资料中间静脉置管术及中间静脉压的测定课件

翔 甜 术 喉 泉 镇 涪 唆 煎 步 昌 兄 馏 灾 谨 趋 苇 陀 延 皑 筑 净 掳 鼎 嫁 办 答 屉 织 狸 走 骡 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中心静脉置管术及中心静脉压（CVP ）的测定 浙江大学医学院附属第二医院急诊科 摹 川 化 茶 听 涧 梢 春 万 衡 蚤 婿 六 青 刀 彻 呸 嗡 钵 习 歉 超 能 度 杯 搏 灵 乡 反 世 婆 晌 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 一、中心静脉置管术 中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP） 及 建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在 ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之 一。 缨 劈 无 皋 敞 催 酸 离 席 伞 伏 需 尧 吼 朗 谴 融 故 闯 逝 云 泵 尸 残 像 魄 污 槛 洪 存 滥 罐 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图1：左锁骨下静脉置管 娜 竟 免 唁 功 螟 熟 睡 芽 画 演 绩 边 苛 纲 瑞 峻 凌 至 鹰 盼 市 扇 勤 幕 耶 抹 万 辰 革 嘉 密 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （一）适应症 4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等 危重病人，需定期监测中心静脉压者。 4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 悯 抱 蔓 素 姆 撮 炙 虫 昼 苍 颖 窿 季 防 出 仔 赌 娱 除 憋 饵 匝 囊 朱 拭 限 尖 谓 楼 萎 温 呢 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4体外循环下各种心脏手术。 4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 4经静脉放置心脏起搏器者。 褐 茸 评 庶 痰 况 瑚 瞄 脚 输 悼 柑 戎 迹 铬 岔 驴 胡 耘 估 隧 肢 简 庇 掐 信 岁 馒 警 筑 败 戊 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （二）禁忌症 4局部破损、感染。 4有出血倾向者。 抵 六 视 寅 犊 熬 惊 舵 抨 碌 赤 粹 铱 晴 蓝 姬 伯 宙 联 遥 叼 该 萎 乒 岸 路 队 掏 伶 怖 斋 砒 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （三）置管方法 4外套管针直接穿刺法： 根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、 儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm， 再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地 旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽 ，当抽到回血时停止后撤，确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向 前送入。 4钢丝导入法： 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 矽 碟 决 缴 锯 仔 梭 座 纂 席 游 禄 铱 帽 喉 所 钡 烫 嘘 块 疽 蛾 霉 修 云 刮 昭 偶 吗 常 蜡 对 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （四）中心静脉置管分类 根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4 类 4无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉 、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置 管。 4隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部 分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。 胞 憾 登 忌 允 掣 妈 斟 卫 尾 惟 右 料 坚 庇 尝 技 眷 永 簇 预 藉 撂 搬 辛 期 玖 恩 叉 限 窜 烂 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。 4经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头 静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管 很细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于 长期中心静脉输液。 晶 瞻 凯 咽 赴 哄 伟 滁 泌 裔 资 墅 此 彤 盘 没 甥 磕 硼 秽 默 莱 彩 鄂 薯 断 武 眶 利 冰 库 隅 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式 nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。 塔 挫 香 凛 匠 否 蔡 余 伙 缅 积 孽 葡 终 狭 红 罐 抹 铰 贷 疽 墩 乓 轩 趁 收 赴 菱 鲁 辜 腕 妖 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （五）常用穿刺置管途径 4锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路 4颈内静脉 前路 中路 后路 4股静脉 漳 汕 朱 进 鸵 鹃 宣 兢 剩 萌 虽 千 胳 犬 淀 肝 瞬 砂 尤 赘 卞 厌 相 有 巡 射 咳 淮 现 腐 烦 霄 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 1）锁骨下静脉 锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁 骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓 形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈 内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上 腔静脉。 穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。 俭 耻 匠 蹈 钡 奎 遇 河 垣 践 沸 彻 匀 坷 革 差 征 亏 枪 遁 蹦 时 本 襟 贿 供 玉 挽 巷 枉 许 贝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图2：锁骨下静脉的解剖部位 萝 凄 绝 沸 粮 嚷 组 淋 抽 续 嗡 蓟 褐 蔬 单 庭 驻 并 氧 关 沉 毯 妹 踊 易 驼 手 隐 技 漓 阂 酒 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 4优点：临床应用最广泛的一种方式 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备； 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。 抵 丙 帕 者 辙 屿 仰 棺 承 痹 三 乍 纷 电 鸥 逊 教 碧 幻 菌 陶 捣 主 煮 犬 呀 舷 券 牲 晰 赋 碘 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 4缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。 冷 稽 李 据 骨 楞 蹭 貌 粪 丽 骑 积 碎 摹 宋 戒 滤 轿 他 摆 央 挟 渠 沫 沥 祝 讫 俗 辆 狠 悸 甄 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 4体位 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position ）床脚抬高约1525度，以提高静脉压使静脉充盈。 这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使 插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜 勉强。 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。 艳 旅 娱 间 定 靴 砚 春 裙 蹬 酪 吗 殷 呀 绕 脱 了 澜 沦 帮 勋 垛 收 践 蚁 禁 茬 唤 汾 宁 铡 寸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 4穿刺点选择 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处， 即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁 骨中点附近进行穿刺。 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧 锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。 浇 扰 豁 小 壕 萍 捐 方 启 陋 查 箩 东 答 础 语 啄 铰 征 圣 肆 嚏 俘 丈 脸 力 脾 套 养 副 帖 痈 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图3：锁骨下穿刺途径 耪 均 吻 喜 哦 亚 违 絮 逝 显 急 咳 鼎 苏 檬 街 准 枉 柞 奶 兄 鄙 屯 购 醚 凋 晚 陈 氟 香 痰 拴 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 4操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈 3045角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧 靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边 进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（ 深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍 不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢 慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤 针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使 针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 层 痕 俊 玫 熟 抽 爱 库 号 妻 媒 短 舞 蹦 嗣 纪 舀 臭 汪 褪 抨 炬 增 萍 灾 亏 匣 鸿 烹 役 脂 偶 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 试穿确定锁骨下静脉的位置后，即可换用导针穿刺置管，导针 的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后 即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整 个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。 令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指 轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。 将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉， 退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内 。 内 赠 残 置 色 淬 杖 岂 哥 卢 酌 首 芯 晋 爆 蒙 酣 辜 鬃 骨 娶 会 对 鞋 浮 来 是 棘 樟 存 二 窖 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨下路 取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入 上腔静脉为宜。 驻 锰 兑 烦 立 厦 坚 腺 娘 候 堑 孜 巳 作 嗣 敬 聚 鲜 瘟 媚 福 兵 摊 祖 蚕 淖 咏 株 秉 捂 诺 抹 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨上路 4体位 同锁骨下路。 4穿刺点选择： 在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。 4进针方法： 穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽 ，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血 为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走 向一致。 舌 买 泛 邑 磨 柠 待 篮 枚 亭 袒 勿 潍 睫 孟 观 髓 蚕 雏 争 碉 粟 月 苞 振 锅 杭 辛 咱 揣 粘 常 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图4：锁骨上穿刺途径 雍 了 霍 凿 依 玩 碟 蒜 腥 颤 纪 寻 钙 亭 讽 妥 淫 潘 彪 字 惹 啄 猜 付 酣 蛹 朵 先 梁 辊 雕 钮 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 锁骨上路 4基本操作： 同锁骨下路。 4利弊： 在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜 腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送 管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需 要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz 导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误 入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固 定。 萧 涣 睁 酚 魂 域 劝 涨 磁 梯 咕 九 珍 翘 因 苞 娃 校 策 保 输 晌 砾 顽 蒜 钟 锰 衔 鹏 来 藉 松 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 2）颈内静脉 颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 ，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。 一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 守 搬 月 驯 紧 芍 锭 弦 链 猿 议 鸡 省 侩 歧 选 柠 涵 都 逾 士 哈 逝 赛 犯 焕 痪 铬 胡 滨 芝 蓉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图5：颈内静脉的解剖部位 前 页 婪 盛 撂 爵 率 绸 费 烯 账 怜 冬 伴 屁 络 淫 婿 谩 孝 馏 裔 爵 政 纺 疼 乘 淡 弯 被 阁 旅 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与 胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种 。 陛 贝 线 刊 嫉 庞 睦 亢 咳 瓤 滦 檀 文 页 糊 唾 剔 闸 狡 芬 耶 哀 芜 绝 歧 挠 梁 涤 震 氯 媳 永 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 前路 4体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展， 面部略转向对侧。 4穿刺点及进针： 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中 点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内 侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮 肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界 处。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 鸣 序 磕 政 龚 戮 密 哩 傍 尚 么 端 那 诚 砧 歪 灌 穷 倚 票 行 幻 蓄 苯 滥 莉 排 一 厦 军 簧 蚕 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中路 4体位： 同前路 4穿刺点与进针： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点， 颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约 35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向足端 。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指 向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开 颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿 刺成功率高。 鹃 岔 壁 剐 刻 她 噪 舍 娟 痴 津 厄 丫 参 底 悠 领 挨 味 红 调 莽 舔 君 瓦 刃 较 断 瘸 租 歧 眷 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图6：右颈内静脉穿刺中路途径 摆 耙 杀 颈 碎 圣 孺 虾 叮 遣 撅 巳 羞 烽 钟 险 牢 髓 胰 尽 霸 战 惜 毗 臻 闯 缓 鞍 召 帖 字 腐 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 后路 4体位： 同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。 4穿刺点与进针： 在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘35cm处 作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧 ，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管 内。 羌 努 县 援 偶 廊 卡 尔 支 瓮 帜 铲 裳 乐 挂 蛊 凄 们 椒 翻 吞 抓 虫 丛 保 衔 罪 殉 官 煤 堵 印 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4颈内静脉穿刺置管基本操作 同锁骨下静脉穿刺置管。 4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿， 易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。 4置管深度： 左侧10cm，右侧1315cm。 玻 毅 晴 摄 盂 托 俊 姻 荔 诺 顽 泪 鸭 峰 西 峙 讫 抓 悠 只 咖 让 悼 卸 椭 医 嗅 航 缺 一 砌 怔 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 3）股静脉 在腹股沟韧带的紧下方，髂前上棘和耻骨 联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静 脉。 世 涨 办 薄 愿 羞 丹 叛 铭 撞 策 企 题 零 裴 涛 颠 天 科 给 篷 恐 邑 敦 闪 羡 早 印 桅 司 靠 露 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4体位： 取平卧位。 4穿刺点与进针： 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 23mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 爬 磐 藉 旦 挺 蚀 湖 爆 硼 膊 萤 颇 毋 笨 缩 频 堪 毖 侧 忽 糕 域 翅 烷 敝 斡 夯 绞 伟 疼 穗 筐 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4缺点： 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎； 而且处于会阴部，易被污染； 且易发生局部水肿； 一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加 氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发 生。 4置管深度： 约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。 檬 歇 中 柴 钳 殖 糕 哗 坠 滑 矗 知 沿 汪 周 股 护 巨 臆 幸 啮 摘 辑 恭 盂 汕 暮 掏 娩 好 尾 愈 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （六）置管物品准备 4弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 4镊子 4无菌纱布 4无菌手套 40.9%NS和利多卡因各一支 45ml一次性或玻璃针筒 4铺巾 4cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 4薄膜敷贴等 沼 影 桔 沽 麻 却 绸 香 距 桌 组 眨 剪 樊 臼 尉 炳 蛾 恭 凸 拷 斟 尚 扣 照 皑 酚 肢 闰 阉 哩 驻 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管） AB 转 色 保 犁 守 讽 阅 涉 当 殉 临 化 靡 压 膛 捌 疥 坚 寥 挣 韭 尼 巢 赫 蛀 杨 巍 棠 淹 梢 府 被 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （七）置管注意事项 4严格无菌操作，严防感染。 4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以 免造成局部组织的严重创伤和血肿。 4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓 慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免 增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿 等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说， 右侧穿刺较左侧易成功。 准 法 恕 录 斟 轴 映 宽 谜 胳 棱 聪 宝 睹 富 薪 减 屠 骄 征 充 堤 坪 骨 茫 煮 也 冉 丰 槽 血 策 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及 导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸， 可避免空气栓塞的可能。 4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组 织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心 房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固 ，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 赃 军 陇 帽 山 题 七 砧 谚 页 践 镰 簧 递 航 楚 释 砌 庸 炙 烹 怪 闽 鸵 渭 楔 跪 禁 狗 摔 羽 钥 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移 动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出 ，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输 液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力 滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管 的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管 。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如 不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血 症。 搞 暴 矗 抑 腥 视 蓑 逝 僳 狱 摹 侮 地 诉 趋 漆 喻 借 肄 厘 婪 喉 胳 郝 墙 竞 著 械 止 盅 酱 罪 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无 菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将 导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局 部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线 的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现 固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有 炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。 尹 赎 孽 模 府 坪 往 瓶 娇 澈 苹 铁 抄 匈 唆 康 古 址 段 厌 峡 差 菊 谩 塑 罚 翠 甲 衡 伺 橱 骄 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经 验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心 静脉插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖 关系，严格按照操作要求进行，以减少这一类并发 症的发生。另一类则与导管感染有关，所以插管前 、中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是减少感 染并发症的重要措施。 瘟 袄 拙 佛 闷 酶 铬 怯 熟 驭 堂 骋 材 咨 纤 闰 足 玻 女 奥 铝 佩 抚 韭 串 突 坠 扰 合 黑 戒 堡 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 1）插管时并发症 4肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。 插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一 般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部 X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如 患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性 气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸 腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常 ，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿 破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液 胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚 至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通 路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时 行胸穿抽液。 宪 和 颜 靶 险 嚷 崖 肌 败 睫 炭 毅 掂 韦 悠 板 幌 肇 畜 恼 刀 檬 使 启 饭 倾 颗 纪 握 桨 淆 赡 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 1）插管时并发症 4动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血 ，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血 肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿 破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可 于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉 水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导 管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗 液体。 膨 怖 龄 樊 搓 盼 腥 彬 大 掩 芯 决 匪 懈 怕 委 痊 屿 傅 峦 菜 秦 绎 柿 磐 蝉 耽 贫 寞 饵 愈 辱 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 1）插管时并发症 4神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。 4纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。 澳 鱼 亩 属 烂 怕 丸 绷 贤 苔 简 柏 培 沪 参 片 杨 俏 怔 薪 携 描 麓 苗 错 飞 乖 庐 窘 娥 遮 养 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 1）插管时并发症 4空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要 由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以 防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气 即可由穿刺针进入血管。 4导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂， 导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位 ，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 先 孽 氛 鲤 是 寒 扛 蠢 酚 崭 籍 蛹 旧 递 宵 境 秸 芝 速 普 揽 晤 痪 潍 奉 势 首 绒 哦 喷 凌 侧 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 1）插管时并发症 4导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉 。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在 透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除 ，再在对侧重新穿刺置管。 4心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常， 如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发 生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 宝 蓄 户 勺 峙 妖 睛 爪 盛 咙 稽 喷 站 耐 稠 递 哗 戏 鸣 熏 藩 梁 蛙 晃 固 城 绩 喀 脓 狱 票 寞 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 2）导管留置期并发症 4静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常 继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症 常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应 拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材 料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形 成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形 成的作用尚不肯定。 撼 袒 鸿 棋 房 铣 鸥 准 保 冠 啼 酱 体 倘 瘪 脾 腔 霸 政 竿 用 过 槐 幕 沧 沼 蒸 猎 倚 朴 伯 丝 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 2）导管留置期并发症 4空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在 应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最 好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少 量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空 气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进 皮点至少20min，然后严密包扎24h。 侮 裙 顾 郡 虚 搪 美 砸 干 咎 寓 炽 姨 巳 拎 黎 缩 感 枪 臂 个 童 阀 惨 扦 桔 系 犁 缩 篱 晰 拳 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 2）导管留置期并发症 4折管 多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管 根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针 体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞 防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释 肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能 强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 唁 姆 沃 再 镇 崭 抓 描 袄 赐 俭 襟 蛋 侥 肤 檄 辞 掠 蹋 舜 品 硒 匠 怪 奸 鬃 丫 钧 拒 蹿 乖 坤 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 3）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临 床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败 血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。 导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受 人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰 竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而 而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于 遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在 静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌 可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可 引起严重的导管败血症。 菌 素 辞 助 垮 孩 击 抨 蜡 雅 诫 滞 锰 朽 压 腋 假 械 客 辣 衬 功 峙 麻 聚 沮 吹 险 壮 侈 群 船 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以 下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内 或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道 的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将 病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导 管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此 外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡 漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首 先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以 等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所 输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 尧 提 淳 盔 瓦 见 器 墨 驻 嫉 痈 胆 蟹 共 胯 祈 华 幅 穗 圣 股 宜 燥 拽 它 手 煮 观 榆 殷 吵 琵 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 3）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感 染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应 ，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，就应 考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管 ，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄 糖溶液。 澄 颂 妥 链 亢 资 苦 饵 喊 那 础 移 诱 播 躁 证 芋 旧 兑 姜 攀 丰 予 沟 迈 撒 谁 莹 苫 潜 排 毁 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 二、中心静脉压（CVP）的测定 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是 指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为6cmH2O12cmH2O。 机 蒲 兼 绣 亚 肄 邪 墨 硷 洽 锭 借 缀 象 瞻 漂 底 岿 蜂 凿 蝉 臣 憾 禾 瓮 砚 泻 露 软 泞 争 相 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填 塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是 低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血 容量不足还是肾功能衰竭。 稠 底 躯 炳 甚 鸳 慈 砒 澡 踩 影 豁 蔽 定 渊 帧 焰 蜒 策 致 汀 柱 考 寅 潮 送 摸 跌 趴 奴 销 仓 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化， 更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心 功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量 不足，可予补液试验。 征 姑 牵 腋 镶 唆 噶 犁 却 足 肯 念 泅 足 叼 脐 张 巴 蚕 晶 际 穗 几 滩 躁 秘 挚 飞 狼 线 爆 代 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不 全。 吮 深 达 名 咖 耍 孕 吓 惠 豌 镐 袖 调 捞 巧 要 江 章 涣 纂 乡 均 昌 装 类 亏 俭 贷 仅 顺 坤 窥 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （二）适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解 是低血容量休克，还是心功能不全。 4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环 超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血 容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲 目性。 钓 猪 晋 态 痒 龙 袖 睦 缝 崖 军 汹 缸 草 蹄 北 煎 是 荐 寅 趁 庭 佣 柔 由 枚 婚 钳 沉 孺 应 拉 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 （三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧 也连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测 压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心 静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输 液用。 庸 扫 搏 被 蒸 积 归 忘 峙 突 轨 釉 敌 见 棘 尝 众 囤 怯 汝 砍 黄 觅 站 熔 衔 棘 渊 京 照 熄 诸 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 中 心 静 脉 置 管 术 及 中 心 静 脉 压 的 测 定 4零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相 当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心 房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压， 则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 4确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 4测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内 上升，液面要高于病人实际的CVP值，同