临床医疗系列循证niv治疗copd2型呼衰ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 临床医疗系列循证医学指南 无创通气治疗COPD：急性2型呼吸衰竭的治疗 整理翻译：刘大明 2008年10月 该指南由皇家医师学院（Royal College of Physicians）、英国胸 科学会（British Thoracic Society）以及重症监护学会（Intensive Care Society）于2008年10月制定。本指南专门针对无创双水平 呼吸机。 核心建议 在入院的头60分钟内，对虽然采取了最高标准的内科治疗仍 然存在呼吸性酸中毒的COPD急性加重患者就应该考虑NIV （无创通气）。 这些最高标准内科治疗包括： 吸氧以保持SaO2在8892%之间 雾化吸入salbutamol (沙丁胺醇 )2.55 mg 雾化吸入ipratroprium (异丙托溴铵 )500 g 强的松龙30 mg 抗生素（需要时） NIV临床纳入标准 COPD急性加重的诊断（已知诊断或和诊断相 一致的病史和检查） *能够保护呼吸道 *意识清楚合作 能够恢复患者接受的生活质量 考虑患者意愿 *如果患者无意识且气管插管被认为不合适或者是在重 症监护的环境中施行NIV，则可以考虑NIV。有证据 支持在因COPD高碳酸血症昏迷的患者中使用NIV。 NIV临床排除标准 严重的低氧血症 同时患有多种严重疾病 意识不清/烦躁/严重人格障碍 面部烧伤/创伤/近期面部或上呼吸道手术 呕吐 上呼吸道固定阻塞 未经引流的气胸 上腹部胃肠道手术 不能保护呼吸道 呼吸道大量分泌物 血流动力学不稳定需要强心药物/升压药（除非在重症监护病房否则是禁忌 症） 濒死患者 肠梗阻 NIV不是主要诊断是心衰或肺炎的患者的最佳治疗方法，但是如果升级到气 管插管机械通气被认为不适合的话，NIV也可以在这些并发症的COPD患者 中使用 具体指南 1 治疗记录 1.1急救NIV应该有一个治疗方案： 患者选择和治疗的标准 患者应该接受治疗的医疗环境 除非NIV被认为是最终的治疗手段，否则病情更重或复杂的患者（例如 pH 7.26）应该降低插管的标准，这类患者应该收住高依赖病房（ HDU）或者ICU。 1.2 每位患者的治疗记录应该包括： 急救NIV的书面处方 患者依从度记录（包括呼吸同步性），NIV治疗记录包括使用时间和 次数 针对下列问题的治疗计划： NIV失败如何处理 治疗是否需要升级 NIV是否是最终治疗手段 患者是否需要心肺复苏或者具体的姑息治疗 医院内治疗的所有COPD患者都应该有NIV使用的信息 4 监测 4.1 监测应该包括多项生理指标和临床参 数 应该使用这些参数辅助制定治疗计划并在 头4小时内辅助决定是否需要升级到插管 4.2 参与NIV患者治疗和监测的人员应该接 受过适当的训练并有相关使用经验。 4.3 应该记录以下内容并且使用以下内容制定治疗计划： 基础检查： 动脉血气（ABG） 呼吸频率 心率 在头12小时内持续脉搏血氧监测和心电图（ECG）监测 重复ABG： 在每次改变呼吸机设定后1小时和NIV治疗后1小时 在临床无改善的患者4小时后或者更早 频繁监测重症患者： 在头1小时内，每15分钟 在1-4小时内，每30分钟 在4-12小时内，每小时 监测包括： 呼吸频率、心率 意识水平、患者舒适度 胸壁运动、呼吸机同步性、辅助呼吸肌肉的动用情况 4.4 患者舒适度和治疗依从度是决定治疗效果的重要因素 应该经常检查通气同步性。 临床评估面罩佩戴状况应该包括皮肤状况和漏气程度（尤其是吹向眼部的 漏气） 5 治疗升级 5.1 在开始时就应该制定NIV万一失败的治疗计划： 在开始NIV治疗时就应该评价升级到有创通气是 否合适并记录在案。 在不确定或者不考虑给患者提供有创通气时，应 该和负责的临床咨询专家讨论该情况。 如果认为治疗升级是恰当的，那么就应该和ICU 组讨论该情况。 除非患者不能参与讨论，否则在可能的情况下应 该和患者本人讨论治疗选择。 5.2 插管进行有创通气的决定应该在NIV开始4小时 内或更早就作出。通常在这个时期，呼吸频率、心 率和动脉血气参数的改善就很明显。 5.3 在“迟发失败”（定义为无创通气48小时后失败） 患者应该考虑插管而不是进一步NIV。 5.4 应该由咨询专家作出不进行到有创通气的决定 。 6 治疗持续时间 6.1 在治疗头4小时内从NIV获益的患者应该在头 24小时内应该尽可能长时间地接受NIV治疗（最 低6小时）。 6.2 治疗应该持续到急性病因缓解，通常在大约3 天后。 6.3 在头24小时或更长时间后NIV成功（pH7.35 、基础病因和症状缓解、呼吸频率正常）的患者 中，开始脱机计划是恰当的： 根据临床改善情况应该逐渐减少NIV时间。 使用形式表格以记录生理指数被证明可以改善 脱离NIV的成功率。 7 脱机 7.1 初步脱机应该在白天进行，延长脱机时间以让患者就餐 、接受物理治疗、雾化治疗等。在白天成功脱机后，许多患 者需要夜间NIV。 7.2 脱机策略应该记录在治疗和护理记录中。推荐以下脱机 方式： 第二天使用NIV16小时 第三天使用NIV12小时，包括6-8小时的夜间使用 除非临床上有必要继续使用，否则在第四天停止NIV 注意某些患者可能： 在更早就表现出不再需要NIV并自行脱机 改善迅速，促使作出早期脱机的决定 在呼吸治疗组评估后表明需要长期夜间通气支持 8 姑息治疗 8.1 在标准内科治疗和NIV治疗失败且决定不升级 到插管机械通气并把该决定记录在案的情况下或 者在患者选择不进行NIV或其它治疗的情况下， 缓解症状在某些患者是恰当的： 如果患