肺栓塞ct研究课件

概述 n内源性或者外源性堵塞肺动脉或其分支引 起肺循环障碍的临床和病理综合症 n经济舱综合征 n肺栓塞漏诊、误诊率达80% 概述 n肺栓塞是少见病？ n胸痛、咯血、呼吸困难三联征？ n50家医院半年发现诊断出肺栓塞1200 余例，平均每家医院有1020位病人 。北京朝阳医院每年诊断肺栓塞约500 余例 概述：诊断 nD二聚体实验 n通气灌注闪烁照相 n下肢超声 nCT血管造影 本研究的目的 肺CTA的技术 急慢性肺栓塞的诊断标准 误诊原因 CT技术：肺CTA CTA对比剂方案 技术：图像处理 n标准算法重建图像 n三个不同的窗宽窗位 肺窗 1500/600 纵膈窗 400/40 肺栓塞 700/100 n通过血管纵轴的多平面重建 肺栓塞：诊断标准 n要观察到每一个肺的主肺动脉，肺叶动 脉，肺段动脉以及亚肺段动脉。 n急慢性肺栓塞都表现为注射对比剂后血 管腔内边界锐利充融缺损。 急性肺栓塞：诊断标准 n较大的充融缺损，管腔完全闭塞，比邻 近血管粗。 n部分充融缺损，或在血管纵轴上可见车 轨征。 n紧贴动脉壁，与腔壁呈锐角相交的充融 缺损。 32岁女性伴胸痛。 右下叶后基底段肺 栓塞，比相邻肺血管 粗。 急性肺栓塞 急性肺栓塞 45岁女性，胸痛。右下叶外侧基底 段肺栓塞，部分充融缺损 急性肺栓塞 同上病例，外侧基底 段亚段动脉 急性肺栓塞 66岁，胸痛伴呼吸困难。部分充融 缺损，车轨征 急性肺栓塞 58岁女性，胸痛伴呼吸 困难。偏心性充融缺损， 栓血与动脉壁呈锐角。 急性肺栓塞：辅助征象 n胸膜下高密度楔形影、线状影或束状带 提示梗死，是急性肺栓塞的一个辅助征 象。但是这种表现并不是肺栓塞特异的 。如果肺动脉的表现不确定，肺野清晰 ，就应该做个双能肺灌注重建。 急性肺栓塞：辅助征象 急性肺栓塞：继发表现 n继发右心衰。 nCT肺血管造影术形态学的一些量化指标 可以提示。 1、右室扩张（短轴位右室大于左室） ，伴或不伴对比剂回流到肝静脉； 2、室间隔偏向左室； 3、肺栓塞指数大于60%。 急性肺栓塞 42岁男性，胸痛 ，严重呼吸困难 。急性肺栓塞和 右室衰竭引起右 室短轴宽于左室 短轴。 急性肺栓塞 n平扫CT位于血管中央的高密度，这种表 现也提示中央型急性肺栓塞，即使临床 不怀疑，仍然有进一步做影像检查的必 要。 急性肺栓塞 87岁，无症 状。 右主肺动脉 及左下叶肺 动脉可见稍 高密度区 急性肺栓塞 右主肺动脉及左下叶肺 动脉急性肺栓塞 慢性肺栓塞：诊断标准 n 血管腔完全闭塞，管腔小于相邻的血管 n 血管壁下新月形缺损，与血管壁呈钝角 n 动脉管腔变细，管壁增厚 n 动脉呈网状或有内膜瓣 n 继发征象：支气管或其他侧枝血管；偏 心性血管增厚伴钙化。 慢性肺栓塞 27岁，男 性，呼吸困 难 慢性肺栓塞 同一病例，治疗后 慢性肺栓塞 62岁，呼吸困难 慢性肺栓塞 同一患者 慢性肺栓塞 56岁男性，呼吸困难 慢性肺栓塞 60岁，呼吸困难 慢性肺栓塞 62岁男性，呼吸 困难 慢性肺栓塞：肺动脉高压 n肺动脉高压是慢性肺栓塞的继发改 变，CT表现为肺动脉直径大于 33mm,并伴有心包积液。 慢性肺栓塞：肺动脉高压 慢性肺栓塞：肺动脉高压 肺栓塞：误诊原因 患者因素：呼吸伪影 61岁男性，呼吸困 难。 呼吸运动伪影是肺 CTA常见原因，容 易误诊肺栓塞。在 肺窗最容易看到。 相邻层面血管位置 的快速变化也可以 引起运动伪影，由 于肺和血管的部分 容积平均引起的低 密度改变也类似肺 栓塞表现。双源CT 这种呼吸伪影较少 出现。 患者因素：呼吸伪影 61岁男性 ，呼吸困 难 患者因素：影像噪声 39岁女性，胸痛 影像噪声不容易清 楚显示肺段和亚肺段 的血管，容易误诊。 但是肺栓塞通常边界 锐利。大量的影像噪 声可能掩盖较小的肺 动脉栓子。 患者因素：肺动脉导管 63岁呼吸衰竭患者 患者因素：肺动脉导管 63岁呼吸衰竭患者 患者因素：血流相关伪影 n双侧下叶多见，是由于血液和对比 剂混合不均匀造成对比剂的暂时性 中断，容易误诊。血流相关伪影， 边界不清。这样的病号需要进一步 检查排除肺栓塞。 患者因素：血流相关伪影 60岁女性 ，胸痛 技术因素:窗宽窗位 n适当窗宽窗位显示小的肺栓塞以及内膜瓣很 重要，对比剂很浓很亮可能掩盖小的栓子。 我们的建议是窗宽要等于增强后主肺动脉的 CT值，窗位放在窗宽的一半。同时加一个 700/100的窗宽窗位，可能比较不容易漏掉 病变。这样也比较容易区别边界清楚的栓子 和边界不清楚的伪影。 技术因素：窗宽窗位 n窗宽 550 n窗位 280 n显示中叶内侧段的肺栓塞 n窗宽400 n窗位 40 n显示右中间动脉栓子 59岁，肺栓塞 59岁，肺栓塞 n窗宽700 n窗位100 n显示右叶间 动脉和中叶 动脉内侧段 栓子。 技术因素：窗宽窗位 技术因素：条纹伪影 35岁女性 胸痛 技术因素：肺算法伪影 70岁，女性，呼 吸困难。肺算法是 高空间频率重建卷 积核算法，主要是 为了改善肺血管、 支气管和肺间质的 成像质量。这种算 法可能产生类似肺 栓塞的伪影，不过 这种伪影也能用标 准算法去除。 技术因素：肺算法伪影 同上病例 技术因素：部分容积平均 52岁女性，呼吸困难 部分容积平均 通常是轴位走向血管横轴位 成像的结果。血管内充融缺 损类似急性肺栓塞。连续层 面常不支持这种表现，边缘 也不锐利。再走一层，就就 到了肺和支气管。较薄的切 层或者双源CT扫描已经不 存在这样的问题。 技术因素：部分容积平均 技术因素：部分容积平均 阶梯伪影 是低密度线状影横穿冠状和 矢状重建的影像，心跳和 呼吸运动可能强化这种伪 影。这种伪影我们可以通 过原始数据50%的重叠来 消除或者减少。例如1mm 的层宽，我们可以用 0.5mm重叠重建。但是如 果伪影完全是由于心跳和 呼吸运动造成，重叠重建 也可能是解决不了问题的 。 技术因素：阶梯伪影 双侧上叶正常的肺门淋巴 结肺门淋巴结通常分成上 叶，中间，中叶以及下叶 区。了解肺门淋巴结的解 剖可以较好和肺栓塞鉴别 。肺门淋巴结最常见的位 置，5mm层厚可能有淋巴 结的部分容积平均问题， 类似肺栓塞，1mm层厚， 正常和增大的淋巴结更容 易与慢性肺栓塞区别，因 为淋巴结位于腔外，血管 腔内造影剂充填，轮廓光 滑。判断困难，用矢状位 及冠状位可以进一步观察 。 解剖因素：淋巴结的部分容积平均 双侧叶间动脉淋巴结 解剖因素：淋巴结的部分容积平均 解剖因素：淋巴结的部分容积平均 右中叶和舌叶 解剖因素：淋巴结的部分容积平均 双下叶 解剖因素：血管分叉 血管分叉 解剖因素：静脉 n肺静脉内可能显示假充融缺损。血液和 造影剂混合不均匀，或者CT扫描时间 太长就会发生。在连续层面上观察静脉 和右心室可以避免出现这种错误。 解剖因素：未增强肺静脉 容易误诊完全闭塞的慢性肺栓塞 病理因素 n支气管内粘液栓 n血管阻力局限性增加 n血管周围水肿 n肺动脉残端原位栓塞 n原发肺动脉肉瘤 n瘤栓 病理因素：粘液栓 83岁女性， 呼吸困难 支气管内的粘 液栓，由于炎 症可以引起壁 增强，而类似 肺栓塞。相伴 的肺动脉正常 强化可以避免 这种误诊。其 次，连续层面 观察也有帮助 。 56岁女性， 呼吸困难，左 心衰水肿是由 于房前压力升 高，形成支气 管血管周围间 质增厚，而类 似慢性肺栓塞 。可见心衰的 其他CT表现 ：弥漫性磨玻 璃密度，小叶 间隔增厚和弥 漫支气管血管 周围间质增厚 ，双侧胸腔积 液。 病理因素：血管周围水肿 病理因素：血管周围水肿 同上患者 病理因素：血管阻力增加 65岁男性，呼吸困难 病理因素：血管阻力增加 65岁男性，呼吸困难 病理因素：血管阻力增加 65岁男性，呼吸困难 病理因素：血管阻力增加 65岁男性，呼吸困难 病理因素：血管阻力增加 65岁男性，呼吸困难 病理因素：肺动脉残端原位血栓 69岁男性，右肺癌切除术后 病理因素：肉瘤 65岁女性，呼