败血症休克处理指南课件

败血症休克处理指南 程国强 复旦大学儿科医院新生儿科 内容 病例. 流行病学 病理生理 定义 处理 液体 血流动力学支持 新的治疗方法 结论 休克病例 3 岁男孩 发热 3 天 今天出现明显激惹,有时无精打采， 24小时无尿 在急诊间 昏睡但可唤醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短 给予 40 cc/kg NS扩容, 转院 诊断和处理？ 流行病学 : 败血症休克 儿童死亡的主要原因之一 死亡率 (儿童) : 10% 双峰分布 第一次高峰发生在新生儿期 第二次在2岁左右 在过去的10年发病率增加了139， 管理遇到的挑战 病理生理 微生物侵袭 全身炎症反应 内毒素 微生物本身成分 (LPS) 外毒素 微生物释放 全身释放炎症介质 细胞因子 : IL-1, IL-6 and TNF- TNF- 白三烯，血小板活化因子，蛋白酶，一氧化氮 病理生理 病理生理 促凝状态 细胞因子释放- “凝血组织因子- ”外源性凝血途径- “凝 血酶和纤维蛋白沉积形成 氧输送和氧代谢异常 局部微血管血流调节障碍 血栓和微循环缺血 异常血管张力和渗透 毛细血管通透性增加 全身血管阻力增加 心输出量减少 败血症休克瀑布式反应 SIRS/SSIRS/S败血症败血症/ /败血症休克败血症休克 炎症介质释放炎症介质释放 异常血管张力和异常血管张力和 渗出渗出 心功能不全心功能不全氧输送和代谢异氧输送和代谢异 常常 凝血功能异常凝血功能异常 SIRS : 定义 至少存在下列指标的 2/4 中心温度 38.50C or 正常年龄 2 SD (或正常年龄 2 SD 白细胞计数相对于该年龄值增加或减少 注 : 上述四条诊断标准中至少包括下列一条：中心温 度异常或白细胞计数异常 Goldstein B, Ped Critical Care, 2005 定义 败血症 SIRS 作为疑似或确诊感染的指标 严重 : 器官功能不全证据 败血症休克 败血症 和 心血管功能不全 : 尽管给予 40 cc/kg NS 扩容 BP 30C 为什么要区分? 定义 : 败血症休克 暖休克 (早期) 低灌注包括精神状态差，毛细管填充盈时间 2秒,外周脉搏细弱 低血压 液体疗法无效 / 多巴胺抵抗 休克持续存在， 尽管扩容 60 cc/kg 和多巴胺输注 10 ug/kg/min Carcillo JA, Critical Care Med 2002 回到本病例 3 岁男孩 发热 3 天 今天出现明显激惹,有时无精打采， 24小时无尿 在急诊间 昏睡但可唤醒 T 39.50C, HR 180, RR 50, BP 78/15 脉搏洪大, 毛细血管充盈时间缩短 给予 40 cc/kg NS扩容, 转院 诊断和处理？ For this child : 该患儿是否满足下列诊断标准 SIRS? 败血症休克? 暖休克? 液体治疗难于纠正的休克? 病情进展 转运前电话请你会诊 你将给他们何种建议处理该患儿? 你到达前要求他们做什么准备? 治疗 维持气道, 氧疗和机械通气 监测 : 氧饱和度, HR/心律, BP,温度, U/O IV 通路 x 2 (最少) 血液学检查 监测血糖 和钙 至少2次血培养 治疗 积极的液体治疗 血流动力学支持 : 药物 抗生素 在第一时间 纠正代谢紊乱 病情进展 推荐医生给予 NS 20 cc/kg 他问 : 补液速度如何? 3次扩容后如果血压仍低是否继续给予扩容? 白蛋白如何, 是否比生理盐水更好? 那么多液体是否可能导致肺水肿或脑水肿? 你怎么回答 败血症休克的液体治疗 主要治疗 扩容 20 cc/kg 根据临床监测确定滴注速度 晶体液 vs. 胶体液 : 仍然有争议 早扩容, 液体足够! 第一个小时超过 40 cc/kg快速扩容 可以 提高存活率 降低持续性低血压 肺水肿或 ARDS危险性没有增加 Carcillo JA, JAMA, 1991 败血症休克液体疗法 指南 典型患儿低血容量明显 一般开始需要 40-60 cc/kg 观察心功能衰竭症状 扩容效果差? 考虑 : 侵袭性监测 超声心动图 (除外心包积液) 可能并发症 : 低蛋白血症: GI 功能不全 肠壁水肿 ARDS 或脑水肿发生的危险性没有增加 其它液体应用情况? 血 维持血球压积在正常范围 氧的输送依赖于血红蛋白 最小 = 100 g/L (败血症休克) 新鲜冰冻血浆 纠正异常的 PTT/INR 不要快速推注 血管活性激肽导致低血压 Carcillo JA, Critical Care Med 2002 回到该病例. 1消失后你到达医院 孩子已经给予 60 cc/kg NS 扩容 生命体征 : HR 180, RR 60, BP 55/P 四肢末端冷 毛细血管充盈时间 4 secs 护士告诉你医生已经决定给予血管活性药物. 她想知道 : 败血症休克为什么会发生心功能不全? 心功能不全 败血症休克病理 TNF-, NO 和 IL-1 : 抑制心肌功能和收缩 心肌缺血 (高凝状态) 对 1 肾上腺素刺激反应降低stimulation 败血症休克心肌功能不全 结果 舒张末期容积增加 左心射血分数降低 右心室功能降低 体循环阻力降低 (或升高) 肺血管阻力升高 病例. 继续 你最后对为什么会出现心功能不全作出解释 同时, 病人病情恶化 你正考虑开始输液支持血压 做决定前你要考虑到什么? 那些心血管药物可以得到? 心血管药物 -肾上腺素能 1-肾上腺素效应: 血管平滑肌收缩 2-肾上腺素效应: 血管平滑肌舒张仅在低剂量时，且效应弱 如肾上腺素. 心血管药物 -肾上腺素能药物 1-肾上腺素效应: 直接心脏效应 正性肌力作用 正变时作用 2-肾上腺素能效应 : 血管舒张 支气管扩张 多巴胺 酶代谢过程中产生中间代谢产物去甲肾上腺素 剂量依赖效应 : (5-10 ug/kg/min) (10-20 ug/kg/min) 指征 补液难于纠正的败血症性休克首选药物 改善心输出量 : 再分布或心源性休克, 开始剂量为5-10 ug/kg/min 恢复后稳定, 10-20 ug/kg/min 多巴酚丁胺 人工合成的儿茶酚胺 (受体激动剂) : 正性肌力作用 (增加射血量) 外周血管舒张 (降低后负荷) 正变时效应 (增加 HR) 指征 补液难于纠正的败血症休克首选药物之一 低心出量状态: 心源性休克 严重休克 : 联合去甲/肾上腺素 扩张外周血管 肾上腺素 和 -肾上腺素能制剂 剂量依赖效应 (ug/kg/min): 0.01-0.08 = 1 和 2 效应. 增加心输出量 轻度血管扩张效应 0.1-2.0 = 1 和 1混合效应 增加心输出量 增加 SVR = 血管收缩 肾上腺素 指征 : 低心输出量 效应改善心功能 效应 增加后负荷 降低心输出量 (大剂量) 败血症休克 正性肌力作用和血管收缩效应 可用于多巴胺抵抗的冷休克 去甲肾上腺素 大体上, 去甲肾上腺素和肾上腺素临床应用过程 中剂量是有明显差别的, 血管收缩效应重于增加 心输出量. 如. 去甲肾上腺素一般增加血压和 SVR, 不能增加心 输出量. 去甲肾上腺素 不良作用: 同肾上腺素 可能减少末梢循环灌注，需联合应用血管舒张 药如多巴酚丁胺或硝普钠 增加心脏耗氧量，对内脏循环影响更严重 米力农/安力农 属于新的一类制剂 “双吡啶类” 非受体介导作用 选择性抑制磷酸二酯酶 III ， 导致 cAMP 在心肌积聚。 cAMP 增加心肌收缩力和心率，增加心肌舒张 程度 正性肌力作用, 血管舒张作用和改善心脏舒张功 能 安力农 第一代制剂 现在很少用 长半衰期 (4.4 hours) ，负荷量后低血压时间可 能延长 可能导致血小板减少 剂量: 负荷量 0.75 mg/kg ，5-10 ug/kg/min 米力农是这类药物中优先选择的 米力农 通过增加收缩力, 降低 SVR, PVR (?), 改善心脏 舒张效应，增加 CO; 血管舒张降低前负荷 对左心室功能具有独一无二的益处 半衰期 1-2 hours 负荷量 50 ug/kg 大于 30 mins ，维持量 0.3 - 0.75 ug/kg/min 心肌耗氧量不增加 硝普钠 直接作用于动静脉平滑肌导致血管舒张. 指征 : 肾上腺素抵抗, 低血容量 且 体循环阻力增加 心脏手术后降低后负荷 高血压 即刻作用; 半衰期短; 剂量 : 0.5 ug/kg/min - 5 ug/kg/min 直到出现疗 效 硝普钠盐 注意 : 氰化物毒性 静脉血管舒张 未预料的右心室前 负荷降低 V/Q 比例失调，导 致全身低氧 加压素 作用机制 直接血管收缩 无正性肌力作用 或变时效应 可能导致心输出量或肝睥血流量降低 指征 尽管足够扩容和大剂量的传统升压药后，休克难于纠 正可考虑应用 剂量 0.0001 - 0.001 U/kg/min 现在做一下深呼吸! 心血管药物 : 总结 DrugMode of ActionMechanism of ActionDose Range Dopamine (low), (high)C, I, vasoconstrn 5-20 ug/kg/min DobutamineC, I, vasodilation 5-20 ug/kg/min Epinephrine, (high)C, I, vasoconstrn 0.01-1 ug/kg/min Norepinephrine, ()vasoconstrn, (C, I) 0.01-1 ug/kg/min Milrinone Phosphodiesterase Inhibitor C, I, vasodilation 0.25-1 ug/kg/min Nitroprusside NO, smooth muscle relaxation vasodilation 0.05-5 ug/kg/min Vasopressin V1 vascular receptor vasoconstriction 0.0001-0.001 U/kg/min 回到本病例 仔细考虑你的选择后, 决定给予多巴胺, 10 ug/kg/min 这时你注意到床旁血糖监测较低. 如何纠正? 你是否要考虑其它代谢或激素异常? 不要忘记这些! 维持代谢和 激素平衡 糖 监测和治疗低血糖 钙 低钙血症 : 心功能不全的常见原因 维持正常离子钙水平 甲状腺 甲状腺功能不全时考虑替代治疗 激素和败血症休克 为什么要用激素? 败血症休克肾上腺功能不全的发生率 50% 文献 成人研究, meta-分析 大剂量, 短疗程 (5 天) 降低住院期间病死率和 28天病死率 降低血管加压素应用时间 Annane D, BMJ 2004 儿童期激素应用 基本应用 : 肾上腺皮质功能不全儿童维持应用, 或存在下 列高危因素 : 既往慢性应用病史 垂体或肾上腺疾病 Purpura fulminans with associated Waterhouse- Friedrichson syndrome 证实皮质激素缺乏 当然, 你的病人病情恶化 你的病人血压没有改善. 增加多巴胺到 20 ug/kg/min 再次评估 HR 180, 脉搏弱 四肢冷 BP 50/P 下面输注什么, 为什么? 放在一起考虑 败血症休克的管理 败血症休克的管理 新进展如何? 激活的蛋白 C 背景 APC : 抗凝血 Profibrinolytic 抗炎特征 降低 TNF- 产生 抑制因子 V 和 VIII 的活化 降低凝血酶形成 刺激纤 维蛋白溶解 严重感染病人 APC降低 激活的蛋白 C 是否有效? 成人研究 : 效果好 (2001) 降低 28 天病死率 不良反应 : 出血 儿童 : 无 RCTs 出血危险性增加, 甚至颅内出血 基础病死率较成人低 绝对效应低 目前, 不推荐常规应用 Bernard GR, NEJM, 2001 Giroir BP, Curr Opin Ped, 2003 抗纤维蛋白酶III 背景 抗纤维蛋白酶 III 内源性抗凝血剂 抑制凝血酶活性 抑制凝血剂链反应的多种成分 严重败血症病人 抗凝血酶 III消耗 是否有效? No : 成人研究没有减少死亡率 S/E : 增加出血 Burns JP, Ped Emerg Care, 2003 其它治疗 (不确定是否有效) 抗细