胸肺部（修改稿）课件_1

物理诊断学 第五章 胸部及肺检查 临床技能中心 赖雁 Date1 胸部范围 胸部指颈部以下和腹部以上的区域。 胸廓组成 胸廓有胸骨、肋骨、胸椎及锁骨组成。 胸部检查内容 胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、胸部检查的内容包括胸廓外形、胸壁、 乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、 胸膜、心脏和淋巴结等。胸膜、心脏和淋巴结等。 方法、要求、顺序和目的方法、要求、顺序和目的 前 言 Date2 一、骨骼标志 v胸骨上切迹（suprasternal notch） 位于胸骨柄上方。正常情 况下气管位于切迹正中。 v胸骨柄(manubrium sterni) 胸骨上端略呈六角形的骨块，其上 部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下部与胸骨体相连接。 第一节 胸部的体表标志 骨骼标志(一) v胸骨角（sternal angle） 又称Louis角，为胸骨柄与胸 骨体连接处向前突起形成， 两侧与第2肋骨相连（前胸计 数肋骨和肋间隙）它还平对 气管分叉、心房上缘、上下 纵隔交界及第5胸椎水平。 v腹上角 又名胸骨下角（ infrasternal angle ） 为左右 肋弓在胸骨下端会合处所形 成的夹角，正常为70110 其后为肝左叶、胃、胰 Date3 一、骨骼标志 vv剑突剑突 ( (XiphoidXiphoid) )胸骨体下端的突出部分，呈三角形。胸骨体下端的突出部分，呈三角形。 vv 肋骨肋骨(rib)(rib)和肋间隙和肋间隙 ( (intercostalintercostal space) space) 肋骨共肋骨共1212对，肋间隙为两对，肋间隙为两 个肋骨之间的空隙，第一肋下面的间隙为第一肋间隙，其余以此类推个肋骨之间的空隙，第一肋下面的间隙为第一肋间隙，其余以此类推 。 vv 肩胛骨肩胛骨(scapula)(scapula)和肩胛下角和肩胛下角 肩胛骨位于后胸壁第肩胛骨位于后胸壁第 2 2 8 8 肋骨之间，其肋骨之间，其 最下端称肩胛下角，直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第最下端称肩胛下角，直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角相当于第 7 7 肋肋 间隙或相当于第胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志间隙或相当于第胸椎水平。可作为后胸部计数肋骨的标志 第一节 胸部的体表标志 骨骼标志(二) vv脊柱棘突脊柱棘突 （spinousspinous process process） 是背部后正中线的标志。第是背部后正中线的标志。第 7 7 颈椎棘突最为突出，为计颈椎棘突最为突出，为计 数胸椎的标志。数胸椎的标志。 vv 肋脊角肋脊角 ( ( costospinalcostospinal angle angle ) ) 在在 背部由第背部由第1212肋与脊柱构成的肋与脊柱构成的 夹角。其前为肾和输尿管上夹角。其前为肾和输尿管上 端区域。端区域。Date4 二、胸部体表垂直线标志 vv前正中线前正中线 anterior midlineanterior midline通过胸骨中央的垂直线。通过胸骨中央的垂直线。 vv锁骨中线锁骨中线 midclavicularmidclavicular line line通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线通过锁骨肩峰端与胸骨端中点的垂直线 。 vv胸骨线胸骨线 sternalsternal line line沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。 vv胸骨旁线胸骨旁线 parasternalparasternal line line为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线 。 第一节 胸部的体表标志 垂直线标志 Date5 二、胸部体表垂直线标志 v腋前线 AAL；anterior axillary line通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。 v腋后线PAL，posterior axillary line 通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。 v腋中线MAL;midaxillary line 自腋窝顶部于腋前线和腋后线之间的向下垂直线。 第一节 胸部的体表标志 垂直线标志 v肩胛线 scapular line为双 臂下垂时通过肩 胛下角与脊柱平 行的垂直线。 v后正中线 posterior midline 通过椎骨棘突或 沿脊柱正中下行 的垂直线。 Date6 三、胸部的自然陷窝和解剖学区域 vv腋窝腋窝 axillaryaxillary fossafossa上肢内侧和胸壁间构成的凹陷。上肢内侧和胸壁间构成的凹陷。 vv胸骨上窝胸骨上窝 suprasternalsuprasternal fossafossa胸骨柄上方的凹陷，正常气管胸骨柄上方的凹陷，正常气管 位于其后。位于其后。 vv锁骨上窝锁骨上窝 supraclavicularsupraclavicular fossafossa锁骨上方凹陷部，相当于两锁骨上方凹陷部，相当于两 肺上叶肺尖的上部。肺上叶肺尖的上部。 vv锁骨下窝锁骨下窝 infrascapularinfrascapular fossafossa锁骨下方凹陷部，相当于两锁骨下方凹陷部，相当于两 肺上叶肺尖的下部，下界为第肺上叶肺尖的下部，下界为第 3 3 肋骨下缘。肋骨下缘。 vv肩胛上区肩胛上区 supraclavicularsupraclavicular regionregion背部肩胛冈以上的区域，背部肩胛冈以上的区域， 相当于上肺尖的下部。相当于上肺尖的下部。 vv肩胛下区肩胛下区 infraclavicularinfraclavicular regionregion为两肩胛下角连线与第为两肩胛下角连线与第1212 胸椎水平线两者之间的区域，由后正中线分为左右两部。胸椎水平线两者之间的区域，由后正中线分为左右两部。 vv肩胛间区肩胛间区 interclavicularinterclavicular regionregion背部两肩胛骨内侧区域，背部两肩胛骨内侧区域， 后正中线将其分为左右两部。后正中线将其分为左右两部。 vv 总结总结-一椎二角三区四窝九线一椎二角三区四窝九线 第一节 胸部的体表标志 自然陷窝和解剖学区域 Date7 一、胸壁 除了观察营养状态、皮肤、皮下脂肪、肌肉、淋巴结外，还应 注意以下几个方面： vv静脉静脉 veinvein正常人胸壁无明显静脉可见，当上腔和下腔静脉受阻正常人胸壁无明显静脉可见，当上腔和下腔静脉受阻 、侧支循环形成后，胸壁静脉可充盈或曲张。可根据血流方向、侧支循环形成后，胸壁静脉可充盈或曲张。可根据血流方向 区分是上腔或下腔静脉阻塞，血流自上而下为上腔静脉阻塞；区分是上腔或下腔静脉阻塞，血流自上而下为上腔静脉阻塞； 自下而上为下腔静脉阻塞。自下而上为下腔静脉阻塞。 vv皮下气肿皮下气肿 subcutaneous subcutaneous emphysemaemphysema及气体积存于皮下。胸及气体积存于皮下。胸 部皮下气肿是由肺、气管或胸膜损伤后，气体逸出存积于皮下部皮下气肿是由肺、气管或胸膜损伤后，气体逸出存积于皮下 所致。另外，偶见于产气杆菌感染。所致。另外，偶见于产气杆菌感染。 ( (检查方法：用手按压时有握雪感或捻发感，用听诊器按压检查方法：用手按压时有握雪感或捻发感，用听诊器按压 气肿部位，可听到皮下气肿捻发音。气肿部位，可听到皮下气肿捻发音。 ) ) vv胸壁压痛胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛，肋间神经炎、肋软骨炎、正常情况下胸壁无压痛，肋间神经炎、肋软骨炎、 胸壁软组织炎及肋骨骨折时，胸壁局部有压痛。胸骨压痛，叩胸壁软组织炎及肋骨骨折时，胸壁局部有压痛。胸骨压痛，叩 击痛是白血病的重要体征。击痛是白血病的重要体征。 vv肋间隙肋间隙 intercostalintercostal spacespace注意有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙注意有无回缩和膨隆。吸气时肋间隙 回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆提示大量胸腔积液、张力性回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆提示大量胸腔积液、张力性 气胸、气胸、严重肺气肿。严重肺气肿。 第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸 壁 Date8 二、胸廓 正常胸廓两侧大致对称,呈椭圆形,前后径与横径之比约为1：1.5。小 儿和老年人则前后径略小于或等于横径。 vv扁平胸（扁平胸（flat flat chestchest） 胸廓呈扁平形，前后径胸廓呈扁平形，前后径 横径，呈圆筒状，横径，呈圆筒状， 肋骨变平，肋间隙增宽饱满。见于肺气肿，也可见于老年人和矮胖肋骨变平，肋间隙增宽饱满。见于肺气肿，也可见于老年人和矮胖 体型者。体型者。 vv佝偻病胸佝偻病胸 rachitic rachitic chestchest多见于儿童，系佝偻病所致。胸廓改变多见于儿童，系佝偻病所致。胸廓改变 表现为：表现为： 1)1)佝偻病串珠（佝偻病串珠（rachitic rosaryrachitic rosary）沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交 界处隆起，形成串珠样界处隆起，形成串珠样 肋膈沟（肋膈沟（Harrison grooveHarrison groove）。）。胸部前下肋骨外翻，沿膈附着胸部前下肋骨外翻，沿膈附着 的部位胸壁向内凹陷，形成一沟的部位胸壁向内凹陷，形成一沟 1)1)漏斗胸漏斗胸（funnel chestfunnel chest）胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗 2)2)鸡胸（鸡胸（pigeon chestpigeon chest）称为胸廓前后径略长于横径，胸骨下端称为胸廓前后径略长于横径，胸骨下端 明显前突，前侧肋骨凹陷明显前突，前侧肋骨凹陷 第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸 廓 Date9 二、胸廓 thorax vv胸廓一侧变形或局部隆起胸廓一侧变形或局部隆起 1)1)一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重一侧膨隆鉴于患侧大量胸腔积液、气胸或一侧严重 代偿性肺气肿等。代偿性肺气肿等。 2)2)一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜 粘连等。粘连等。 3)3)局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、肋骨局部隆起见于心脏明显增大、心包大量积液、肋骨 骨折等。骨折等。 vv胸廓畸形胸廓畸形 thoracic deformitythoracic deformity可有脊柱前凸、后凸、侧可有脊柱前凸、后凸、侧 凸等，胸廓两侧不对称，胸腔内器官与体表标志关系发凸等，胸廓两侧不对称，胸腔内器官与体表标志关系发 生改变。严重者可引起呼吸、循环功能障碍，见于脊柱生改变。严重者可引起呼吸、循环功能障碍，见于脊柱 结核、佝偻病或长期姿势不正等。结核、佝偻病或长期姿势不正等。 第二节 胸壁、胸廓与乳房 胸 廓 Date10 三、乳房（breast） qq正常儿童及男子正常儿童及男子 乳房不明显，其乳头一般乳房不明显，其乳头一般 位于锁骨中线第位于锁骨中线第 4 4 肋间。肋间。 qq女性女性 至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形至青春期以后乳房逐渐增大呈半球形 ，位于胸壁两侧对称部位。，位于胸壁两侧对称部位。 qq注意事项：注意事项： 先视诊，后触诊先视诊，后触诊 先查乳房，后查淋巴结先查乳房，后查淋巴结， 手法规范，避免漏诊。手法规范，避免漏诊。 第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房 Date11 三、乳房（breast） v对称性 正常时双侧对称，一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形 成、炎症或肿瘤等；一侧明显缩小多见于发育不良。 v表观情况 乳房皮肤发红提示乳房皮肤发红提示 局部炎症或乳癌所致的癌性淋巴管炎。局部炎症或乳癌所致的癌性淋巴管炎。 炎症与肿瘤的区别炎症与肿瘤的区别 皮肤颜色（后者深红）及是否伴有热痛皮肤颜色（后者深红）及是否伴有热痛。 桔皮征桔皮征 由于癌细胞机械阻塞皮肤淋巴管导致淋巴水肿而至毛囊及由于癌细胞机械阻塞皮肤淋巴管导致淋巴水肿而至毛囊及 毛囊孔明显下陷，外观形似桔皮，是乳腺癌的一个重要体征。毛囊孔明显下陷，外观形似桔皮，是乳腺癌的一个重要体征。 第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房（视 诊） vv乳头乳头 nipplenipple乳头的位置、大小、对称性及各种分乳头的位置、大小、对称性及各种分 泌物。泌物。 出血常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳出血常见于导管内良性乳突状瘤，亦见于乳 癌患者。分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常癌患者。分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常 见于慢性囊性乳腺炎。见于慢性囊性乳腺炎。 vv皮肤回缩皮肤回缩 skin skin retractionretraction如无确切乳房急性炎如无确切乳房急性炎 症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在。症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在。 vv腋窝腋窝和锁骨上窝和锁骨上窝 有无红肿、包块、溃疡、瘘管有无红肿、包块、溃疡、瘘管 和瘢痕等。和瘢痕等。 Date12 v检查体位 determination posture 被检查者取坐位，两臂下垂，先查健侧，后查患被检查者取坐位，两臂下垂，先查健侧，后查患 侧，然后双臂高举或两手叉腰进行检查。侧，然后双臂高举或两手叉腰进行检查。 v检查顺序 以乳头为中心四个象限，在外上象限外有一突出部分 为乳房尾部。 第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房（触 诊） 乳房触诊后，还应仔细触 诊腋窝、锁骨上窝、颈部的淋 巴结有否肿大或其他异常。 vv手法手法 ManeuverManeuver检查者检查者 手指掌面平放于乳房上，手指掌面平放于乳房上， 运用指腹轻向胸壁按压作运用指腹轻向胸壁按压作 滑动触诊，由浅入深进行滑动触诊，由浅入深进行 触摸，注意有无红肿、热触摸，注意有无红肿、热 痛、包块等。痛、包块等。 Date13 常见疾病征象 v注意下列物理征象 1)1)硬度硬度 ConsistencyConsistency：如增加提示皮下组织被炎症或新生物浸润。如增加提示皮下组织被炎症或新生物浸润。 2)2)压痛压痛 tendernesstenderness：常提示此部位有炎症存在，恶性病变甚少出现常提示此部位有炎症存在，恶性病变甚少出现 压痛。压痛。 3)3)包块包块 massesmasses：需描述部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。需描述部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。 v乳房常见疾病征象 1)1)急性乳腺炎急性乳腺炎Acute Acute mastitismastitis：局部红肿热痛包块全身症状常局部红肿热痛包块全身症状常 见于哺乳期妇女。见于哺乳期妇女。 2)2)乳腺肿瘤乳腺肿瘤mammary cancermammary cancer：注意区分良、恶性。注意区分良、恶性。 （小结）（小结） 第二节 胸壁、胸廓与乳房 乳 房（常见疾病征象） Date14 一 、视诊 （一）呼吸运动 vv呼吸运动的类型呼吸运动的类型 正常情况：正常情况：男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸 为主。为主。 疾病状态：疾病状态：胸部疾病可导致胸式呼吸减弱（举例）；腹部胸部疾病可导致胸式呼吸减弱（举例）；腹部 疾病可使腹式呼吸减弱（举例）。疾病可使腹式呼吸减弱（举例）。 vv双侧呼吸运动度是否对称、双侧呼吸运动度是否对称、气管是否居中气管是否居中 双侧呼吸运动度不对称常见于各种胸部疾病，如气胸双侧呼吸运动度不对称常见于各种胸部疾病，如气胸 、肺不张、胸腔积液出现患侧呼吸运动减弱。、肺不张、胸腔积液出现患侧呼吸运动减弱。 vv三凹征（三凹征（three depressions signthree depressions sign） 上呼吸道发生部分阻塞时，气流不能顺利进入肺部，上呼吸道发生部分阻塞时，气流不能顺利进入肺部， 此时吸气肌收缩使肺内负压极度增高，出现胸骨上窝、锁此时吸气肌收缩使肺内负压极度增高，出现胸骨上窝、锁 骨上窝及肋间隙向内凹陷。三凹征为吸气性呼吸困难，见骨上窝及肋间隙向内凹陷。三凹征为吸气性呼吸困难，见 于上呼吸道阻塞，如气管异物等。于上呼吸道阻塞，如气管异物等。 第三节 肺和胸膜 视 诊（呼吸运动） Date15 （二）呼吸频率 vv正常成人正常成人 1616 18 18 （ 20 20 ）次分，呼吸与脉搏之比为）次分，呼吸与脉搏之比为 1 1 ： 4 4 vv呼吸过速（呼吸过速（tachypneatachypnea） R2 R2（2424）次分，常见于发热、疼痛、贫血、甲亢等。发）次分，常见于发热、疼痛、贫血、甲亢等。发 热时体温每升高热时体温每升高 1 1 ，呼吸增加，呼吸增加 4 4 次分。次分。 vv呼吸过缓（呼吸过缓（bradypneabradypnea） R 儿童、女性和肥胖者儿童、女性和肥胖者 前胸上部前胸上部 前胸下部前胸下部 右胸上部右胸上部 左胸上部左胸上部 第三节 肺和胸膜 触 诊 (语音震颠) v临床意义 v减弱或消失见于肺气肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、 胸膜增厚、皮下气肿；增强见于肺炎实变、巨大空腔。 强调：强调：语音震颠的强弱与各种影响传导的因素有关，检查时语音震颠的强弱与各种影响传导的因素有关，检查时 应注意其对称性，一侧语音震颠的减弱或增强有重要意应注意其对称性，一侧语音震颠的减弱或增强有重要意 义。义。 Date19 二、触诊 （三）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus） 指急性胸膜炎时，胸膜腔内因纤维蛋白渗出、沉着于两 层胸膜使其表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可 由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。一般呼吸两相均可 触及，如皮革相互摩擦，于胸廓前下侧部明显。 第三节 肺和胸膜 触 诊 (胸膜摩擦感) Date20 三、叩诊 （一）叩诊方法 vv间接叩诊间接叩诊（indirect percussionindirect percussion）应用最为普遍，要点如下：应用最为普遍，要点如下： 胸部叩诊要注意，肌肉放松匀呼吸。胸部叩诊要注意，肌肉放松匀呼吸。 板指平贴肋间隙，左右上下内外比。板指平贴肋间隙，左右上下内外比。 前侧背部为顺序，自上向下查逐一。前侧背部为顺序，自上向下查逐一。 清浊实鼓要辨明，聚精会神听仔细。清浊实鼓要辨明，聚精会神听仔细。 vv直接叩诊直接叩诊（direct percussiondirect percussion） 用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行叩击，适用于大面积病用中指掌侧或手指并拢以指尖对胸壁进行叩击，适用于大面积病 灶。灶。 （二）影响叩诊音的因素 1)1)叩诊音变浊叩诊音变浊 皮下脂肪增多、肌肉发达，女性乳房等；皮下脂肪增多、肌肉发达，女性乳房等； 2)2)胸壁骨骼支架改变胸壁骨骼支架改变 如肋软骨钙化使共鸣作用增强，以致定界叩如肋软骨钙化使共鸣作用增强，以致定界叩 诊难度增加。诊难度增加。 3)3)肺泡含气量、张力、弹性改变肺泡含气量、张力、弹性改变 第三节 肺和胸膜 叩 诊 Date21 三、叩诊 (三）叩诊音 vv清音（清音（resonanceresonance） 正常肺组织的叩诊音。正常肺组织的叩诊音。 vv过清音（过清音（hyperresonancehyperresonance） 肺内含气量增多、肺弹性减肺内含气量增多、肺弹性减 弱所致，见于肺气肿病人。正常儿童的肺组织叩诊音介于清弱所致，见于肺气肿病人。正常儿童的肺组织叩诊音介于清 音和过清音之间，称为相对过清音。音和过清音之间，称为相对过清音。 vv鼓音（鼓音（tympanytympany） 类似击鼓的声音，为空气封闭于空腔中类似击鼓的声音，为空气封闭于空腔中 的结果。正常鼓音见于左下胸，系胃内含气的结果。病理情的结果。正常鼓音见于左下胸，系胃内含气的结果。病理情 况见于气胸、大而浅表肺大爬坡肺大泡、肺空洞等。况见于气胸、大而浅表肺大爬坡肺大泡、肺空洞等。 vv浊音（浊音（dullnessdullness） 肺部含气量减少或炎症浸润实变等。肺部含气量减少或炎症浸润实变等。 vv实音（实音（flatnessflatness） 肺内含气量显著减少所致，是浊音的极肺内含气量显著减少所致，是浊音的极 端表现，见于大量胸腔积液、范围较大的肺实变等。端表现，见于大量胸腔积液、范围较大的肺实变等。 第三节 肺和胸膜 叩 诊 (叩诊音) Date22 表：各种叩诊音比较 鼓音过清音清音浊音实音 音调 tone 高低中低高较低 音响 sound 中强较强中等短弱较弱 持久性 persisten c 中等良好良好差差 回响 response 有深有无无 备注 空气封 闭于腔 中 含气量 增加如 肺气肿 正常含气量 减少， 如炎症 渗出 积液等 第三节 肺和胸膜 叩 诊 （叩诊音） 三、叩诊 (三）叩诊音 Date23 三、叩诊 （四）正常叩诊音 v正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊音为清音，但因受到肺含气量、胸壁厚薄正常胸部叩诊音为清音，但因受到肺含气量、胸壁厚薄 及临近器官影响有所变化：及临近器官影响有所变化： 前胸上部前胸上部 较下部较下部 右肺上叶右肺上叶 较左肺上叶较左肺上叶 相对较浊相对较浊 背背 部部 较前胸部较前胸部 第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音） Date24 v肺上界 即肺尖的上界。为一清音 区，正常为5，又称Kronig峡 肺上界变窄肺上界变窄 肺结核浸润、肺肺结核浸润、肺 纤维化等。纤维化等。 肺上界变宽肺上界变宽 肺气肿等。肺气肿等。 v肺前界 心脏的绝对浊音界。 肺前界浊音区扩大肺前界浊音区扩大 心脏扩大、心脏扩大、 心包积液、肺门增大等。心包积液、肺门增大等。 肺前界浊音区缩小肺前界浊音区缩小 肺气肿等。肺气肿等。 v肺下界 两侧肺下界大致相同 肺右下界（锁骨中线）肺右下界（锁骨中线） 于肝脏于肝脏 相邻，肝脏被肺脏掩盖部分呈浊相邻，肝脏被肺脏掩盖部分呈浊 音，无肺脏掩盖的呈实音，即为音，无肺脏掩盖的呈实音，即为 肺下界。肺下界。 第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音） Date25 三、叩诊 v平静呼吸时的肺下界： 锁骨中线腋中线肩胛线 肋间6810 第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音） Date26 三、叩诊 肺下界下降肺下界下降 肺气肿等；肺气肿等； 肺下界升高肺下界升高 肺不张、腹腔肺不张、腹腔 内占位病变、腹水等内占位病变、腹水等 v肺下界的移动范围 相当于呼吸是膈的移动范围相当于呼吸是膈的移动范围 vv方法方法 通常在肩胛线处叩诊深吸通常在肩胛线处叩诊深吸 气与深呼气时肺下界之间的距离气与深呼气时肺下界之间的距离 。 vv正常范围正常范围 6 6 8 8cmcm 肺下界的移动范围减小肺下界的移动范围减小 肺肺 气肿、肺不张、肺纤维气肿、肺不张、肺纤维 化。化。 肺下界的移动度叩不到肺下界的移动度叩不到 大量胸腔积液、气胸等大量胸腔积液、气胸等 。 第三节 肺和胸膜 叩 诊 （正常叩诊音） Date27 三、叩诊 （五）胸部异常叩诊音 正常肺部的清音范围内出现浊音、实音、过清音或鼓因音则为正常肺部的清音范围内出现浊音、实音、过清音或鼓因音则为 异常叩诊音。异常叩诊音。 vv异常浊音和实音异常浊音和实音 肺组织含气量减少肺组织含气量减少 肺炎、肺结核、肺不张等；肺炎、肺结核、肺不张等； 肺内占位病变肺内占位病变 肺肿瘤等；肺肿瘤等； 胸膜疾病胸腔积液、胸膜增厚等胸膜疾病胸腔积液、胸膜增厚等； vv异常鼓音异常鼓音 肺内大空腔肺内大空腔 肺结核空洞、肺脓肿等；肺结核空洞、肺脓肿等； 胸膜疾病胸膜疾病 气胸。气胸。 vv过清音过清音 肺张力减弱而含气量增加肺张力减弱而含气量增加 如肺气肿如肺气肿 第三节 肺和胸膜 叩 诊 （异常叩诊音） Date28 四、听诊 v体位 病人取坐位或卧位。 v顺序 自上而下，先前胸，然后侧胸部，最后背部，注意左右对称 部位的对比。 v（一） 正常呼吸音 呼吸音定义特点听诊部位 肺 泡呼吸音（ 1） 空气在细支气 管和肺泡内进 出产生的声音 吸气：音响较强、音调较高 、时相较长 呼气：音响较弱、音调较低 、时相较短 除（2）和（3）以外 的肺部听诊区 支气管呼吸 音（2） 吸气是空气在 声门至主支气 管形成湍流所 产生的声音 强而高调 呼气相长于吸气相 呼气音强于吸气音 喉部、胸骨上窝、背 部第6、7颈椎颈部及 第1、2胸椎 支气管肺泡 呼吸音（3 ） 兼有前两者特 点的混合性呼 吸音 吸气音类似（1），但音 调较高且较响亮 ；呼气类似 （2），但强度较弱音调较低 呼气相吸气相 胸骨两侧第1、2肋间 隙、肩胛间区第3、4 胸椎水平及肺尖前后 第三节 肺和胸膜 听 诊（正常呼吸音） Date29 （二） 异常呼吸音 1. 异常肺泡呼吸音 异常肺泡呼吸音比较 肺泡呼吸音机制常见疾病 减弱或消失 呼吸驱动力减弱 呼吸音传导障碍 胸廓受限：肋骨切除 呼吸肌疾病：重症肌无力 肺脏受压：胸腔积液、气胸 腹部疾病：大量腹水 支气管阻塞：慢支炎 增 强 双侧：进入肺泡内空气多 而快 单侧：健肺代偿 代谢性酸中毒、运动、发热等 一侧肺不张 呼气音延长 呼气阻力增加； 呼气驱动力减弱 支气管哮喘、慢性支气管炎 肺气肿 断续性呼吸音 炎症或气道狭窄致空气不 能均匀进入肺泡 肺结核、肺炎 粗糙性呼吸音炎症或水肿致气流不畅急性支气管炎、肺炎早期 第三节 肺和胸膜 听 诊（异常呼吸音） Date30 2. 异常支气管呼吸音 在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常支气 管呼吸音，又称为管样呼吸音（tubularbreath sound）。 常见的病因有：常见的病因有： v 肺组织实变 使支气管呼吸音通过实变区传导到体表，见于大叶性 肺炎。 v肺内大空腔 空腔与支气管相通，音在空肠内共鸣传至体表出现管样 呼吸音。 v压迫性肺不张 被压迫的肺组织有利于支气管传导，故于积液上方 可听到支气管肺泡呼吸音，则为异常支气管呼吸音。见于大量胸腔积 液。 3. 3. 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支 气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。气管肺泡呼吸音，则为异常支气管肺泡呼吸音。 机制：肺实变区较小且与正常肺组织混合存在，或肺实变部机制：肺实变区较小且与正常肺组织混合存在，或肺实变部 位较深，被正常肺组织覆盖所致。位较深，被正常肺组织覆盖所致。 第三节 肺和胸膜 听 诊 （异常呼吸音） Date31 四、听诊 （三）啰音（rale） 是呼吸音以外的附加音（adventitious sound）,正常情况下并不存在。 啰音可分为以下几种： 1. 1. 湿啰音（湿啰音（moist moist ralerale） 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时水泡吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时水泡 破裂所形成的声音，故又称破裂所形成的声音，故又称水泡音（水泡音（bubble soundbubble sound）；或由于小支气或由于小支气 管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆破音爆破音 （cracklescrackles）。 第三节 肺和胸膜 听 诊 （啰 音） v湿啰音的特点 吸气末或呼气早 期出现；部位恒 定;性质不易变; 咳嗽后可减少或 消失。 v湿啰音的分类 （见右） Date32 名 称部 位时 相疾 病 粗粗湿啰音 ccoarse rales 气管、主支气 管、空洞 吸气早期 支气管扩张肺 水肿、肺脓肿 中中湿啰音 mmedium rales 中等支气管吸气中期 支气管炎、支 气管肺炎 细湿啰音 Fine rales 小支气管吸气后期 细支气管炎、 支气管肺炎、 肺淤血 捻发音 crepitus 细支气管、肺 泡 吸气终末 肺淤血、 肺炎 v湿啰音的分类、分布 第三节 肺和胸膜 听 诊 （啰 音） Date33 四、听诊 （三）啰音（rale） 2、 干啰音（rhonchi） 由于各种原因所致的气管、支气管或细支气管狭 窄时，空气通过狭窄处发生湍流所产生的声音。 vv病因：病因：支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物阻塞、管腔内支气管平滑肌痉挛、支气管粘膜水肿、分泌物阻塞、管腔内 肿瘤或异物、支气管被管外因素压迫等。肿瘤或异物、支气管被管外因素压迫等。 vv特点特点 是一种带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气和呼气相均可听是一种带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气和呼气相均可听 到，以后者明显。部位不恒定到，以后者明显。部位不恒定 ; ; 强度和性质易变。强度和性质易变。 发生在主支气管以上大气道的干啰音有时不用听诊器亦可听到，谓之喘发生在主支气管以上大气道的干啰音有时不用听诊器亦可听到，谓之喘 鸣。鸣。 vv分类