重症手足口病的观察与救治课件

重症手足口病的观察与救治 首都医科大学附属北京地坛医院 一、临床处置第一步： 病情判断 乙 肝 期 期 期 死亡 痊愈 或后 遗症 1.根据临床发展规律对病情进行预估 期 痊愈 痊愈 痊愈 期 手足口 出疹期 神经系统 受累期 心肺功能 衰竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型重型危重型 2.重视三大系统表现 o 神经系统：精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、 眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊 厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失；危重病例可表 现为昏迷、脑水肿、脑疝。 o 呼吸系统：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐 白色、粉红色或血性泡沫液(痰)；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音 。 o 循环系统：面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉，指(趾)发绀；出 冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高 或下降。 3.发现重症征象，立即采取措施 o 持续高热不退 o WBC计数增高（如同时血糖升高更要重视） o 四肢皮肤发凉、发花（尤其重视发展的位置、程度） o 高血压或低血压，心率增快或降低（及时发现血压升高 意义更大） o 精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐 o 呼吸频率增快，紫绀 3岁以下孩子发生以上情况更需重视 4.理解一个关键词：神经源性肺水肿 o 神经源性肺水肿(neurogenic pulmonary edema，NPE)：在无原发 性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤或炎症引起的突发性 颅内压增高而导致的急性肺水肿。 o 中枢神经系统损伤引起颅内压增高，造成视丘下部和延髓孤束核 功能紊乱，导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺(肾上腺素、去甲肾 上腺素等)含量显著增高，全身血管收缩、血流动力学急剧变化； o 动脉血压急剧增高，体循环内大量血液进入肺循环内。肺毛细血 管床有效滤过压急剧增高，大量体液潴留在肺组织间隙，形成肺 水肿；同时血流冲击造成血管内皮细胞损伤，体内血管活性物质( 如组织胺和缓激肽等)大量释放，使血管通透性增加，大量血浆蛋 白外渗导致急性肺水肿进一步加重。 o NPE起病急，治疗困难，病死率高(6o%100%)，其临床过程和表 现类似于急性呼吸窘迫综合征。 二、如何进行病情判断： 病情监测 1.目的：通过检测，及时发现重症病例 o 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合 ，密切监测的意义尤其重大。 o 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病 情的加重都有先兆，都有踪迹可循 o 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻 断病情进展 2.为每一位患儿“量身订制”监测表 o 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相 同，要为每一位患儿“量身订制”监测表。 o 入院早期，病情较轻的患者可以8小时监测一次，严重 者可以每6小时、4小时甚至2小时监测一次。确定患者 病情稳定好转后停止监测 3.监测指标 o 血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症 患者的循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，及 时观察到脚趾手指发凉是阻断病情进展的关键） o 体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无 力、抽搐、紫绀、肺部罗音 o 血象、胸片、血气 及时的监测与处理为患者病情的改善提供了机会 三、分期治疗 1.各期治疗要点 o 重症EV71感染从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2 天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此， 应根据临床各期不同的病理生理过程，采取相应的救治措 施。 o 第1期：以对症治疗为主，无须住院治疗。门诊医生要告知 患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症的早期表现， 应立即就诊。 o 第2期：降低颅内高压为治疗关键，可用甘露醇等脱水利尿 剂；适当控制液体入量。密切观察体温、呼吸、心率、血 压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素， 尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。 o 第3期：应及时收住ICU治疗。在第2期治疗基础上，治疗的 关键是及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等， 同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质 激素，不建议预防性应用抗菌药物。 o 第4期：及时应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺 水肿和肺出血患儿，应适当增加呼气末正压（PEEP）； 不宜频繁吸痰。积极纠正低血压，可应用多巴胺、多巴 酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰 竭患儿，可考虑体外膜氧合治疗。 o 第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能 障碍者给予康复治疗；个别病人需长期机械通气治疗以 维持生命。 2.几个治疗措施 （1）液体疗法 o 原则：适当控制液体入量。 o 第2期、第3期：给予生理需要量6080 ml/（kgd）（脱水剂 不计算在内），建议匀速给予，即2.53.3 ml/（kgh）。 o 第4期：休克患者在应用血管活性药物同时，予生理盐水10 20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避 免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 （2）脱水药物 o 应在严密监测下使用脱水药物。处于病程第3期的患者，使 用脱水药物要非常慎重，甘露醇可以在极短时间内扩充血容 量，促进肺水肿的发生。 n1.高渗脱水剂： 20甘露醇0.51.0 g/（kg次），q48h，20 30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用 可维持36h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.52 g/（ kg次），24h一次。 10甘油果糖0.51.0 g/（kg次），q4 8h，快速静脉滴注，注射1030min后开始利尿，30min时作用最 强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，34h使 用一次。 n2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿12 mg/kg，进行评估 后再确定使用脱水药物和其它救治措施（如气管插管使用呼吸机） 。 n3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿 ，且半衰期长，维持时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利 尿剂合用。 （3）血管活性药物的使用 o 病程第3期：血流动力学常是高动力高阻力，表现为四肢凉、 皮肤发花，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。 n常用米力农注射液强心、扩血管：负荷量5075 g /kg，维持量 0.250.75 g /（kgmin），一般使用不超过72小时。 n血压明显高者，将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压 以上，可用酚妥拉明120 g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐 增加剂量，逐渐调整至合适剂量。 o 米力农用法：首剂25g50g /kg，10分钟后按0.375- 0.75g/kg/min，持续静脉泵入。 n将1支米力农5mg加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首剂10 分钟内推入5ml（相当于50g /kg），此后以3ml/h（相当于 0.51g /kg/min）的速度泵入。根据体重按比例增减。效果不好 可以增加剂量。 o 酚妥拉明用法： n酚妥拉明每支10mg，加生理盐水配成50ml，10Kg体重的儿童，首 剂10分钟内推入5ml（相当于100g /kg），此后以3ml/h（相当 于1g /kg/min）的速度泵入。根据微循环改善情况酚妥拉明使 用剂量可以成倍增加（剂量范围1g /kg/min20g /kg/min） 。 o 第4期：此期同时出现肺水肿和循环衰竭，治疗矛盾，非 常困难。如血压下降，低于同年龄正常下限，应使用正性 肌力及升压药物,停用血管扩张剂。 n可给予多巴胺（515 g /kgmin）、多巴酚丁胺（220 g /kgmin）、肾上腺素（0.052 g /kgmin）、去甲肾上腺素 （0.052 g /kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始 ，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可 试用左西孟旦、血管加压素等。 注：儿童严重高血压的定义 o 新生儿 106 mmHg； o 8至 30天 ：收缩压 110 mmHg； o 婴幼儿（ 118 mmHg，舒张压 82 mmHg； o 3至 5岁：收缩压 118 mmHg，舒张压 84 mmHg。 o 不同年龄儿童正常血压标准：新生儿：60 90/ 20 60 mmHg ；婴儿（6个月）： 87 - 105 /53 66 mmHg；幼儿（2岁）： 95 105/ 53 66 mmHg；2至 7岁： 97 - 112 /57 71 mmHg 。 （4）静脉丙种球蛋白（IVIG） o IVIG有益但并无特效，重症患者可以应用。 o 第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指 征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状 态下呼吸频率超过3040次/分（按年龄）；出冷汗、四肢 凉、皮肤发花，心率增快140150次/分（按年龄）。可 按照1.0 g/（kgd）（连续应用2天）应用。 o 第4期使用IVIG的疗效有限。 目前，已有国内厂家生产出特异性EV71免疫球蛋白和含 有EV71中和抗体的IVIG，尚未应用于临床。 （5）糖皮质激素的应用 o 糖皮质激素有助于抑制炎症反应，降低微血管通透性，稳 定细胞膜并恢复钠泵功能，防止或减弱自由基引起的脂质 过氧化反应。多数专家认为，糖皮质激素有助于减轻重症 EV71感染所致的脑水肿和肺水肿，但尚缺乏充分的循证医 学证据支持。 o 第2期一般不主张使用糖皮质激素。 o 第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼 尼松龙12 mg/（kgd），氢化可的松35 mg/（kgd） ，地塞米松0.20.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停 用。 o 是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。 （6）抗病毒药物的应用 o 目前尚无确切有效的抗EV71病毒药物。利巴韦林体外试验 证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用， 用法为1015mg/（kgd），疗程35天。 （7）机械通气的应用 o 1机械通气时机 n早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEP对减少肺部渗出