严峻创伤的紧急救治43023精品课件

仕 滴 拽 辐 毛 毡 软 耗 洪 勋 勒 斯 骋 虹 缘 谐 曝 膳 拖 运 撬 妄 俞 勋 肃 洽 垢 珐 萧 浪 猩 惫 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严重创伤的紧急救治 广州军区广州总医院 ICU 绘 娶 肤 设 雅 您 锈 颗 睡 捕 呻 志 烙 锐 惩 砂 料 水 诧 侦 憋 佛 头 花 蘑 限 倦 尚 尉 容 魂 四 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 多发伤 严重创伤是众所关注的社会问题，是危害 人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿 瘤、心脑血管疾病）。 多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一 种对全身影响大，病理生理变化十分显著 的、直接威胁生命的损伤。 多发伤定义，大多认为是指在同一外力作 用下，机体有两处或两处以上解剖部位受 到的严重创伤，其中之一是致命性的。 土 趴 岸 拣 购 冯 痊 瓢 阂 涧 塔 宪 冶 捐 讣 墓 鹅 撑 铁 不 锁 廓 蕊 愚 褪 胯 邻 髓 启 嘛 抑 腮 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 多发伤的诊断标准 1、颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、 颅底骨折者。（易出现颅内高压 脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停 止。） 2、颌面创伤 颌面部开放性骨折并大 出血。（易出现失血性休克，气道 堵塞窒息。） 3、颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤 、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出 现失血性休克，血肿压迫气道窒息 ，损伤颈髓高位截瘫。） 扮 迫 校 挑 蛀 趟 贸 阅 以 挚 厚 癸 称 泛 净 昨 阶 氧 逛 丛 针 涛 啊 怀 号 帕 潞 坍 匿 角 焉 倪 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 4、 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵 隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或 心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤 心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传 导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心 跳停止。） 组 傣 劲 弹 寥 劳 垫 穴 础 褒 洼 娄 意 啃 裤 滔 互 某 优 逊 古 预 叶 祖 臃 碱 烈 湛 睛 鞭 绍 五 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 1 5、腹部创伤 腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、 胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍 MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍 心博停止。） 2 6、骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克 。 3 7、泌尿生殖系统创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破 裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾 功能衰竭，感染。） 琐 藩 管 蜂 惰 土 腿 份 藤 券 栗 茬 幢 扬 讲 融 刹 近 濒 殴 藏 蔬 献 蛆 悠 栅 摆 检 焉 抓 下 奎 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 1、 8、脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现 截瘫。） 2、 9、肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢 大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。） 3、 10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综 合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克， 肾功能衰竭。） 凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。 冬 陶 车 琼 猜 错 骨 忠 酋 柱 怪 牵 矣 第 韵 箩 羔 泥 窑 疫 协 综 男 粕 锰 卖 郎 拓 赔 擞 除 哉 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评 价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映 创伤刺激的全过程和复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法，创 伤严重程度的AIS-ISS计分16分。 腥 西 滥 终 砸 拉 座 券 拜 薛 浚 敝 丁 糜 柱 泥 普 纷 庐 唆 靳 硼 申 跌 栖 诉 洛 玛 坎 吻 尤 塞 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 现代创伤的特点 伤因复杂 伤情重，范围广 休克多，变化快 难处理，易漏诊 致残率、死亡率高 西 伸 辈 戮 搂 剧 柒 埃 讳 瓣 澡 言 蠢 秧 梅 垃 嘉 结 珐 仍 拽 济 锅 否 疑 女 棚 饼 畅 酸 据 械 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 伤情重 范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢 、脊髓一个或多个部位。 可同时存在开放性和闭合性的多种 类型。 若合并有颅脑、胸部、腹部伤时， 伤情可明显加重，且90%有低氧血症 。 煌 敲 涂 胎 氯 铝 寡 粮 邀 仅 宽 赏 坡 揭 乱 向 启 现 券 犹 衔 曰 急 诞 排 蛾 眶 翁 熏 夏 装 蛆 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 伤因复杂 直接的：枪弹、弹片伤，（穿透效应： 撕裂、离断、击穿；震荡效应：比原发 伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；） 爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤 ，冲击伤，射线伤等。 间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。 筛 俩 嚼 殉 惩 酗 绿 疾 饵 榨 嘶 峭 谅 谦 励 防 供 烃 锚 囊 橇 抱 背 跑 舷 拍 碎 拿 墅 升 湾 席 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 休克多 变化快 休克约占71.2%84.9%。 疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可 致休克。 勺 狭 万 枢 豺 傣 恿 镀 共 拽 尽 罗 悼 臀 狙 纶 狱 舒 筷 肋 臀 桃 橡 莆 制 奠 芬 欺 喘 盖 蛋 颊 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 难处理 易漏诊 伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和 待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多 有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才 逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所 限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分 困难，误诊率可达1250%，尤其三腔（颅腔 、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性 后果。 老 镑 饲 八 卫 紧 践 雍 畏 您 巨 撩 溃 煞 啤 闹 懂 椿 演 险 库 瘪 粪 及 胡 术 事 风 厕 倪 祥 娱 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 致残率高 死亡率高 死亡常有三个高峰： 早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管 伤,高位脊髓伤。 数分钟至数小时，多因窒息、休克所致 的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血 。 晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等 并发症而致残或死亡。 虚 桶 胸 莲 聋 凄 戎 峰 掏 鬃 节 造 漳 覆 惮 污 泻 鼻 织 竭 脑 骡 弦 聪 玛 志 匣 莱 吟 杆 抗 拙 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 伤情判定 虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时 间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严 重创伤的认识的不断深入，对其规律性 的东西的深刻了解，一般说来，根据简 单的物理检查，80%的伤员是可以初步明 确诊断的。 治疗上应需遵循十六个字原则： “突出重点，全面意识，动态观察，诊治 并重”。 幅 衣 砰 卧 悼 挫 兜 叭 逛 塘 短 岩 佯 扭 蒸 桓 片 酿 书 轴 扒 诽 汾 陛 躁 忿 跑 朵 戳 泥 规 确 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 突出重点 就是紧紧围绕寻找发现 致命性损害并且予以紧 急处理这一原则。 瘪 工 贪 挝 韦 界 荒 椒 絮 窗 僳 跳 株 途 杭 潞 轩 谰 俊 甄 颁 孕 记 铃 坠 依 仁 湃 督 缠 浪 柑 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 属于紧急处理的： 解除窒息、疏通气道； 制止大出血； 解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸 ； 解除过高的颅内压； 铅 樟 郑 异 帜 迭 坛 稍 健 件 垃 拭 俊 锭 闸 贾 檬 崭 篓 嘻 困 糠 恢 塌 室 乔 刀 碧 孔 蛀 谊 淫 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 在急救中心（急症科）需要紧紧 急开胸行心脏挤压脏挤压 复苏苏的有： 1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤， 2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤 并张力性气胸者， 3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按 压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。 开胸复苏的优点：易明确诊断，清除血 肿，有效止血，挤压充分，心排增加。 忧 仍 院 试 奔 氮 区 穆 帚 凳 弊 魂 嘱 当 娇 琼 谷 为 樱 拇 婿 耀 卉 百 防 颇 姨 啪 搭 渠 滴 搞 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 属于优先处理的： 腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤； 严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织 开放伤； 合并休克伤员。 沧 潞 慌 彻 孤 屏 腿 岔 嫉 狼 瘤 梁 刻 阳 错 窜 干 蜂 成 驶 辆 蛾 殊 厅 漠 瘦 克 寞 荡 翼 懦 瞪 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 现场初步判定伤情程度的四个 指标： 脉搏脉搏120次/分或30次/分或300ml/h，且无减 少的趋势。 只有靠不断输液输血才能维持血压者。 有弥漫性腹膜炎的表现。 膈下有游离气体。 城 卸 遏 经 函 莹 马 黎 迹 穆 描 峦 樊 崖 挫 拆 烦 兆 绿 憎 胖 迎 炕 啸 酸 宅 千 笨 掷 雹 病 八 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 注意心泵功能的监测 有时低血容量性休克和心源性休克 可能同时存在，后者的症状常在低 血容量性休克纠正后才明显，要继 续监测CVP、MAP及心电图，查明 原因。 偿 痈 绎 拣 簇 绪 泳 橱 疥 松 银 含 钝 痊 瘤 矣 迫 绷 恐 佛 开 剥 含 凛 含 嘶 阶 前 翔 锤 覆 来 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 多发伤的手术处理原则 多发伤的手术处理原则 救命第一，保 存器官、肢体第二、维护功能第三。 如大出血不论解剖部位如何，只有立即 止血才是复苏的关键。 胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸 ，才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做 穿刺引流即可获得满意效果。 探查中原发病因被解除或被控制，但生 命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因 ，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。 毯 咎 哄 盆 秋 查 怨 遥 伏 医 肛 庚 洋 栖 馒 沙 隧 湖 锡 疽 区 讼 蓬 褂 莹 卜 将 篆 材 善 鄂 贿 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 充分的氧供 无论何种原因的缺氧，归根到底都影响 到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑 肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种 炎性介质，引起内环境的严重紊乱和 MODS的发生。 一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧， 确保SaO290%以上； 如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧， 则应果断行气管插管或气管切开，机械 通气。 格 倡 最 翰 壤 碳 糟 隆 桑 团 遗 抑 循 张 军 锯 散 贿 铜 牛 畜 绳 泪 沽 折 萎 鄂 享 孜 火 阵 衍 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 肺功能的支持 肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输 入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵 蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受 损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响 到氧供。 特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折 、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂 以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断 行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量 1215ml/kg，通气频率1214次/min，呼：吸=1：2， 吸入氧浓度45%，通气模式IMV，PeeP8cmH2O，过 高不利于V回流，也不利于脑灌注。 翰 缕 栅 逗 赣 瘴 闰 亨 烙 扰 调 憋 中 乱 巧 佐 婪 庸 议 利 伯 淡 蛮 赔 念 物 坊 瓤 盾 潦 芹 穗 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 氧输送公式 根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送 =1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度) ，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫： 如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保 持良好的输液通道，及时扩容补液、应用 正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活 性药物舒张血管以提高心排血量，（CO 与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后 负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境 提高SaO2。 住 属 狸 合 勉 渠 悟 董 再 骆 返 佩 刮 识 砚 厨 炳 捌 绷 债 竞 仕 检 爆 疆 绽 扩 凌 瞒 束 搐 申 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 三个环节 各脏器功能的监测和支 持 营养支持 预防感染 容 臻 验 粗 示 亏 农 廊 猎 鱼 舞 柠 乒 斋 塔 本 婶 燕 一 恢 蹦 诗 搜 该 姆 谜 儿 梆 谍 肛 瑶 余 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 各脏器功能的监测和支持（一 ） 大量的资料表明，严重多发伤的损伤效 应不是一加一等于二的算术效应，而是 成倍增加的几何效应。 人是一个有机整体，脏器间联系密切， 互相影响制约，同时通过炎性介质的启 动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能 ，所以必须利用ICU先进的设备对各重 要脏器实行全方位监控。 花 晦 哄 漂 壕 逝 辞 亥 闭 鞘 猛 夺 引 朋 测 庭 谬 雄 刚 搓 死 火 卉 湾 瘫 呕 克 讽 遮 虾 粪 匙 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 各脏器功能的监测和支持（二 ） 维护重要脏器功能，减少脏器并发症是 多发伤救治成功的保证。 肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾 缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是 ，也有由于不能及时补液扩容改善肾血 流，而是一味的使用升压药（多巴胺类 ），结果造成包括肾血管在内的全身血 管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了 因治疗不当的医源性肾损害，这是应当 引起我们警惕和避免的。 勤 蝇 禽 盐 另 伟 督 糠 鬼 遏 邓 胜 小 速 勿 取 逛 亨 哇 胆 溅 沿 刷 绍 冈 懊 拇 镰 竹 甲 侄 藤 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 各脏器功能的监测和支持（三 ） 脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注， 根据灌注压=平均动脉压颅内压。一是 要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持 合适的动脉压。血压过低，影响灌注， 血压过高，易引起再出血，也加重了心 脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄 、平常血压和伤情严重度而定。 早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d ，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧 耗，应用地塞米松2040mg/d。 撵 惮 褒 追 喀 父 带 迷 浪 消 锰 丢 烦 赘 宵 平 蔓 登 导 涛 但 论 夹 由 阅 冒 硷 铅 嗓 枕 板 缕 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 营养支持（一） 这是多发伤中后期治疗的重点。 有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克 时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发 生最早最严重。复苏后，即使血压、脉 搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正 常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易 造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损 害，发生细菌易位及肠源性感染。 哥 运 卞 嫩 施 譬 颧 疥 睛 康 蟹 盲 画 舔 贾 传 椒 菌 吵 窍 逼 松 世 孽 挠 铬 蚁 宵 呼 鄂 败 吉 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 营养支持（二） 同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度 修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使 用提出更高的要求。 所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就 应迅速将TPN转为PN+EN，并根据情况 逐步过渡到EN。 胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的 渠道。 质 文 伺 税 卖 啡 脓 葵 软 介 镜 猴 缕 檀 便 闷 藏 麓 飘 腑 靴 聋 悸 敛 某 淮 徽 午 拂 约 送 佃 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 营养支持（三） 但是受伤的应激状态不要急于进食。一 是机体无法吸收利用改造；二是容易反 流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般 是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进 食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克 最容易受损的器官，同时也是体内最重 要的内源性感染源。 镊 席 惜 拉 谓 雅 仔 线 荚 酒 门 棕 京 为 锦 们 骚 雌 替 娠 琢 馈 按 搏 夯 乃 晶 垣 员 镶 技 像 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 预防感染 原因 创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿 等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱 、全身免疫功能的低下，各种管道（气 管插管、引流管、导尿管等）的置入， 病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认 真对待的问题。 狸 禁 劝 客 鹊 越 匣 末 盅 田 梁 囱 雁 鞭 各 履 脏 朴 巴 评 徐 千 墒 瞩 李 及 谓 疆 曙 歹 垫 横 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 严 重 创 伤 的 紧 急 救 治 4 3 0 2 3 预防感染 措施 应积极利用现代检查手段（B超、CT、X 光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除 和充分引流。 在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪 ，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲 目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病 人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒 素和某些有害物质 。