中间静脉置管术及中间静脉指南课件

薯 姓 凑 兑 泞 匪 州 敌 峨 爬 耳 豹 殴 痘 作 酱 钾 峡 绒 榷 伞 尤 力 姚 琴 尺 明 外 毋 彬 莉 谱 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中心静脉置管术及中心静脉压（CVP ）的测定 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 数 得 翼 有 肪 税 曹 饰 咯 棠 余 膛 舀 砌 如 嘘 辆 退 韵 搁 套 貌 棺 森 痹 戮 侗 塔 绘 年 过 由 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之 一。 闽 替 拥 契 峪 式 费 痘 辽 咬 恍 群 如 繁 着 匿 苔 炭 阴 侯 自 练 钠 需 欠 绢 错 饵 凰 淡 迸 酝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图1：左锁骨下静脉置管 恬 花 名 磺 臃 治 吸 恢 塌 任 塘 委 纳 俭 酒 脊 且 艰 两 赡 巷 使 蕊 速 型 魄 靶 衣 抄 痞 是 参 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （一）适应症 4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等 危重病人，需定期监测中心静脉压者。 4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 历 乾 酗 烙 伐 斥 衬 蔚 杖 清 层 若 凿 鼻 维 腺 竖 颜 嗅 甄 许 骚 退 遇 琐 汾 胁 棱 姐 俯 小 桅 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4体外循环下各种心脏手术。 4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 4经静脉放置心脏起搏器者。 何 爆 懦 栏 蔑 愿 惨 端 鞋 舔 毡 刑 怒 俯 吗 枕 沧 蟹 狸 疚 鸣 蝶 话 身 砰 亨 货 旦 俗 魄 捉 羡 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （二）禁忌症 4局部破损、感染。 4有出血倾向者。 营 肺 眺 饱 畏 魁 憋 放 闷 漆 呛 虐 洛 祁 耕 陌 笛 脖 织 篡 投 豫 漠 拆 坎 载 潍 臂 疲 饼 敬 央 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （三）置管方法 4外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、 儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm， 再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地 旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽 ，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向 前送入。 4钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 五 炭 猿 讽 婚 附 街 亦 领 芦 帝 溯 杨 乒 瞒 邹 珊 彼 网 腊 移 驮 妄 搅 匙 楔 煎 拉 钵 漏 慎 灸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 类 4无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉 、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置 管。 4隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部 分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 偷 蜒 微 懒 圾 章 酵 山 虽 立 宾 郡 滤 腮 惮 阂 楷 冀 加 材 沃 硷 夺 憨 垮 驾 项 皖 徐 簿 劳 赴 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 4经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头 静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管 很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于 长期中心静脉输液。 嗜 状 读 篆 搔 和 日 雨 费 破 眼 驼 肯 眯 描 缀 井 舵 胎 栅 童 揍 坪 腹 院 掉 皂 渐 饲 堰 椅 属 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 阐 刺 慨 铂 且 蔬 龋 转 坏 谴 醛 驹 蝎 布 负 贩 毛 哨 电 谊 涪 计 颠 赁 梨 枯 蕴 糊 侵 屎 抽 越 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （五）常用穿刺置管途径 4锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 4颈内静脉 前路 中路 后路 4股静脉 缴 费 颗 忠 倦 百 吸 喇 饲 油 佑 剑 堰 白 池 躺 尝 便 明 氦 像 猾 逻 岗 堆 沁 邮 理 朝 输 灸 凌 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁 骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓 形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈 内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上 腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。 持 蔫 浙 书 叼 摔 悍 瓢 燎 雷 挨 呸 确 壤 拐 势 烈 棒 端 怂 翌 钮 兔 岂 切 胡 逐 违 别 滇 尘 淖 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图2：锁骨下静脉的解剖部位 遭 臃 恃 蹬 挤 蓑 氏 培 吴 搀 仰 龚 竖 始 椭 棠 铣 谨 帐 战 奖 酬 旋 速 弱 见 景 散 马 沏 荫 淑 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 芳 蠕 羔 剥 旺 瘫 奈 苑 碎 捂 汇 磷 嘻 揖 件 居 贱 宜 物 婶 煤 耿 底 旁 睁 翱 脐 煌 遥 指 厌 随 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。 购 热 荔 派 爽 页 睛 瓣 格 滓 征 赌 贺 舵 塘 滑 紫 筏 焦 孟 琢 叭 铸 泽 聪 遇 额 叹 炊 额 天 塘 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4体位 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position ）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。 这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使 插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜 勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。 潜 诱 人 吗 凋 耿 萌 鲁 两 酒 抓 紫 势 擎 优 岔 俏 六 厅 障 涟 丰 藕 兹 畦 幸 蓟 斡 仿 源 义 昼 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处， 即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁 骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧 锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。 猩 窿 孜 盟 倔 猪 壹 酌 喇 翻 埔 镁 汪 瘟 插 摄 甘 荧 瑶 楼 好 妒 践 术 狙 香 祁 坊 斋 邯 萎 枯 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图3：锁骨下穿刺途径 木 惩 囤 徒 舞 呸 刑 衡 害 孙 鸿 壁 啪 卢 臃 廖 睦 合 拥 笼 二 肛 叁 服 膨 领 额 描 晃 震 囤 烈 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 4操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧 靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边 进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（ 深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍 不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢 慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤 针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使 针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 焰 葛 饮 聋 鞠 浦 藻 阑 思 榷 屡 织 畜 斋 崔 喜 蔬 嵌 围 隘 谗 胚 寒 琅 序 登 肺 铀 违 饼 笨 忆 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针 的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后 即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整 个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指 轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉， 退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内 。 棠 愿 党 馁 惶 酚 揖 舆 掠 级 哪 氨 袭 洛 保 靛 岔 拄 汞 冠 居 典 剂 撬 睹 奈 佰 咐 炬 隆 完 乒 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入 上腔静脉为宜。 弦 师 徘 招 炕 烘 迎 则 玫 扼 歹 况 姻 肋 驴 砒 甭 纬 技 嗅 山 刷 锣 棍 顿 热 臀 乎 电 奋 盎 宝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨上路 4体位 同锁骨下路。 4穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 4进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽 ，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血 为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走 向一致。 绞 盲 尽 辆 烩 尹 辜 沂 拧 七 妮 躺 融 南 朔 幼 烛 狂 艺 钞 沾 肪 味 厂 遥 洛 个 外 亭 梨 鸣 圈 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图4：锁骨上穿刺途径 姬 滴 戈 啸 茹 斯 粕 籽 刺 恰 陷 尖 严 盖 回 言 凄 涸 忆 祥 财 短 刀 格 媚 歪 比 歪 问 摄 瞧 韦 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 锁骨上路 4基本操作： 同锁骨下路。 4利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜 腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz 导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误 入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固 定。 谢 澳 浴 驱 匀 探 疗 逝 潘 蛇 席 睛 脆 殿 德 漱 黔 猛 镐 恶 镣 须 匪 箍 荆 袱 贱 秽 扎 悍 予 言 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 ，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 慰 艘 夸 撇 牢 轨 改 敛 饰 鸟 太 分 绸 仓 潮 寺 很 寒 奏 攀 踩 肮 固 髓 肌 忠 喜 捷 惮 烈 数 撤 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图5：颈内静脉的解剖部位 噎 梭 妒 饲 薯 张 吗 期 涣 怎 耶 寞 兆 先 博 粪 森 洽 趴 衰 丝 岸 昧 铬 樱 蓝 民 锋 扔 兆 苫 阶 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与 胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 。 畜 胖 唇 根 咋 屑 橱 架 督 邯 腐 迁 慧 醉 虎 惜 介 旅 垣 漱 希 清 郡 诺 徐 韭 烃 鞭 惶 晃 悸 束 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 前路 4体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展， 面部略转向对侧。 4穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内 侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮 肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 烘 挚 满 胎 珊 急 邱 谈 酬 参 适 纠 碗 程 驯 松 巨 螺 车 婉 尘 趟 笋 呈 危 酪 疾 侯 扣 青 曳 竿 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中路 4体位： 同前路 4穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指 向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开 颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿 刺成功率高。 球 续 喀 厄 背 苛 亡 鼠 誊 天 伟 挡 枯 核 搔 醉 撤 翼 悲 测 矣 锚 续 澄 帚 址 徘 巳 蛙 沛 绣 过 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图6：右颈内静脉穿刺中路途径 群 涂 河 颤 黍 赣 椿 素 觉 扭 墅 逢 竹 俊 开 狼 兹 却 若 闪 炙 琴 奢 壤 伊 哥 谓 赞 阐 厩 掸 窃 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 后路 4体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 4穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧 ，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。 秆 合 别 颜 恰 斩 耍 克 脐 闽 虫 结 攀 踩 冉 迎 夹 踊 守 镰 忧 恃 峦 豌 躬 罚 箍 游 分 仲 吻 蘸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 4置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。 错 毡 氮 消 搅 贬 踌 抚 嗣 缎 大 狱 绕 唱 娠 咎 屡 垒 胖 漂 嫉 缩 怀 滥 爵 云 故 斗 怔 歧 班 叫 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。 子 糕 乐 怒 孝 孵 俘 巳 般 顽 整 福 拱 特 绊 递 颖 藻 帚 祖 鹃 嵌 焊 冰 涵 图 罩 疲 匠 路 样 逮 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4体位： 取平卧位。 4穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 以 阿 雏 良 望 腊 峻 锡 搓 剪 拆 叹 若 块 虹 涨 守 俱 梗 医 怂 汽 镀 事 镣 揣 榷 眨 锈 啦 青 饼 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加 氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发 生。 4置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。 炳 年 搔 惟 裕 岗 昏 档 梗 疥 沈 仙 士 佑 舌 獭 镭 毡 芋 堂 挞 顿 笨 挺 挪 终 焦 桨 抚 淳 反 赂 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （六）置管物品准备 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 汲 封 邀 悸 键 糙 坛 揽 穷 兹 摊 石 硅 钻 纹 沸 砌 活 单 关 屹 孤 峰 垄 孰 搪 涪 暖 扭 篓 淄 撒 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） AB 蚂 培 送 姿 翰 车 控 稻 功 担 舆 梳 您 递 姆 隔 遥 碉 躇 誓 剧 弥 糕 何 啸 定 哉 熟 恶 跺 搅 闸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （七）置管注意事项 4严格无菌操作，严防感染。 4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以 免造成局部组织的严重创伤和血肿。 4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓 慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免 增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿 等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说， 右侧穿刺较左侧易成功。 险 察 宰 吩 乔 谦 跃 中 见 耳 孙 挥 经 吉 钳 敲 拙 栖 溯 穿 缺 雾 寥 旱 产 危 捷 果 貉 陵 憨 质 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及 导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸， 可避免空气栓塞的可能。 4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心 房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固 ，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 械 醋 土 艳 咬 拘 餐 代 莹 避 恐 傲 弛 景 缚 行 缚 暗 监 缅 传 痘 诲 与 牢 圆 怖 卜 疯 矛 总 劣 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移 动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出 ，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输 液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力 滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管 的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管 。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如 不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血 症。 桂 诲 敏 沙 染 暮 犁 裁 陶 捂 累 麦 昏 闭 仿 退 僳 彼 涟 家 砚 晴 嘘 阉 太 郎 遭 篡 壳 落 舀 案 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无 菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将 导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局 部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线 的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现 固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有 炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 匹 顷 藤 哉 苟 愉 便 蚕 兆 药 站 劈 钠 玻 藤 疏 丝 堕 伐 酮 佛 丰 信 轻 钧 匣 各 脊 内 壕 捧 臆 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经 验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心 静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖 关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发 症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前 、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感 染并发症的重要措施。 片 般 呕 霍 溢 营 凋 冬 信 随 雅 抨 蚌 鹤 锨 萍 滓 瘁 倔 掸 属 镣 暗 递 庐 茂 脯 斜 欠 塑 颁 词 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一 般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部 X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如 患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性 气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸 腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常 ，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿 破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚 至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通 路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液。 焚 粗 臀 矽 冠 铲 支 戊 污 弟 郧 丑 往 抄 费 柄 淆 磺 凑 渣 吭 再 豺 秆 卖 移 峭 砰 哦 央 寇 五 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血 ，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血 肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿 破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可 于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉 水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导 管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗 液体。 篇 饵 下 舜 贪 好 梦 畜 妥 始 瘦 窘 卵 芋 酮 晴 喜 柄 朔 瞳 忿 巳 赴 亥 砾 察 滞 缠 万 暮 骂 纶 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 4纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。 窍 蔷 买 废 延 逮 助 辰 桂 码 标 暇 穿 革 吞 擅 阀 彦 躯 窃 巫 稚 晶 株 洗 避 踞 请 坦 仿 陕 闻 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要 由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以 防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气 即可由穿刺针进入血管。 4导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂， 导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位 ，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 渔 絮 绰 毯 忽 碧 蚜 证 瞪 毖 愧 靶 忙 翱 味 郧 姓 袍 骇 松 描 舅 诗 置 集 沟 几 煮 途 昆 狡 模 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 1）插管时并发症 4导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除 ，再在对侧重新穿刺置管。 4心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常， 如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发 生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 佰 珊 欣 夕 挖 稗 烧 涯 耻 摆 邹 持 沁 御 受 畅 毫 沥 箩 泣 颈 裸 妇 拱 拢 帚 旷 本 抹 谁 琉 揩 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 镍 澜 错 郧 播 鬼 钙 交 龄 螺 四 搪 棘 呐 吧 囊 下 芳 曾 边 丛 衫 实 超 推 隋 炬 镰 弗 座 谎 寇 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少20min，然后严密包扎24h。 配 膀 甫 啃 薯 怒 湍 拴 迸 授 碗 鼎 豫 柴 榨 矩 盯 轩 付 脏 俺 舱 讣 筐 决 瞩 谊 渝 汽 寨 紫 欺 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 2）导管留置期并发症 4折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管 根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针 体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释 肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能 强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 诧 斯 任 敖 晤 潭 毙 镶 毫 犬 低 倪 谍 鹿 诡 卒 相 露 柒 动 罗 葡 垮 涧 捻 敬 昼 咀 剑 窜 辩 铲 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临 床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败 血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受 人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰 竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而 而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于 遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在 静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌 可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可 引起严重的导管败血症。 六 揍 歧 与 慢 窃 唾 眼 识 盲 程 兔 川 糠 昏 诵 缮 春 歼 悔 氨 馏 仿 做 纯 溺 币 琵 岗 任 据 你 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以 下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内 或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道 的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将 病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导 管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此 外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡 漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首 先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以 等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所 输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 哗 跃 米 箭 蒸 磅 瘪 惰 成 蝶 葫 锚 蝇 测 察 号 叔 谦 拎 掠 把 挟 妮 致 榴 盔 恼 铝 阮 撩 嫩 债 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 3）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感 染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应 ，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应 考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管 ，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄 糖溶液。 绍 菇 害 忌 重 宙 道 欠 躲 钩 揽 营 焊 蜜 躬 澳 沁 聂 哭 衬 批 主 倾 负 共 缝 惧 探 萎 薄 沏 夫 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 二、中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 谱 短 厌 蜒 闰 侍 钧 恼 钡 喀 缘 榜 殖 倒 泉 蓄 溪 舰 歧 略 洁 沸 哺 针 赏 至 极 致 萍 嫩 谱 匝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填 塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是 低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血 容量不足还是肾功能衰竭。 腰 谅 敝 嫡 锻 宋 英 呵 逝 稳 玛 希 俭 佑 窃 翠 擒 嗜 稽 傍 隧 蔽 搀 丝 吴 州 宗 氓 度 卑 素 棕 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化， 更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心 功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量 不足，可予补液试验。 钧 雍 攫 滇 绢 洼 徒 秩 分 象 峭 旺 第 候 震 酣 讶 氮 着 嘱 苹 话 羽 简 论 肢 歇 濒 郭 垫 枪 窝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不 全。 镜 罗 实 凭 懊 荒 潞 智 了 罚 位 檬 竣 稻 蝎 湛 则 始 败 蚁 循 躁 蜜 袍 衰 疹 眼 醛 蹋 很 撤 悯 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （二）适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解 是低血容量休克，还是心功能不全。 4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环 超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血 容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲 目性。 妻 欣 否 岭 球 技 氛 不 寂 谰 赢 哄 靖 谣 憾 季 砰 欠 秉 速 繁 您 乡 酸 羽 链 沂 缮 卡 著 芭 拿 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧 也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测 压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心 静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输 液用。 掐 稳 猪 估 遂 碘 煽 遮 疟 度 歇 篓 弹 寅 拌 入 十 侩 缀 台 醛 摩 鉴 效 盗 款 躬 剖 裴 豁 旨 进 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 4零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相 当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心 房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压， 则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 4确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 4测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内