周围血管和淋巴管疾病课件

周围血管和淋巴管疾 病 无锡市第四人民医院普外科 许示心 相 关 疾 病 n动脉性： 血栓闭塞性脉管炎 动脉硬化性闭塞症 动脉栓塞 动脉瘤 动脉静脉瘘 雷诺氏病 多发性大动脉炎 相 关 疾 病 n静脉性： 单纯性下肢静脉曲张 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 深静脉血栓形成 相 关 疾 病 n淋巴性： 上肢淋巴水肿 下肢淋巴水肿 名词解释 n间隙性跛行：步行疼痛休息缓解。 n跛行时间：开始行走至出现疼痛的时间。 n跛行距离：开始行走至出现疼痛所行的距离 。 n静息痛(持续性疼痛)：静息状态下仍有疼痛 。 nBuerger试验(肢体抬高试验)：肢体抬高至体 位性色泽改变。用于下肢。 n踝/肱指数：踝部动脉压与同侧肱动脉压之比 。 血栓闭塞性脉管炎 (Thromboangitis obliterrans) (Buerger,s Disease) 定义 一种累及血管的炎症性、节段性和周 期发作的慢性闭塞性疾病。 流行特点 n我国黄河以北多见，东北地区最多。 n亚洲远东、中东地区多，欧美少见。 n发病年龄：20-45岁，平均34岁 n性别：男性青壮年多见，70%-80%. 病因 n外来因数 吸烟 寒冷与潮湿的环境 损伤与感染 n内在因数 自身免疫功能紊乱 遗传因素 病理 n主要侵袭周围中小动、静脉 n下肢多，上肢少 n非感染性的血管全层炎症 n深、浅血管都可累及 n累及部位呈缺血性改变 临床表现 n患肢怕冷，皮温下降 n皮色苍白或紫绀 n感觉异常：患肢沉重，疲倦，麻木，针刺 ，蚁行感。 n患肢疼痛：刺激性疼痛缺血性疼痛，间 隙性跛行，静息痛。 n组织营养改变：皮肤松弛，毫毛脱落，肌 萎缩，色素存着，皮炎，溃疡及坏疽。 n游走性浅静脉炎 游走性浅静脉炎 血栓性浅静脉炎在身体多处反复发作，某 一区域突然出现线状或网状红肿物伴疼痛 。 可持续7-8天，无特效疗法。 临床分期 隐匿，缓慢周期性出现逐渐加重 局部缺血期：血管痉挛血管闭塞 营养障碍期：器质性变化为主，有侧支 坏死期：动脉闭塞，侧支不能代偿 :踝/肱指数0.9,动脉博动减弱.有狭窄. :间歇性跛行.动脉博动消失,依靠侧支肢体存活. :静息痛为主.侧支不能代偿静息时的血供. :踝/肱指数0.3,组织不存活. 辅助检查 n记录跛行时间、跛行距离、皮温。 Buerger 试验抬高60”，皮肤苍白 阳性。下垂 45”恢复阳性 n特殊检查： 肢体血流图： 超声多普勒检查： 踝肱指数：正常1.0，缺血0.51.0， 严重缺血0.5 动脉造影： MRI： 诊断与鉴别诊断 n发病年龄及吸烟嗜好 n患肢不同程度的缺血症状 n游走性浅静脉炎病史 n患侧足背或胫后搏动消失 n排除高血压、高血脂症、糖尿病 n结合辅助检查 预防与治疗 n原则： 防止病变进展 除近侧支循环形成 改善肢体的缺血状态 治疗 非手术治疗： 一般治疗：禁烟，止痛，运动。 药物治疗：扩血管、抗凝聚、抗感染 中医中药：忌用热敷 高压氧疗： 治疗 手术治疗 腰交感神经切除术：基本不用。 动脉重建术：旁路转流术 血栓内膜剥脱术 大网膜移植术 分期动静脉转流术 截肢术： 动脉硬化闭塞症 Arteriosclerosis Obliterans (ASO) 概要 是一种由多种原因所致的以侵犯全身大、 中动脉的、动脉狭窄或闭塞性疾病。 病因及病理 n病因： 多种原因内膜损伤，增厚。 脂代谢紊脂质浸润、积聚。 动脉分叉处的机械损伤。 n病理：大中动脉内膜粥样斑块，中膜变 性钙化继发血栓，最终狭窄闭塞。 腹主动脉股总动脉段：最常见 股动脉腘动脉段：第二位 多节段型：第三位 男性多见，年龄45岁。 临床表现 n间歇性跛行。 n远侧动脉搏动减弱或消失。 n皮肤变薄，肌萎缩，毛发脱落。 n静息痛，皮温下降，发绀，溃疡，坏疽 。 n其他相关疾病的表现。 辅助检查 n血脂测定等 n超声多普勒血流测定 nX线摄片钙化 nMRI（磁共振血管造影） nDSA（数字减影血管造影） 诊断及鉴别诊断 n诊断：临床表现检查辅助检查 nASO与Buerger病的鉴别: 见表50-1 治疗 n非手术治疗：降压降脂，抗凝，扩血管等。 n 手术治疗：症状明显影响生活、工作时。 动脉腔内成形术（PTA）：创伤小。 内膜剥脱术： 旁路转流术：股深动脉转流 自体大隐静脉 人工血管 动 脉 栓 塞 （ Arterial Embolism） 定义 血块或进入血管内的异物冲入并停顿在动 脉内造成动脉阻塞。 病因 n 心源性： 风心病、冠心病、细菌性心内 膜炎等的栓子或血栓。 86%-91%。 n血管源性：动脉瘤、动脉硬化、动脉创 伤的血栓、斑块、碎片。 n 医源性：心血管手术15.5%出现 二尖瓣、主动脉瓣手术11.5% n不明原因： 病理变化 栓子大部分在血管分叉处，下肢多与上肢。 n下肢： 股总动脉(33%-47%) 髂总动脉(20% -22%) 腹主动脉(9%-20%) 腘动脉 (6%-14%) n上肢： 肱动脉3%-7%) 腋动脉(2%-6%) 锁骨下动脉(1%) 病理变化 1.栓塞动脉动脉痉挛继发血栓。 2. 6-8小时后有静脉血栓，8-12小时组织坏 死，功能丧失。 3.Sao2，H+ ,K+ 。 4.对心血管、全身的影响：心血管病加重 ，血压，休克，等。 临床表现（5P） n疼痛：剧烈而持续，活动后加重。 n感觉异常：麻木，冰冷。 n麻痹： n无脉： n苍白： n动脉栓塞的全身影响：Sao2，H+ , K+ ，肾衰，心衰，死亡。 辅助检查 n皮温测试： n超声多普勒血流测定： n动脉造影： nMRA： n病因检查：EKG,X-心脏片，心脏酶学等 。 诊断 病史5P基本确定辅助检查确定 注意： 皮温变化比栓塞平面低一掌距离。 皮色、感觉、运动障碍比栓塞平面低 1-2关节。 治疗 n非手术治疗适应症： 1.小动脉栓塞：胫腓干及肱动脉远端。 2.全身情况不能耐受手术。 3.肢体已出现坏死。 n非手术治疗方法： 1.局部处理：肢体低于心脏150，禁用热敷 。 2.抗凝血和溶血：尿激酶、肝素等。 3.解除血管痉挛和扩血管： 治疗 手术治疗适应症： 1. 胫腓干及肱动脉近端 2.肢体未出现坏死 3.时间：6小时最佳，6-8小时较好， 24小时手术截肢率4.4% 24-48小时手术截肢率36% 7天手术100%失败 4.有侧枝循环也可手术。 治疗 手术方式： 切开动脉取栓： 利用Fogarty球囊导管取栓： Fogarty球囊直径：4mm-14mm， Fogarty球囊容量：0.5ml-2.5ml, 原发性下肢静脉曲张 下肢静脉的特点： 有深浅两组交通支小腿肌 肉静脉。 前三组静脉均有瓣膜，单向开 放防逆流。 小腿肌泵功能，胸腔负压及心 脏负压， 瓣膜单向开放均利于 下肢静脉血回流。 定义 下肢隐、浅静脉伸长、迂曲而呈 曲张状态。 病因 先天：静脉壁软弱而薄 静脉瓣缺陷 静脉内压力升高 后天： 站立劳动、慢性咳嗽、便秘 等血柱重力静脉瓣膜 功能不 全淤血静脉曲张 病理 静脉压（站立时12.74kpa) 浅静 脉扩张，迂曲毛细血管通透性 渗出物，炎症形成吸收的屏幛 营养障碍皮肤坏死溃疡 临床表现 n下肢浅静脉迂曲、扩张、成团 n患处肿胀疼痛 n足靴区营养改变：脱屑、粗糙、色素沉 者、溃疡。 辅助检查 n大隐静脉瓣膜功能试验： n深静脉通畅试验： n交通静脉瓣膜功能试验： n超声多普勒： n静脉造影： 治疗 n非手术治疗：弹力袜、弹力绷带运用 避免久站、便秘等 n硬化剂注射及压迫疗法： n手术疗法： 1.高位结扎大小隐静脉 2.大小隐静脉及曲张静脉剥脱 3.功能不全的交通静脉结扎 4.内镜治疗 原发性下肢深静脉瓣膜 功能不全 定义 深静脉瓣膜不能紧密关闭而引 起血液逆流 病因及病理 n深静脉瓣膜结构薄弱 n持久、超负荷回心血量，瓣膜相对关闭 不全。 n深静脉瓣膜异常或缺如。 n小腿肌泵无力。 临床表现 n轻度：下肢重垂，浅静脉曲张，踝部肿胀 。 n中度：足靴区脱屑、粗糙、色素沉着。 n重度：疼痛肿胀加重，浅静脉曲张明显， 足靴区湿疹、溃疡。 辅助检查 n下肢深静脉造影： n顺行造影：直筒状通畅，无竹节状形态，瓣膜 影模糊或消失。屏气时造影剂逆流。 n逆行造影：0级：无造影剂泄漏 级：逆流不超过大腿近段 级：逆流不超过膝关节 级：逆流超过膝关节 级：逆流至小腿深静脉或踝部 辅助检查 n静脉测压：活动后压力下降少，回升时 间短。 n超声多普勒： n光电容积扫描仪： 治疗 手术治疗：深静脉瓣膜功能 级。 1.静脉瓣膜修复术： 2.股静脉瓣膜环形缩窄术： 3.带瓣膜静脉段移植术： 4.半腱肌股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术 ： 有浅静脉曲张同时左大隐静脉结扎剥 脱术及交通静脉结扎术。 深静脉血栓形成 定义 血液在深静脉内不正常凝聚，阻塞静脉管 腔导致静脉回流障碍。 多见于下肢。 病因 n静脉壁损伤： n血流缓慢：久病卧床，术后等 n血液高凝状态：妊娠、术后、肿瘤等 n多见于手术后，因为plt，抗凝物质静 脉血流缓慢，wbc可破坏内膜。 深静脉血栓脱落 入肺动脉 肺栓塞 死亡 下肢深静脉血栓形成 临床表现： 周围型：股静脉及小腿静脉丛血栓形成，症状轻， 小腿压痛肿胀。 中央型：髂股静脉血栓形成，发病急，全下肢肿胀 ， 股部疼痛，浅静脉扩张，皮温体温。 混合型：全下肢深静脉血栓形成，全下肢肿胀，压 痛，体温，脉率形成股白肿 J股白肿动脉血供障碍形成股青肿静脉性坏死 辅助检