快速康复外科课件_7

快速康复外科快速康复外科ERASERAS ERAS ERAS 一个崭新的理念一个崭新的理念 ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery 采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复 术后快速康复 功 能 状 态 禁食、卧床 休息 营养 镇痛 运动 手术 丹麦丹麦H KehletH Kehlet教授教授 于于19971997年提出年提出ERASERAS概念概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。 Henrik Kehlet 教授 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 外科学发展至21世纪， ERAS 成为 三大新理念之一 20世纪初 20世纪 50年代 20世纪 80年代 经典外科学 现代外科学 克服了出血、 疼痛、感染 三大难题 基本外科 体外循环、 显微外科、 外科高度专业化 损伤控制外科 微创外科 快速康复外科 外科学的发展时间线 ERAS，Enhanced recovery after surgery，快速康复外科 减少减少创伤创伤创伤创伤 及及应应应应激激ERASERAS理念理念 的核心的核心病理生理学的核心原病理生理学的核心原则则则则：减少：减少创伤创伤创伤创伤 及及应应应应激激 Br J Anaesth 1997;78:606-17. 更全面地重视 微创理念 激素 创伤炎症反应 合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛 营养物质给予 调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物） 减轻应激反应的干预措施 倡导者及实践者是丹麦外科医生Kehlet，他早在 2001年就率先提出了此概念，积极探索其临床可 行性及优越性，取得了很大的成功。 欧洲的一些国家极力推广一种称之为快速康复外 科的理念，病人住院时间明显缩短，显著改善了 病人术后康复速度，使得许多疾病的临床治疗模 式发生了很大的变化。 在我国，南京军区总院的黎介寿院士等率先引入 此概念并加以应用，取得显著效果。 FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery) 病理生理学的核心原则病理生理学的核心原则 目的 目的 减少术后并发症减少术后并发症 促进病人康复促进病人康复 缩短住院时间缩短住院时间 节省医疗费用节省医疗费用 减少创伤及应激减少创伤及应激 更全面地重更全面地重 视微创理念视微创理念 加速康复外科研究加速康复外科研究现现现现状状 术后住院时间术后住院时间 结肠切除结肠切除2 2 4 4天天 乳腺部分切除乳腺部分切除1 1天 天 胆囊切除胆囊切除手术当日出院手术当日出院 髋关节置换髋关节置换3 3 4 4天天 前列腺切除前列腺切除1 1 2 2天天 肺叶切除肺叶切除1 1 2 2天天 已在许多择期手术中取得成功已在许多择期手术中取得成功 其中以结肠切除手术最为成功其中以结肠切除手术最为成功 术前：术前： 不肠道准备不肠道准备 不彻夜禁食不彻夜禁食 术前术前10h10h，2 h2 h口服葡萄糖水共口服葡萄糖水共1500ml1500ml 术中：术中： 使用胸段硬膜外麻醉使用胸段硬膜外麻醉 留置硬膜外导管止痛留置硬膜外导管止痛 术中保温术中保温 控制性输液控制性输液 术后：术后： 不常规留置鼻胃管减压不常规留置鼻胃管减压 术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管 早期饮水及进食早期饮水及进食 早期下床活动早期下床活动 快速康复外科的主要措施 术前术前 术前病人宣教术前病人宣教 目的：打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧 内容: 1.详细地告知康复各阶段可能的时间 2.对促进康复的各种建议 3.鼓励早期口服进食及下床活动的建议及措施 不常规肠道准备不常规肠道准备 术前肠道准备对患者无益术前肠道准备对患者无益 不能降低术后腹腔内感染和吻合口瘘等并发症的 发生率； 可引起不良反应,如病人术前处于脱水状态，会增 加麻醉中低血压的危险；引起肠管水肿，增加术 后肠麻痹的发生概率等。 结论：结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的，可降低 术后并发症发生率术后并发症发生率 病例数腹腔并发 症% 吻合口瘘 % 腹腔外并 发症% 住院时间 肠道准备组782252414.9 无肠道准备 组 7581119.9 153P0.05P0.05P0.05P0.05 不常规放置各种导管不常规放置各种导管 妨碍活动 尿路感染 如确实需要， 时间24h 时间延长 增加住院天数 肺部并发症 影响活动 引起肺部并发症 导尿管 气管插管胃肠减压管 不常规使用镇定药 缩短术前禁食时间 术前长时间禁食可加重术后的胰岛素抵抗,使血糖升高,而 胰岛素抵抗被认为是延长术后住院时间的独立预测因子 将禁食时间缩短至术前2小时，不再整夜禁食 术前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低术后胰 岛素抵抗的发生率，又可以缓解术前禁食引起的焦虑和 饥渴感 术中术中 优化麻醉方式优化麻醉方式 麻醉（外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外 ）的优点 有利于保护肺功能 减少心血管负担 减少术后肠麻痹 更有效地止痛 减轻应激，保护免疫功能 术中保温术中保温 输液加热 术中头及肢体保温 腹腔冲洗液加热 减少术中应激减少术中应激 减少术中输血，限制性输液减少术中输血，限制性输液 合理使用引流管合理使用引流管 术后术后 液体治疗液体治疗 提供基本需要； 关键：保证有效循环血 容量，保障氧供； 防治：组织水肿（恰当 的制剂选择、利尿剂 ）； 兼顾：酸碱平衡调节； 首先液体治疗，稳定后 营养支持。 镇痛镇痛 可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术 后持续使用2472h的硬膜外止痛，可以有效地减少大手 术后的应激反应。 控制术后恶心呕吐及肠麻痹 早期恢复正常饮 食及下床活动 早期恢复口服饮食可以减 少腹部手术后的感染并发 症，缩短住院日，并不增 加吻合口瘩的发生率 术后病人不应该长期地卧 床休息，因为这将增加肌 肉丢失、降低肌肉强度、 损害肺功能及组织氧化能 力、加重静脉淤滞及血栓 形成 此技术需要临床医师、麻醉医师、护理等 多方面的协作进行； 适应征：适用于所有外科手术的病人，但 是具体实施项目因病人手术类型、全身状 况不同而有所不同； 不利因素及措施： 病人接受程度：部分病人可能无法接受，要加强对病人的宣 教和解释，力争其同意。 乙状结肠癌乙状结肠癌 术后术后3 3天出院天出院 总费用总费用1 1万万3 3千元千元 乙状结肠癌 优化围手术期处理 POD1：下床活动 POD1：饮水 POD3：半流 体重无明显变化体重无明显变化 肠功能恢复快肠功能恢复快 生理创伤小生理创伤小 心理创伤小心理创伤小 病人满意度高病人满意度高 POD：出院 直肠癌经腹前切除直肠癌经腹前切除 术后术后4 4天出院天出院 如何评价如何评价 快速康复外科快速康复外科 VS VS 腹腔镜外科？腹腔镜外科？ 腹腔镜 胃肠手术的优势还明显吗？ 结肠切除（1篇随机对照） 分组：FTS+开腹 VS FTS+腹腔镜 结果：两组术后康复情况无差异 住院时间 （2-4天） 疼痛 并发症等 但腹腔镜操作复杂 费用高 结论：仍需在FTS理念下探讨腹腔镜的优势 Basse L, Kehlet H (2005) Functional recoveryvafter open versus Basse L, Kehlet H (2005) Functional recoveryvafter open versus laparoscopic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann laparoscopic colonic resection. A randomised, blinded study. Ann Surg 241:416423Surg 241:416423 Hospital stay after colonic surgery Traditional careFast track surgery 腹腔镜结肠外科任务仍未完成 New strategies are required u to integrate laparoscopy with multimodal rehabilitation u in order to establish its adva