药理学课件32胰岛素及降血糖药

DM diabetes mellitus Date药理学 引言 发病率在全球范围内均呈上升趋势，已成为全世 界发病率和死亡率最高的5种疾病之一。到2009年调查 显示我国20岁以上成年人患病率达9.7%约9200多万人 。到目前糖尿病药物以控制血糖为治疗手段，无法阻 止B细胞的进一步损坏。 糖尿病有二个类型: 1型 (IDDM) ，细胞破坏，胰岛素分泌缺乏; 2型(NIDDM)则是由于细胞功能低下，胰岛素相对 缺乏与胰岛素抵抗(Insulin resistance，INR)。 占患者总数的95%以上。 Date药理学 第一节 胰岛素及口服降血糖药 胰岛素( Insulin) Sir Frederick Grant Banting Date药理学 1965年9月17日，首次在中国人工合成胰岛素。这也是 世界上第一个蛋白质的全合成。这一成果促进了生 命科学的发展，开辟了人工合成蛋白质的时代 Date药理学 来源 1.猪、牛胰腺提取 2.人基因在大肠杆菌表达，其纯化产品与 人Insulin无区别，也称为人 Insulin 3.用苏氨酸取代猪 Insulin第30位的丙氨 酸获得人 Insulin 猪、牛 Insu1in化学结构相似，仅个别氨 基酸不同，猪Insulin与人的 Insulin较 接近，过敏性较少 Date药理学 体内过程特点： 1.po无效，须注射给药 2.主要在肝肾被水解灭活 3.有中、长效制剂(均为混悬液)，不能iv( 作用时间见表) Date药理学 药理作用 1.对代谢的影响 （1）降低血糖: 加速葡萄糖的氧化和酵解；促进糖原的合成 和贮存；抑制糖原分解和异生。 （2）能促进脂肪合成并抑制其分解： 减少游离脂肪酸和酮体的 生成，增加脂肪酸和葡萄糖的转运，使其利用增加。 （3）增加蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解。 Date药理学 2.其他 可加快心率，加强心肌收缩力和减少 肾血流。 在伴发相应疾病时应予充分注意。 Date药理学 临床应用 治疗I型糖尿病的最重要药物， 对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效。 Date药理学 主要用于: 1. I型糖尿病。 2. II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能 控制者。 3. 糖尿病发生各种急性或严重并发症者,如酮症酸 中毒及非酮症性高渗性昏迷。 4. 合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创 伤以及手术的各型糖尿病。 5. 细胞内缺钾者，Ins与葡萄糖同用可促使钾内流 。 Date药理学 不良反应 1.过敏反应 可用其它种属动物的胰岛素代替，高纯度制剂或人Ins更好 。 2.低血糖症 为胰岛素过量所致，严重者引起昏迷、惊厥及休克，甚至脑 损伤及死亡。 3.胰岛素抵抗 可分两型: (1)急性型:并发感染、创伤、手术、情绪激动等所致应激状态时血中拮抗Ins 作用之物质增多 (2)慢性型: 临床指每日需用Ins 2OOu以上，且无并发症的糖尿病人。 4.脂肪萎缩 见于注射部位，女性多于男性。 Date药理学 第二节 口服降糖药 包括胰岛素增敏剂、磺酰脲类、双胍类 、-葡萄糖甙酶抑制剂及餐时血糖调节 剂瑞格列奈等。 发展历史： 1918年，胍，1926，肝毒性而被终 止，但双胍类却是在其基础上诞生的。 1930年，磺胺，1940年（伤寒）， 1950s（泌尿）重视；1954第一个磺酰 脲类。 Date药理学 一、磺酰脲类 作用 1、对胰岛直接作用 (1)促进胰岛细胞释放Insulin： 细胞颗粒、胰岛Insulin、胰岛细胞增生 血浆Insulin (2) 胰岛细胞对 Glucose的敏感度 血浆Glucose越高释放Insulin越多 Date药理学 磺酰脲类促进胰岛素释放机制 Date药理学 2.外周组织中 Insulin受体的作用 (1)外周组织Insulin受体数目，并使其敏感 性 抑制 Insulin 所引起的受体数目 3.Glucose转运蛋白 + Glucose进入胞内 被代谢 Date药理学 应用 有一定胰岛功能的非Insulin依赖 型糖尿病且单用饮食未能控制者 对Insulin耐受者 近年来已试用与Insulin联合治疗 而加强疗效 Date药理学 不良反应 发生率：第一代药(36%) 第二代药(24%) 1、低血糖：较Insulin少见，氯磺丙脲与格 列本脲可引起持久低血糖，老人肝、肾功 能不全者易发生 2、胃肠反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等 ，发生率达30% 3、大剂量氯磺丙脲可引起精神错乱、嗜睡 、眩晕、共济失调、郁积性黄疸及肝脏损 害 4、皮疹、对光过敏 5、粒细胞、血小板、溶血性贫血等 Date药理学 药物相互作用 1SU与血浆蛋白结合量 保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉 素、双香豆素等 2SU在肝脏的代谢 磺胺类、保泰松、双香豆素、氯霉素 Date药理学 药物相互作用： 3SU从肾脏排泄： 水杨酸盐、丙磺舒、别嘌呤醇、保泰 松、磺胺类 4、拮抗SU降糖作用： 糖皮质激素、高血糖素、普萘洛尔、 甲状腺素、氢氯噻嗪、口服避孕药 Date药理学 二、双胍类 甲福明（Metformine）与苯乙福 明（Phenformine，苯乙双胍） Date药理学 机制 对正常人无降血糖作用，对糖尿病人有 降血糖作用： 1Insulin的作用，（Insulin与其受 体结合能力等） 2Glucose从肠胃道的吸收 3周围组织对Glucose的摄取 4糖原异生 5血浆高血糖素 Date药理学 应用： 轻症患者，尤适用于肥胖且控制饮食无效 者 不良反应： 胃肠反应：食欲、恶心、呕吐、腹泻等 苯乙福明易引起乳酸性酸中毒，尤其在肝 功能不良者。很多国家已停用，国内用量 较少，发生乳酸性酸中毒报导不多 Date药理学 三、-葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 是从放线菌（Actinoplanes utahensis）培养液中 分离得到 对人体小肠中糖苷酶强烈的抑制作用 糖苷酶是位于小肠黏膜细胞刷状缘内 的一组水解酶（如麦芽糖酶、蔗糖酶、 淀粉酶） Date药理学 所以能抑制餐后的高血糖，并抑制伴随 的胰岛素分泌，改善过度的胰岛素反应 ，使血糖控制在良好状态。 应用： 在以单独饮食治疗控制不佳的患者中， 阿卡波糖可作为第一线治疗药物。 不良反应以胃肠症状为主 Date药理学 四、胰岛素增敏剂 噻唑烷酮类化合物（thiazolidinediones） 一类新型的胰岛素增敏剂，能改善B细胞功 能，显著改善胰岛素抵抗及相关代谢紊乱，对2 型糖尿病及其心血管并发症均有明显疗效。 临床上常用的包括罗格列酮、吡格列酮等。 Date药理学 噻唑烷二酮类 ：罗格列酮（文迪雅） 【药理作用】 1改善胰岛素抵抗、降低高血糖。 2改善脂肪代谢紊乱。 3对2型糖尿病血管并发症的防治作用。 4改善胰岛B细胞功能。 Date药理学 选择性激活过氧化物酶体增殖活动受体（ PPAR）,增加多种蛋白质如葡萄糖转动子4 （GLUT-4）、脂蛋白脂酶等的合成 ,它们在 细胞对胰岛素产生生物反应时参与葡萄糖转 运和利用以及脂代谢过程。 主要用于NIDDM。 直接对胰岛素抵抗进行治疗，可能有助于延 缓疾病的进展和细胞功能衰竭 Date药理学 【不良反应】 有良好的安全性和耐受性，低血糖发生率低。 副作用主要有嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等 。值得注意的是该类药物中的曲格列酮对极少数高敏人 群具有明显的肝毒性，可引起肝功能衰竭甚至死亡。 Date药理学 五、其它 瑞格列奈（repaglinide ，诺和龙 ） 瑞格列奈是第一个用于治疗糖尿病的苯甲酸 衍生物，它通过与胰岛细胞膜上一种种蛋白 质结合， 关闭ATP敏感性钾通道抑制钾离子 外流，造成细胞膜去极化， 导致细胞外钙离 子通过电压依赖性钙通道内流入细胞，细胞 内钙离子浓度升高，刺激胰岛素分泌。 Date药理学 瑞格列奈口服吸收迅速，起效快而持续 时间短，主要刺激餐时胰岛素分泌，因 此可以餐时服用。能有效地刺激胰岛素 的分泌，降低空腹和餐后血糖水平。 主要用于通过饮食、运动及其它药物控 制不佳的2型糖尿病患者， 它可以单独 使用， 也可与二甲双胍联合应用。其 用药原则为“ 进餐服药， 不进餐不服药 ”。 Date药理学 1.正确认识自我，尊重自我人职和谐的基础 2.充分了解职场，努力做到人职匹配 3.适应社会需求与发展，选择最能发挥自己能力特长的