血管迷走性晕厥 课件

血管迷走性晕厥 VVS 晕厥：指突然发生的脑供血减少或停止 而出现的短暂意识丧失，常伴有肌体张力 丧失而不能维持一定体位，通常能自行恢 复。 近乎晕厥：指一过性黑朦，机体张力丧 失或降低，但不伴意识丧失。 一、晕厥 晕厥是最常见的临床问题之一，约占内 科急诊病人的1.2 3%。 大部分晕厥病人的预后良好，但在少数 病人可能是猝死的先兆。 晕厥的原因 原因平均发病率（%） 神经介导的晕厥 血管迷走性(VS)18（8-37） 处境性（排尿性、咳嗽、运动、疼痛等）5（1-8） 颈动 脉窦性1（0-4） 精神疾病（焦虑、抑郁、酗酒等）2（1-7） 体位性低血压8（4-10） 药物3（1-7） 神经系统疾病（颠痫 、TIA等）10（3-32） 心源性 器质性心脏病（主动脉瓣狭窄等心脏结 构病 变） 4（1-8） 心律失常14（4-38） 原因不明34（13-41） 上表为1980s的5个临床研究的结果，随着tilt test的推广，发现原因不明者中 的50-66%为VS。 摘自New Engl J Med.2001;343:1856-1862 5分钟 者 癫痫 频繁发作伴有躯体症状但无心脏疾病者精神疾病 伴有器质性心脏疾病者心源性晕厥 VS的诊断（三） 根据病史和体检可明确45%晕厥的病因 EKG、Holter、心超可帮助诊断伴有心脏 疾病的晕厥 头颅CT、MRI、MRA、颈动脉彩超 倾斜试验（tilt table test，TTT；head- upright tilt test，HUTT）用于VS诊断 VS的治疗 教育患者避免引起晕厥的因素，如离开 拥挤、过热的环境及避免长时间站立等。 停用或不用血管扩张剂和利尿剂。 站立训练，类似于“脱敏”疗法。 药物治疗：反复发生晕厥 晕厥造成外伤 从事高危职业者 VS的药物治疗（一） -受体阻滞剂： 作用机制：减少心脏机械受体的冲动 阻断循环内高儿茶酚胺的效应 有效率：57-94% 付作用：疲劳、抑郁、心动过缓、冠脉痉 挛 或房室传导阻滞 VS的药物治疗（二） 氟氢可的松（Fludrocortisone） 作用机制：1. 增加肾脏对钠的重吸收，从而 增 加血容量 2. 增加血管压力感受器对去甲肾 上腺素的敏感性 3. 降低交感神经的活性 主要用于儿童，有效率47.6-65% 付作用：水肿、抑郁、可能引起高血压， 低钾少见 VS的药物治疗（三） 丙吡胺（Disopyramide）： 作用机制：抗胆碱能作用 负性变力作用 直接的外周血管收缩作用 对-受体阻滞剂无效的患者有一定效果，特别是那些 伴有心动过缓或心脏停搏者 通常不作为一线药物 付作用：口干、视物模糊、便秘、尿潴留、使心衰者 心功能恶化、致尖端扭转性室速 VS的药物治疗（四） 5-羟色胺再摄取抑制剂： 机制：抑制突触间隙5-羟色胺的重吸收 突触后5 -羟色胺受体下调 突触间隙内5-羟色胺浓度增 高 机体对5-羟色胺的敏感性下降 氟西汀（Praozac）：有效率53% 舍曲林（Zoloft）：用于儿童和青少年有效率50-53% 药物耐受性好，中度有效 付作用：焦虑、失眠、头痛、躁狂、厌食、体重下降 、 嗜睡、疲劳及震颤 VS的药物治疗（五） -受体激动剂： 机制：增加外周血管阻力 减少静脉容量 甲氧胺福林（Midodrine）用于治疗顽固性VS 苯福林、伪麻黄素用于治疗儿童晕厥 利他林治疗VS亦有报道 付作用：高血压、心悸、头痛、尿潴留、多尿、失眠 感觉异常、头皮瘙痒、焦虑等 VS的药物治疗（六） 抗胆碱能药物： 机制：降低迷走张力 东莨菪碱效果不明 普鲁本辛有治疗VS效果，但研究样本小、非随机，因 而是否有效无明确结论 付作用：口干、嗜睡、定向能力减弱、尿潴留等 其他药物 茶碱：阻断腺苷，效果不明，耐受性差 可乐定： 2-受体激动剂，无明确证据证实其效果 ACEI：抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺，仅有一项研 究显示enalapril治疗有效 VS的药物治疗（七） 钠和液体： 对于每天钠摄入量170mmol者有明显效果 相对方便、安全 可用于初次发生VS的患者 无充分证据表明该治疗确实有效 VS的起搏治疗 起搏治疗不能消除症状，只能减轻发作的 严重程度，因而只在药物治疗无效的情况 下才考虑应用。 适应征：心脏抑制型；POTS 推荐的治疗方案 详细了解病史（诱因、症状、药物、其他疾病史） 有明确诱因且发作不频繁的患者：教育、增加盐摄入 有应用药物者：去除能使血压降低或容量减少的药物 （如血管扩张剂、利尿剂） 反复发作者： 一线治疗：增加盐摄入（3g/d），无禁忌征者首选-受体阻滞 剂 二线治疗：氟氢可的松（0.1mg/d增加到0.1mg/bid） 三线治疗：5-羟色胺再摄取抑制剂 四线治疗：甲氧胺福林（2.5mg tid逐渐增加到10mg tid） 起搏