心律失常中西医诊治现代进展（压缩）课件

心律失常中西医诊治现代进展 心律失常中西医诊治现代进展 临床实践与治疗现状临床实践与治疗现状 广州市中医医院心血管内科广州市中医医院心血管内科 叶穗林叶穗林 现代医学在心律失常领域的进展 中医学对心律失常的认识 中西医抗心律失常治疗的现状与展望 心律失常的定义 心脏起源与传导过程不规则 可以从无症状至引起死亡 沉重的医疗负担 0 200 400 600 800 1000 Adapted from: the Lancet, 1993; (341):1319 心脏停搏 室颤 室速 房颤 房扑 交界性心律失常 早搏 病窦 传导系统疾病 未明病因 住院 天数 心律失常的危害心律失常的危害 房房 颤颤 的的 流流 行行 病病 学学 人群发病率：随年龄增长而增加 The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994 男性 女性 0 2 4 6 8 10 12 14 30 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79 每千人 2 年之发病率 年龄 岁 人群发病率0.5 % 40 岁2.3 % 65 岁6 % 8090 岁10 % AF 患者中 70% 年龄65 85 岁 男性: 女性 1.2 1.94:1 CONSENSUS(IV) GESICA(IIIV) DIAMOND-CHF(IIIII) ATLAS(III) CHF-STAT(IIIII) V-HeFT(IIIII) SOLVD(IIIII) 49.8 28.9 25.7 18 15.3 13.4 9.6 房颤发生率 (%) 心心 衰衰 病病 人人 的的 房房 颤颤 心衰临床试验中房颤的发生率 房房 颤颤 的的 流流 行行 病病 学学 房颤的危害： 死亡率高达常人 2 倍 房房 颤颤 的的 危危 害害 脑卒中： 80 岁以上人群，36% 脑卒中与房 颤有关 每年 5%，为无房颤人群 5-17 倍 周围血管栓塞： 85% 与房颤有关 健 康 心 脏脏 房 颤颤 房颤根据电学房颤根据电学、解剖基础分型解剖基础分型 心房扩张 ： 瓣膜病 扩张型心肌病 心房肥大： 高血压 肥厚性心肌病 电不均匀性： 与心动过缓 有关：迷走性，过缓过 速综合征 与交感兴奋有关 房房 颤颤 的的 临临 床床 分分 类类 新发现房颤 (首次发现) 持续性房颤 Persistent AF (7 天) 阵发性房颤 Paroxsymal AF (7 天，多数 24 小时) 永久性房颤 Permanent AF 房房 颤颤 的的 病病 理理 生生 理理 学学 房颤的触发机理 多个子波折返激动假说1959Moe 房颤引起的心房电、结构重构房颤引起的心房电、结构重构 电重构：不应期缩短、离散度增大 离子通道重构：L型钙通道、钾通道 结构重构：细胞、细胞间连接，间质纤维 化加 重 电重构 心房压力增加：机械-电反馈，不应期改变 药物对电 、结构重构的干预： 异搏定、ACE 抑制剂 房颤是人类研究最早但仍未完全了解的最常见 的心律失常之一 房颤的发病率随年龄而增加，是老年退化性疾 病 房颤的病程呈进行性，其高死亡率和中风危险 使其具有极大的危害性，应引起临床高度重视 房颤的病因近年来已有所改变，器质性心脏病( 高血压、冠心病、心衰)已取代风湿性心脏病成 为主要病因 最新临床研究和经验，发现了房颤的电生理机 制，为进一步制定新的治疗方案提供有价值的 参考 恶性室性心律失常 美国每年约有3040万人 国内据估计有500多万 在心源性猝死中，约80以上由恶 性室性心律失常，如多形性室速或 心室颤动引起 恶性室性心律失常的类型 频率在230次/分以上的单形性室性心动 过速 心室率逐渐加速的室性心动过速，有发 展成为室扑、室颤的趋势 室性心动过速伴血流动力学紊乱，出现 休克和左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时伴晕厥 特发性心室扑动、心室颤动 恶性心律失常的发生率 急性心肌梗塞： 早期猝死发生率达30% 心力衰竭死亡： 40%由室速和室颤引起的猝死 病名的认识 “心悸” “怔忡” “心中澹澹大动” “心怵惕” “心动悸，脉结代” 病因病机的认识 “心阳不振” “心气不足” “心血亏虚” “阴虚火旺” “痰湿阻络” “瘀血阻络” “水饮凌心” 中医辨证要点 （一）辨虚实 证候特点多为虚实相兼，累及心系。 虚证：脏腑气血阴阳亏虚，心络失荣。 实证：多为痰饮内停、瘀血阻滞、心脉不 畅，邪热上扰。 分清正虚与邪实的程度，正虚与脏 腑虚损情况。 中医辨证要点 （二）脉象与辨病结合 促脉脉来急促，时而一止，止无定数 。 结脉脉来缓慢，时而一止，止无定数 。 代脉脉来中止，良久复动，止有定数 。 迟脉阳虚心络失熙。 数脉心虚胆怯，痰瘀阻络。 中医辨证要点 冠心病气虚血瘀，痰瘀阻络 风心病络脉痹阻 病毒性心肌炎邪毒外侵，内舍于心 功能性心律失常心虚胆怯，心神动摇 中医辨证要点 （三）类证鉴别 1、胸痹 2、心痛 3、奔豚 4、卑喋 心律失常的西医治疗方法 1、药物治疗 2、电学治疗 电复律治疗 超速抑制 射频消融 起搏器治疗 3、外科治疗 心律失常处理原则 1、原发疾病和诱因的治疗 2、终止心律失常 3、改善血流动力学状态 权衡利弊 决定是否治疗：有危险性，应考 虑治疗的有效性，而不考虑不良 性；良性心律失常，应考虑药物 的不良反应和致心律失常作用。 治疗后：临床上有益处 带来潜在的危险 抗心律失常药物分类： (Vaughan Williams分类法) 1、类药物 2、类药物 3、类药物 4、类药物 类药物膜稳定剂 a类： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺 b类： 利多卡因、慢心律 c类： 心律平 类药物阻滞剂 心得安 阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 索他洛尔 类药物复极抑制剂 乙胺碘呋酮 溴卞胺 索他洛尔 类药物钙拮抗剂 异搏定 硫氮卓酮 心可定 房颤治疗目的 1.重建窦性心律，维持窦性心律 2.控制心室率，预防体循环栓塞 心房颤动的治疗 药物治疗 心律控制与心率控制 药物复律治疗 心室率控制的药物选择 维持窦性心律的药物选择 心房颤动的抗凝治疗 房颤的处理 心脏病 ? 无/或轻度有 普罗帕酮 氟卡胺 索他洛尔 胺碘酮, 双异丙吡胺 普卡酰胺 奎尼丁 考虑 非药物 心力衰 竭 冠心病高血压 胺碘酮, sotalol 胺碘酮 双异丙吡胺 普卡酰胺 奎尼丁 LVH1.4cm 是正常 普罗帕酮 胺碘酮, sotalol 双异丙吡胺, 普卡酰胺, 奎尼丁 胺碘酮 (中国, AHA/ACC 指南,2001- 2) 心房颤动的治疗 非药物治疗 手术治疗 电复律治疗 超速抑制 射频消融 起搏器治疗 抗房颤起搏器 方法方法 VIP：Prevention of AF by individual pacemaker programming 通过起搏器的个体化程控方案预防房颤 目的： 评诂 Vitatron Selection 抗房颤起搏器的诊断和预防性 起搏治疗程序 对房颤的治疗效果 程控建议书： 由临床医生决定程控方案 针对房颤的快速反应： 防止高频率跟踪 防止房颤时不规则的心室反应 减轻症状 房颤的室率控制程序房颤的室率控制程序 室性心律失常药物治疗选择 1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律 2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律 阻断受体几乎是其唯一的抗 心律失常直接机制，作用强弱 受到心脏不同部位肾上腺素能 受体分布多少的影响，因此对 交感神经末梢分布丰富的窦房 结、房室结作用明显，对心房 肌、心室肌的影响较小 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 交感激活对心室肌动作电位的影响 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 心室肌膜电位 (mV) 0 -50 200 msec 钙电流增加 钾通道 更快激活 钠通道 内流增多 1) 促进细胞外钙内流及肌浆网 内钙释放，可使动作电位2相缩 短 2) 促进细胞外钠离子快速内流， 加快0相除极速率 3) 促进细胞内钾离子外流， 4) 增加了其他离子流的跨膜流动 ：If(起搏电流) 抗心律失常药物的促心律失常 ： I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 。 II类药物减少复极离散，促心律失常作用小。 中医药治疗方法 一般治疗 1、加强情志调理 2、合理饮食配合 3、改变不良生活方式 4、中医饮食疗法 中医辨证治疗 （一）心虚胆怯 （二）心气不足 （三）心血亏虚 （四）阴虚火旺 （五）痰湿阻络 （六）心阳不振 （七）心络瘀阻 （八）水饮凌心 （一）心虚胆怯 证候 心悸，善惊易恐，坐卧不 安，少寐多梦，舌苔薄白或 如常，脉象动数或虚弦 。 治法 镇惊定志，养心安神。 方药 安神定志丸加琥珀、磁石、 朱砂。 （二）心气不足 证候 心悸气短，自汗，舌淡苔 白，脉虚无力或结代。 治法 益气养心。 方药 炙甘草汤。 （三）心血亏虚 证候 心悸头晕，面色不华，倦怠 无力，舌质淡红，脉细弱。 治法 补血养心，益气安神。 方药 归脾汤、炙甘草汤、生脉 散。 （四）阴虚火旺 证候 心悸不宁，心烦少寐，头晕目 眩，手足心热，耳鸣腰酸， 舌 红，脉细数。 治法 滋阴降火，养心安神。 方药 天王补心丹。 （五）痰湿阻络 证候 心悸，眩晕，呕吐，舌苔白 腻。脉弦滑或沉紧。 心悸多伴胸闷，眩晕多伴泛 恶 欲吐。 治法 化痰通络。 方药 茯苓甘草汤、导痰汤、温胆 汤。 （六）心阳不振 证候 心悸不安，胸闷气短，面色 苍 白，形寒肢冷，舌质淡白， 脉 象虚弱后沉细而数。 治法 温补心阳，安神定惊。 方药 桂枝甘草龙骨牡蛎汤、真武 汤。 （七）心络瘀阻 证候 心悸不安，胸闷不舒，心痛时 作或唇甲青紫，舌质紫暗或有 瘀斑，脉涩或结代。 治法 活血化瘀，理气通络。 方药 桃仁红花煎加桂枝、甘草、 龙 骨、牡蛎。 （八）水饮凌心 证候 心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢 冷，小便短少，或下肢浮肿， 渴不欲饮，恶心吐涎，舌苔白 滑，脉弦滑。 治法 振奋心阳，化气行水。 方药 苓桂术甘汤、真武汤。 中医古方应用 复脉汤、炙甘草汤 生脉散 桂枝汤 交泰丸 天王补心丹 补阳还五汤 抗心律失常自拟方药 滋阴养血、