临床医学21世纪流行病 糖尿病基础知识课件

认真对待认真对待2121世纪流行病世纪流行病-糖尿病糖尿病 英山县金家铺镇卫生院 王 旭 手机邮箱： 护理技能操作 人 类类 的 危 机! 不堪重负的长颈鹿 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 正常的葡萄糖代谢 血糖 王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108 食物摄取（+） 肝糖原分解（+） 其它营养物质转化（+） 外周组织氧化分解（-） 肝糖原合成（-） 转化成其它营养物质（-） 激素调节 来源去路 调节糖代谢的激素 胰岛素 皮质醇 肾上腺素 胰高糖素 生长激素 生长抑素 糖皮质激素 儿茶酚胺 甲状腺激素 作用 最突出 降血糖激素 升血糖激素 内分泌学廖二元，2004，1383-1410。 正常血糖调节简图 (- ) 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素 v 促进： 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 v 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生 生理性胰岛素分泌的节律 24h 追加分泌 基础分泌 基础分泌量：24U， 进餐刺激：24U 糖尿病学许曼音, 2004；6465 时间 0600100014001800220002000600 800 600 400 200 胰岛素分泌 (pmol/min) 正常人胰岛素分泌模式 Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777 0 主要内容 v糖尿病基础知识 正常的葡萄糖代谢 糖尿病的诊断、分型及发病机制 糖尿病并发症 糖尿病常用的实验室检查 v糖尿病治疗学 饮食、运动治疗 口服降糖药物治疗 胰岛素治疗 什么是糖尿病？ 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍， 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高 血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管 的长期损伤、功能缺陷和衰竭。 细胞胰岛 素分泌缺陷 外周组织胰岛 素抵抗 血糖升高 血糖调节？ ？ ？ 遗传 环境 高血糖的症状 “三多，一少” 糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖 200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/L) 注意： 除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验 随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系 空腹指无能量摄入至少8小时 随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG 应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖 DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008 糖尿病前期-糖调节受损 糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR） 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态 包括： 1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG) 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间 糖尿病分型 1型糖尿病 2型糖尿病（大于95%） 其他特异型 A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征 妊娠糖尿病 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 胰岛素缺乏1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438 1型糖尿病的特征 v起病急，易发生酮症酸中毒 v典型病例见于小儿及青少年，但 任何年龄均可发病 v血浆胰岛素水平低 v必须依赖胰岛素治疗 v自身抗体多为阳性 遗传 （ 细胞缺陷） 2型糖尿病发病机制 环境因素 （肥胖、生活方式等） 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446 肥胖,人类类不能承受之重! Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177 FPG 8-12 mmol/L FPG 1215 mmol/L FPG 18 mmol/L 正常人 2型糖尿病患者 0.40 1.00 0.80 0.60 胰 岛 素 平 均 浓 度 0.20 0 300306090120150180210240 时间 (分钟) nmol/L 2型糖尿病:餐时胰岛素分泌不足 2型糖尿病的特征 v多于成年尤其是45岁以上起病 v多数起病缓慢，隐匿 v血浆胰岛素相对性降低 v胰岛素的敏感性降低 v可伴全身肥胖及体脂分布异常 （ 腹型肥胖）。 v常有家族史，但遗传因素复杂。 糖尿病的自然病程 环境因素 病毒感染 自身免疫 遗传因素 环境因素 肥胖 营养卫生 体力活动 糖尿病起病 高血糖及相关临 床表现 并发症及相关 表现 视网膜病变 肾病变 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 心肌梗死 卒中 截肢 （死亡） 致残 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1 1型糖尿病 2型糖尿病 （晚期） 糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期 高血糖 酮症酸中毒 高糖高渗 性昏迷 乳酸性 酸中毒 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA） 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不 足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、 脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导 致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱 ，并伴有代谢性酸中毒 DKA是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有： l 烦渴、多尿、夜尿增多 l 体重下降 l 疲乏无力 l 视力模糊 l 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) l 腹痛(特别是儿童) ,恶心呕吐 l 腿痉挛,精神混乱以及嗜睡,昏迷 (发生率为10%) 糖尿病高血糖高渗状态 本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而 无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷 HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400 糖尿病高血糖高渗状态 （Hyperosmolar Hyperglycemic State ，HHS） 临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状： 多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精 神症状 其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病低血糖症 病因 v胰岛素治疗后 v口服降糖药 v其他药物治疗后 v进食减少或吸收不良 v运动过度 v饮酒 v肝、肾功能不全 v早期2型糖尿病的迟发 性餐后低血糖 v合并其他疾病或状况 胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252 低血糖症状 肾上腺素能性 神经低血糖性 其他 震颤 头昏眼花 饥饿 流汗 意识模糊 虚弱 焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性 行为性 虚弱 头痛 战栗 好争辩 头昏眼花 攻击性 注意力差 易激惹 饥饿 淘气 流汗 恶心 意识模糊 梦魇 视物模糊/复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类 Joslin,糖尿病学，P695-696 急性低血糖症的治疗 刘新民主编，实用内分泌学，人民军医出版社.P1528-29 无意识障碍 有意识障碍 进食 口服葡萄糖20-30g 口服蔗糖 静脉推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射 每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况 低血糖未恢复低血糖已恢复 了解低血糖发生的原因 教育患者有关低血糖的知识 避免低血糖的再次发生 静脉滴注5%或10%的葡萄糖液 有必要时加用肾上腺皮质激素 低血糖症的预防 v重点在于普及糖尿病教育 v戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量 v外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救 v胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始 v对老年人应放松血糖控制的标准 v检测肝肾功能 v必要时监测夜间血糖 胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257 糖尿病慢性并发症 v糖尿病肾病（Diabetes Nephropathy, DN） v糖尿病视网膜病变（Diabetes Retinopathy, DR ） v糖尿病神经病变（Diabetic Neuropathy） v糖尿病心脑血管病变 v糖尿病足（Diabetic Foot） v糖尿病胃肠动力紊乱 v糖尿病皮肤病变 中国糖尿病伴发疾病患病率 并发疾病1型（%）2型（%)总计（%） 高血压 脑血管1.8 12.612.2 心血管4.017.115.9 糖尿病足 眼部病变20.535.734.3 肾脏病变22.534.733.6 神经病变44.961.860.3 中华医学会糖尿病学分会糖尿病慢性并发症调查组， 全国住院糖尿病患者慢性并发症及其相关危险因素10年回顾性调查分析， 中国糖尿病杂志 2003年，第11卷第4期，232-237 1. 心脏病 2. 肿瘤 3. 脑血管病 4. 呼吸系统疾病 5. 意外 USA 2000年死亡原因 心脑血管并发症是DM患者主要的死亡原因 1. Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 糖尿病主要死亡原因 v 脑血管病变16.4% v 冠心病12.3% v 肾病12.8% 日本.坂本.9734例 1 v 冠心病54.5% v 脑血管病11.3% v 肾病7.0% Joslin Clinic 4290例 2 2. N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92 并存疾病和并发症使治疗费用 增加 Jonsson et al. Diabetologia 2002;45:S5S12 2型糖尿病治疗花费分类: 住院 一般护理 药物治疗 治疗并存疾 病的药物 胰岛素和口服 糖尿病药物 55% 7% 20% 18% 糖尿病常用临床检验 血糖了解血糖水平 OGTT诊断糖尿病或IGR 尿糖测定 可间接反映血糖水平 HbA1c反映812周前体内血糖的平均水平 血尿酮体测定 诊断DKA和酮症 血乳酸测定 诊断乳酸酸中毒用于双胍类药物的治疗监测 血浆胰岛素浓度测定 判断胰岛细胞功能 血C肽测定 判断胰岛细胞功能 胰岛自身抗体辅助判断分型 尿白蛋白定量判断糖尿病肾病 廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434 口服葡萄糖耐量实验（OGTT） 75g OGTT： 方法：一般在上午7-9时进行，禁食10小时，试验 前休息半小时，将溶于250-350毫升水中的75克 无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在30、60、 120、180分钟分别测血糖/胰岛素。 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准 及血糖控制的指标 血糖控制标准 IDF(2005)1 ACE/AACE (2007)2 ADA(2007)3IDF(2007)4 HbA1c目标7.5 胰岛素治疗重要的血糖达标手段 Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203. Valensi et al. Int J Clin Pract, March 2009, 63, 3, 522531 胰岛素是 最强的降 糖药物 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 -糖苷酶 抑制剂 HbA1c下降值（%） TZDs 胰岛素 磺脲类格列奈类 二甲双胍 以血糖持续达标为目的，尽早起始胰岛素治 疗 n2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基 础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药 物和胰岛素的联合治疗 n一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1C 仍大 于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年） 中国2型糖尿病防治指南(2010年) 胰岛素起始治疗时机 n1型糖尿病患者发病时，且需持续终生 n2型糖尿病患者在生活方式和较大剂量多种口服降糖 药联合治疗后HbA1C 仍大于7.0%时 n新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 n在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者）， 出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛 素治疗 中国2型糖尿病防治指南(2010年) 特殊情况时的胰岛素治疗