-注意事项 按压位置要正确。按压位置要正确。 不要用力国大，特别是最初不要用力国大，特别是最初1 12 2次，也不要过小。次，也不要过小。 与人工呼吸同时进行。与人工呼吸同时进行。 按压期间不可停止时间过长，初始按压期间不可停止时间过长，初始8 81010次按压，心次按压，心 排出量有累加用。排出量有累加用。 频率不可太快。频率不可太快。 小儿可用小儿可用2 23 3个手指进行个手指进行. . 心脏按压术-有效指征 可摸到大动脉搏动，要摸股动脉，不可摸到大动脉搏动，要摸股动脉，不 要摸颈动脉。要摸颈动脉。 扩大的瞳孔再度缩小。扩大的瞳孔再度缩小。 末稍循环改善，皮肤口唇转红。末稍循环改善，皮肤口唇转红。 可以测到血压。可以测到血压。 自主呼吸与神志恢复。自主呼吸与神志恢复。 导尿可见尿液不断滴出。导尿可见尿液不断滴出。 心动图改善。心动图改善。 常见的按压术错误 压下的速度慢，持续时间过长，抬起的快压下的速度慢，持续时间过长，抬起的快 ，停压的时间过长，或过短。，停压的时间过长，或过短。 压力过小，心排出量不够。压力过小，心排出量不够。 压力太大，肋骨骨折，影响胸廓的回弹。压力太大，肋骨骨折，影响胸廓的回弹。 不是挤压，而是对胸壁的击打。不是挤压，而是对胸壁的击打。 频率太快。频率太快。 挤压部位不对。挤压部位不对。 按压并发症 肋骨骨折。肋骨骨折。 胃内容物返流造成吸入性肺炎。胃内容物返流造成吸入性肺炎。 血气胸。血气胸。 心包积血和填塞。心包积血和填塞。 肝脾破裂。肝脾破裂。 脂肪栓子。脂肪栓子。 开胸直接心脏按压（OCCPR） 指征：指征： 立即开胸者：桶状胸、（胸壁坚硬，按不立即开胸者：桶状胸、（胸壁坚硬，按不 动），心包大量积液、胃内大量容物、晚期动），心包大量积液、胃内大量容物、晚期 妊娠、严重腹水、胸部贯通伤、张力性气胸妊娠、严重腹水、胸部贯通伤、张力性气胸 、大血管破裂、心包积血、高度二尖瓣狭窄、大血管破裂、心包积血、高度二尖瓣狭窄 或主动脉瓣狭窄。或主动脉瓣狭窄。 可以考虑者：心脏情况不明、持续的室颤可以考虑者：心脏情况不明、持续的室颤 、多发性肋骨骨折。、多发性肋骨骨折。 复苏成功后的紧急处理措施 1 1、防止低灌流，恢复有效的血容量和心排量。、防止低灌流，恢复有效的血容量和心排量。 2 2、监测心脏血流动力学变化，有条件可做漂浮导管、监测心脏血流动力学变化，有条件可做漂浮导管 监测。监测。 3 3、维持有效的动脉压、中心静脉压和尿量（、维持有效的动脉压、中心静脉压和尿量（2020 25 25ml/hml/h）。）。 4 4、监测监测EKG EKG ，预防室性心律失常。预防室性心律失常。 5 5、监测体温。、监测体温。 6 6、监测间歇性正压通气（、监测间歇性正压通气（IPPVIPPV）, ,呼吸终末压（呼吸终末压（ PEEP 5cmH PEEP 5cmH 2 2 O O）, ,自主呼吸恢复后停止使用自主呼吸恢复后停止使用IPPV,IPPV, 吸氧浓度开始为吸氧浓度开始为9090100%100%，尽快降至，尽快降至50%50%以下，以下， 维持适当的维持适当的PCOPCO 2 2 、POPO 2 2 、PHPH和碱剩余（和碱剩余（BEBE）. . 心室颤动与无脉搏的室性心动过速处理步骤心室颤动与无脉搏的室性心动过速处理步骤 基本生命支持措施基本生命支持措施 持续心肺复苏直至施行除颤持续心肺复苏直至施行除颤 心电图示室颤心电图示室颤/ /室速室速 持续性室颤持续性室颤/ /室速室速, ,按需要除颤至按需要除颤至3 3次次 (200(200J J，200200300J300J，360J) 360J) 3 3次除颤后，重新检查心律次除颤后，重新检查心律 持续或复发性室颤室速持续或复发性室颤室速恢复自主心律恢复自主心律无脉搏性电活动无脉搏性电活动心搏停顿心搏停顿 持续心肺复苏持续心肺复苏 气管插管气管插管 建立静脉通道建立静脉通道 肾上腺素肾上腺素lmglmg静脉静脉 推注，每推注，每3 35 5minmin 重复应用重复应用 除颤除颤360360J J， 303060s60s以内以内 药物治疗持续或药物治疗持续或 复发性室颤室速复发性室颤室速 每次用药每次用药30306060s s 后，除颤后，除颤360360J J 检查生命体征检查生命体征 气道与呼吸维持气道与呼吸维持 药物治疗药物治疗( (血压血压 心率心律心率心律) ) 心搏停顿或严重心动过缓处理步骤 持续心肺复苏持续心肺复苏 建立静脉通道建立静脉通道 立即气管插管立即气管插管 心电图多于心电图多于1 1个导联心搏停顿个导联心搏停顿 针对病因给予治疗针对病因给予治疗 缺氧缺氧 低钾血症低钾血症 药物过量药物过量 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒 低温低温 考虑紧急经胸壁心脏起搏考虑紧急经胸壁心脏起搏 肾上腺素肾上腺素lmglmg静脉推注，静脉推注， 每每3535minmin重复应用重复应用 阿托品阿托品