在心胸外科手术的应用课件

基因重组人脑利钠肽(rhBNP) 在心胸外科的应用 心脏病患者施行心脏手术或非心脏手术 u10-15患者围手术期发生急性心力衰竭 u5患者出现心源性死亡 u心脏病患者在围手术期容易出现 急性心力衰竭 心律失常 呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 心脏病患者围手术期并发症的主要原因 心脏原发疾病和手术应激引起交感神经系统和RAAS 系统过度兴奋，导致外周血管收缩、尿量减少、水钠 潴留，加重心脏负担； 心脏手术使用体外循环(CPB)过程中，因血液稀释使 胶体渗透压下降，组胺、溶菌酶、自由基的释放增加 了毛细血管通透性，组织间隙有较多液体进入而导致 组织水肿，CPB可引起应激性血浆肾素和醛固酮升高 ，进一步恶化心脏功能； 手术麻醉过量时可引起中枢性心肌收缩受抑制；手术 期间液体选择不当或输液过多过快，加重心脏负担 ； 急性心力衰竭的救治原则及治疗药物 改善心衰症状体征 纠正血流动力学紊乱 排除多于体液 保护肾脏功能 降低再住院率 降低近期和远期死亡率 救治原则 治疗药物 强心剂 (西地兰/多巴酚丁胺) 利尿剂 (速尿) 扩血管药 (硝酸甘油/硝普钠) 老三样药物只能改善急性期症状，挽救生命， 但对于循环神经内分泌过度激活的遏制、保护肾脏没有作用 rhBNP治疗ADHF的药理机制 rhBNP DRI M K R G SSS S G L G F C C S S G S GQV M KVLRR H KP S 整合/调节性平衡的血管扩张作用 ，利尿排钠，降低心脏负荷 选择性扩张冠脉血管床，改善缺 血状态下心肌的微循环血供 显著降低心肌耗氧，无正性肌力 和正性心率作用，无致心律失常 明显抑制交感神经系统 、RAAS的恶性上调 迅速纠正血流动力学紊乱，改善迅速纠正血流动力学紊乱，改善 呼吸困难，抢救心衰患者生命呼吸困难，抢救心衰患者生命 遏制循环神经内分泌系统过度激遏制循环神经内分泌系统过度激 活，保护肾脏活，保护肾脏 ，改善远期效果，改善远期效果 扩张肾脏血管，提高肾小 球率过滤，增加尿量 重组人脑利钠肽 心脏保护作用的试验研究依据 PCWP和其它血流动力学指标 选择性扩张冠脉血管床，降低冠脉循环阻力和心肌耗氧 量 扩张肾脏动脉，利尿排钠 抑制循环神经内分泌过度激活 PCWP是心衰死亡独立危险因子 456例晚期心衰患者(EF0.200.07)接受口服ACE抑制剂治疗 Fonarow GC et al. Circulation. 1994;90(4 pt 2):I-488. 死亡率 (%) 时间 (月) 06121824 0 10 20 30 40 50 60 (N=199) PCWP 16 mm Hg (N=257) PCWP 1.2的受试试者0.02 (n=29)0.48 (n=33)0.001 GFR下降峰值值 (mL/min/1.73 m2) 全部受试试者-10.8 (n=133)-17.2 (n=133)0.001 基线线SCr 1.2的受试试者-0.2 (n=29)-9.1 (n=33)0.003 *试验前基线值与患者出院或者住院第14天比较 SCr=血清肌酐； GFR=肾小球率过滤 两组受试者SCr和GFR试验前后变化的比较* Hebeler RF Jr, Oz MC. 7th Scientific Forum on Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke; May 9, 2006; Washington, DC. Poster 104, abstract 292. 项 目rhBNP组对照组P值 术术后24小时时尿量(mL)29262350 0.5患者 百分比(%) 7%23% 15 肺动脉舒张压(PADP)18 中心静脉压(CVP)15 重组人脑利钠肽给药 负荷剂量 2g/kg 静脉滴注0.01-0.02g/kg/min 连续静脉滴注48小时 试验结果-肺动脉和体循环收缩压变化 资料来源：Anesthesiology 2004; 101: A219 肺动脉收缩压 时间(hrs) 8 10 12 14 16 6 4 2 0 18 20 12243648606 B (mmHg) 时间(hrs) 体循环收缩压 12243648606 B 40 60 20 80 100 (mmHg) 试验结果-中心静脉压和心率变化 资料来源：Anesthesiology 2004; 101: A219 中心静脉压 时间(hrs) 12243648606 B 9 12 6 3 0 15 (mmHg) 心率 时间(hrs) 12243648606 B 60 80 40 20 100 (次/分钟) 试验结论 耐受性良好 血流动力学改善显著 未见心率加快，血压稳定 推荐术后患者出现心衰征兆或器官灌注不足时， 使用rhBNP可有效改善患者的心功能和血流动力 学指标 心胸外科/麻醉科 资料来源：Anesthesiology 2004; 101: A219 心胸外科/麻醉科 rhBNP用于心脏移植术后心衰合并 急性肾功能不全的自身对照研究 Feldman DS, et al Journal of Cardiac Failure. 2004;10(4):292-296 试验设计 自身对照研究 患者行心脏原位移植术，术后出现心脏灌注压增 高，同时伴急性肾功能不全(Cr2.5mg/dL) 术后48小时标准抗心衰药物无效时用药 速尿、硝酸甘油 多巴酚丁胺、多巴胺、米力农 给药方案 血压正常者(SBP90mmHg,) 冲击剂量2.0g/kg 静脉滴注0.01 g/kg/min 低血压者(连续2次测量SBP40mmHg）； 低心脏指数（CI15mmHg）。 方法 符合用药适应症患者置入Swan-Ganz导管（Edwards Lifescience公司生产，Irvine, Calif）后，按0.01g/kg/min剂量静 脉滴注脑钠肽，直到患者血流动力学指标稳定在正常范围。 合并用药和监测指标 根据患者出现的不同情况选用相应心脏治疗药 物，如增强心脏收缩力的米力农，升压药去甲 肾上腺素，抗心律失常药胺碘酮。 术前、术中以及手术后24小时内随时监测患者 血流动力学指标（收缩压、肺动脉压、中心静 脉压和心脏指数），此外，术前和术后第一天 测量血浆肌酐浓度，患者从入院前直到术后转 入ICU病房，监测24小时尿量。 结 论 本次研究与上述报道的结果相同，又一次验证 了脑钠肽对心脏术后患者具有心脏保护作用。 我们认为，脑钠肽可作为重要的辅助治疗药物 用于实施心脏手术的心衰患者，当与其它心脏 药物如米力农合用时，能有效保护心血管和肾 脏功能，临床是可行的。 重组人脑利钠肽(新活素)对体外循环心脏瓣膜置换术 患者血浆内毒素及全身炎性反应的影响 随机分为对照组和治疗组 组别治疗组对照组 给药方 式 主动脉阻断前5min 匀速静脉注射 rhBNP负荷量 1.5gkg（1min内 ）， 随后以0.0075g（kgmin） 维持量静脉注射24h 用同样方法输入等容量0.9 生理盐水 观察指 标 血浆内皮素-1（endothelin -1，ET-1）、血浆二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、内毒素(lipopolysaccharide ，LPS)、肿瘤坏死因 子-（，TNF-） 观察节 点 切皮前(T1) CPB结束时(T2) CPB结束后4 h(T3) CPB结束后8h(T4) CPB结束后24h(T4) ET-1(ng/ml)DAO（U/ml）LPS（EU/ml）TNF-(pg/ml) 对照组rhBNP组对照组rhBNP组对照组rhBNP组对照组rhBNP组 T1 89.0225.0486.4728.1 2 1.410.1 4 1.500.17 0.250. 09 0.260.082.290.052.470.21 T2 157.2134.2 3 117.1634. 51 4.600.4 0 3.540.29 0.600. 06 0.500.06 18.117.2710.391.61 T3 129.6429.8 6 102.6918. 25* 4.110.3 8 3.300.22 0.530. 10 0.380.08 32.129.6220.979.67 T4 131.5715.6 1 96.7322.9 1 3.720.1 4 2.850.20 0.470. 12 0.350.08 24.827.5716.286.45 T5 108.2027.5 1 100.6433. 54 3.200.2 7 2.480.24 0.460. 07 0.350.09 18.874.9810.222.20 rhBNP对对不同时时点血浆浆ET-1 、DAO、 LPS 、TNF-水平的影响 与对照组比较，*p0.05, p 10cmH2O） 监测血压、肝肾功能 尤其注意监测