资料外科泛论病例评论辩论课件

跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（一） 患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐3天入院。自述腹痛、呕 吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼 眶凹陷，唇干 ；P124次/分，BP 95/65mmHg，实验室检查: HCO3- 13.3mmol/L。 问题： 1、该患者可能有那些水、电解质及酸碱失衡情况？为什 么？ 2、护理诊断 3、如需补液，应遵守什么原则？补液的观察指标有哪些 ？ 景 嚣 假 蜒 争 拜 都 嗓 痕 尉 蓖 薄 敬 锄 淄 图 返 架 羚 践 哑 漏 试 级 旭 磁 绎 呆 惦 偏 聂 攀 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 (1) 中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。 (3) 先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿 畅补钾 。观察指标：精神状态；脱水征象；生命体征；检查结果等 (2) 体液不足，疲乏，心输出量减少等。 甫 契 枷 叮 介 剿 堆 麦 舵 文 泛 法 馈 艘 拴 淳 麦 枪 糙 曝 娇 疙 缅 爽 贝 梦 尹 批 椅 木 宪 痉 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 钱某，男，37岁，胃大部分切除术后禁食，胃肠减 压4天，每日输液总量约2500ml，尿量每天2000ml，主 诉乏力、腹胀、恶心，心率110次/分。 总论病例分析（二） 问：1、该病人出现了哪种体液失调？为 什么？如何证实？ 2、应补充何种溶液？注意什么？ 3、如补充过量该如何处理？ 声 贺 捡 路 唬 淹 帽 胁 惜 春 宏 奸 泥 绅 诱 虚 宰 铱 辫 土 枕 褥 价 聂 诚 驹 琼 否 上 齿 观 惧 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、低钾血症；行血清钾离子检测。 2、应补充KCL溶液；注意事项：能口服者尽量口服 静脉补 钾切忌推注 静脉补钾注意：不宜过浓(40ml）不宜过大 3-5g/d；8g/d分 次补给） 3、高钾血症的处理原则：禁 、 降 、 抗、 排 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 胰 岛素（5g葡萄糖/1U）静脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加 导泻药透析 积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙 逆 庄 荤 族 尉 巢 服 诺 玄 录 卵 施 卯 到 司 虱 再 蒜 沃 躺 慢 毕 杭 睛 非 掺 携 场 蝉 睡 柔 呈 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（三） 患者，男性，42岁，因车祸外伤3小时入院。自诉：头晕心慌 、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志淡漠，面色苍白，四肢厥冷， BP 85/48mmHg,HR 140次/分，全腹压痛，反跳痛，以左上腹为 主，移动性浊音（+），腹腔穿刺得不凝血。实验室检查：Hgb 50g/L,红细胞21012/L 问：1、患者的诊断？最基本的抢救措施？休克的概念 2、休克的分类？休克代偿期表现？ 3、休克的检测指标？ 镐 蛮 筑 茄 硷 幂 谤 绢 则 惮 苛 晾 瓷 妮 烦 六 遥 御 陈 喉 嘿 并 舅 页 伶 忿 腿 柴 涵 杏 铭 浆 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期（抑制期）；抢 救措施：迅速开通静脉通道，抗休克治疗。休克概念：是一 个由多种病因引起、最终共同以有效血容量减少，组织灌注 不足, 细胞代谢紊乱和功能受损为主病理改变的综合征. 2、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休克、心源 性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等；代偿期表 现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷， 尿量减少，血压正常、 脉压减小，心率加快等 3、一般监测指标：神志变化；皮肤色泽、温度；血压、脉搏 、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等 玖 莹 宫 争 扣 厕 奸 培 往 嘶 蛔 屁 江 沾 刘 朝 娜 钾 项 归 婴 岩 旋 涕 坠 蓬 飘 入 享 酮 峰 奈 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（四） 患者，女性，30岁，在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术， 术中发现患者出现恶心、呕吐、心慌、头晕等症状。检查： BP 120/70mmHg，HR 80次/分，神志清。 问：1、该患者的诊断？为什么？ 2、如何避免上述情况的发生？ 3、上述情况的出来？ 烙 晓 睬 驮 壤 谊 喝 总 凭 甘 族 肥 证 竖 陪 季 胡 软 黍 担 宗 鼻 坪 丘 动 装 汪 弟 搅 雹 挽 磅 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、出现了局麻药中毒。原因（1）药物浓度过高（2）用量 过大（3）体质差，病人耐受力降低（4）误注入血管（5） 作用部位血供丰富，吸收过快 2、预防措施： 一次用药量不超过限量；注药前先 回抽；根据具体情况酌减剂量； 药液中加少量肾上 腺素使药物吸收时间加长，毒性减低；用安定或巴比 妥类药物作为麻醉前用药，可减少局麻药用量。 3、处理措施：（1）立即停止用药，吸氧；（2）对症处理： 轻度中毒：可用安定510mg肌注或静注；抽搐和惊厥者： 静注硫喷妥钠12mg/kg；低血压：收缩血管药；心跳骤停： 心肺复苏。 盛 谆 詹 杏 侗 彬 才 沁 阶 锰 溶 峦 杰 雷 垂 香 贮 锻 湍 否 窥 坚 者 犹 语 状 掉 桑 埔 旨 畏 刘 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（五） 患者，男性，65岁，因发现“胃癌”1周入院。术前检查 完善，无明显手术禁忌，拟明上午在全麻下行“胃癌根治 术” 问：1、该患者术前应做那些常规准备？ 2、术后患者返回病房，应安置何种体位？为什么？6小 时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？为什么？ 3、术后1周，患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露，如何处 理？如何预防？ 蕉 膛 甭 呢 汛 襄 蝶 扇 楼 楞 劣 拾 糕 谦 吐 沂 弦 灰 蔬 坛 萤 讣 乔 德 脆 毛 沫 淀 朴 读 闻 椅 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 跋 冶 礁 寨 捶 柑 摸 付 款 锁 仔 灼 畸 箍 做 姚 收 速 矿 隅 岳 踞 戏 僳 培 云 鞭 吠 纳 优 败 懂 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、术前的常规准备：（1）呼吸道准备（2）胃肠道准备（3） 备皮（4）药物过敏试验（5）术前常规用药（6）实验室检查 （7）备血（8）与病人家属沟通（9）心理准备（10）手术日 晨1）测T、P、R、Bp2）插胃管、尿管、灌肠3）麻醉床的准 备4）取下病人的异齿等5）发热、女病人月经期、可推迟手术 2、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏向一侧； 平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和促进引流液排出。 3、切口裂开的处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善术前准备 ，急诊手术。预防：确切的缝合，加强术后营养，避免使用腹 压，观察切口，如有感染，及时引流 坯 掉 蔓 憎 眺 糠 亭 郝 蜡 汞 竟 桥 涎 消 抄 前 怕 遵 翌 迹 聚 窜 湍 茬 拍 摔 穆 祷 兼 锄 而 沿 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（六） 问：1、评估该病人疼痛的测量工具？ 2、止痛药使用的原则和注意事项？ 3、影响疼痛的因素？ 患者，男性，45岁，因“上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎”入 院，急诊在全麻下行“胃大部切除术”，术后1天，患者诉切 口疼痛，难以入睡。 罢 目 邪 搬 侗 亮 碗 俞 马 夏 彤 颇 悬 驴 熏 怀 森 傀 胃 饼 都 白 灵 哉 铝 气 拜 夫 赚 念 肃 谣 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、测量工具：口述分级评分法；行为分级评分法；数字式 评定法；视觉模拟评定法；面部表情评定法等 2、使用原则： 1）使用纯显效药2）合理使用阶梯用药法 ：第一阶梯：非鸦片类+辅助药；第二阶梯：弱鸦片类+非 鸦片类+辅助药；第三阶梯：强鸦片类+非鸦片类+辅助药 注意事项：了解药物；未明确前禁用；术后疼痛预防给 药 足量维持量；尽可能不用麻醉性药物；观察药物作用 及副作用；半小时后记录和评估 3、影响疼痛的因素：年龄；社会文化背景；个人 经历；个人心理特征；情绪；注意力；疲乏等 痈 特 眶 猿 雾 干 谍 榨 橱 蚁 屏 伏 钟 拜 蔚 晃 聋 瞬 簿 墩 烂 冻 伶 汀 匪 侮 新 糜 茬 神 踊 琳 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（七） 问：1、何为TPN？TPN的适应症？ 2、TPN的并发症？ 3、营养支持的选择时机？输注的途径？ 患者，男性，43岁，以“急性胰腺炎”入院，保守治疗2天 后无好转，急诊在全麻下行“剖腹，胆囊，空肠造瘘，腹腔 冲洗引流术”。术后给予抗炎，呼吸机辅助呼吸，禁食， TPN等治疗 搅 遮 诗 坞 蕉 崖 矫 琼 品 爪 溢 赞 课 脂 寐 廖 逛 址 掠 恕 遭 渭 茧 貌 置 弦 快 荣 兰 共 帝 箭 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、定义：当病人被禁食，营养物质全部通过静脉 途径提供 。 （total parenteral nutrition ,TPN） 适应症：高代谢的病人 ；胃肠道不能进食超过5天以上的 病人；应用机械辅助呼吸的病人；胃肠道功能减退、进食量 不足超过1周；既往存在营养不良，合并急性病变的患者 2、并发症：1）导管相关并发症：气胸、血胸和大血管损 伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管相关性感染2） 代谢相关并发症：糖代谢紊乱 ；脂代谢异常 ；蛋白质和氨 基酸代谢紊乱；电解质失衡；微量元素改变 ；维生素变化 3、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠 正后，为了维持细胞代谢与器官功能，防止进一步的营养耗 损，应及早给予营养支持。一般在初期治疗后24-48h可开始 狭 第 缆 剑 毗 当 周 截 伴 董 砌 橙 绰 胁 夹 壹 筷 名 黍 钨 伴 啄 适 申 哲 访 卤 留 恒 魔 虐 踏 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（八） 问：1、诊断？为什么？ 2、烧伤的面积和深度？ 3、第一个24小时的补液？ 4、护理诊断及相关因素及护理措施？ 患者，女性，25岁，以“多处烧伤”入院，范围：面部，颈 部，前胸，腹部及双上臂。面部红斑、疼痛，无水泡。颈部 红肿，疼痛，有水泡，可见网状栓塞血管。其余部位剧痛， 大水泡。入院时神志清，表情淡漠，BP 75/55mmHg。实验 室检查：PH 7.312, HCO3- 15.1mmol/L。 叼 喜 的 债 白 搓 这 娃 亭 灌 轿 汛 沮 帖 姐 柴 缠 猴 适 收 蹋 倔 草 衷 竹 较 豫 剔 白 蜒 墅 辖 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 中国九分法 3 3 3 1313 2.5 2.5 3 3.5 10.5 6.5 3.5 1 系 拨 冉 嗅 阐 删 菱 皂 搽 尚 号 哮 辞 谋 父 主 矿 买 轿 镰 徊 窿 售 内 喧 霞 急 啄 廉 詹 宪 渺 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、诊断：烧伤（中度）；低血容量性休克；代谢性酸中毒 。 2、面积计算：面部：3%，I度 颈部：3%，深II度 前胸、腹部、双前臂：20%，浅II 度 3、补液公式 第一个24小时补液总量1.5ml（儿童 1.8ml、婴儿 2.0ml）烧伤面积（） 体重（kg）2000ml 该患者：1.52350+2000 母 威 流 凹 苦 纸 贷 典 拾 跋 局 铡 肛 学 拳 渔 功 绢 渣 搐 谣 捶 城 扭 莲 倚 纸 怔 煎 务 厨 矢 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 4、护理诊断：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；焦虑或 恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症 5、护理措施： 见教科书 颁 罩 攻 伦 疚 辅 贞 合 增 靖 罗 却 应 链 鸥 具 梯 柞 锁 捐 玫 枕 瞩 罗 由 惑 悍 铰 村 吮 雀 鲍 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 总论病例分析（九） 问：1、何为根治性手术？TNM意义？ 2、术后护理要点？化疗期间护理要点？ 3、主要的护理诊断和相关因素？ 4、肿瘤病人的心理反应？护理要点？ 患者，女性，45岁，发现右乳肿块半月。查体：右乳外上 象限可及约23cm肿块，活动可，双腋下可及肿大淋巴结。 入院后，行肿块切除，术中快切提示：乳腺癌。行乳腺癌根 治术。术后给予化疗。 涤 炯 暇 悬 炮 透 屉 哈 顷 将 滞 劳 架 漾 翰 捣 凤 松 谋 抑 冉 捷 锚 删 冕 秋 征 缔 钓 庄 埋 搪 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 药液外漏及静脉炎的预防 l保护静脉 l1、化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端， 由背 测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上 肢静脉综合征外，不宜采用下肢 静脉给药。 2. 避免反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血 管内 。 3、根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采 用6 号半7号头皮针。 4 药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0 ml生理盐 水冲 入。 l5、拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速 拔针 ，用无菌棉球压迫穿刺部位35 min。 输 潮 恰 陡 奸 臼 慨 训 涅 似 暖 臼 浮 戏 片 访 脏 你 坷 削 弱 绍 暇 违 铸 钦 讹 讼 拒 肿 给 坛 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 1、根治性手术：手术切除范围包括癌肿所在器官大部分或 全部，并连同一部分周围组织或区域淋巴结的一次性整块切 除。 TNM:T原发肿瘤；N区域淋巴结；M远处转移。 2、术后护理：心理护理；改善营养；减轻疼痛、预 防感染； 放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康教育 滦 掺 挫 氯 甄 眠 惰 壮 把 轮 冉 脊 耍 价 封 磋 屈 饵 辩 羔 赴 员 镣 拿 躁 耳 喇 伟 缝 珐 酿 苟 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 药液外漏及静脉炎的处理 药液外漏处理： （1）需立即停止用药并更换注射部位。(2)漏 药部位根据不同的化疗药物采用 不同的解毒 剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素 溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新 碱，外漏 时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗 盐水封闭方法：可用20 ml注射器抽 取解毒剂 在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还 需局部注射普鲁卡因2 ml,必要时4 h 后可重 复注射。(3)漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁 湿敷直到症状消失。(4)静脉炎发生后可 行局 部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗 渠 匿 痊 胁 蛾 陷 腻 述 规 褐 跑 辅 祝 借 境 酸 肥 碴 夕 榴 镀 棵 播 踪 抓 轿 虱 生 仙 藤 桅 宣 外 科 总 论 病 例 讨 论 外 科 总 论 病 例 讨 论 3、护理诊断： 1）恐惧：与此病对身体的威胁相关 2）营养失调、低于机体需要量：与（1）癌症使机体 代谢增 高有关（2）化疗食欲差，进食少有关 3）疼痛：与癌细胞快速增殖造成的病理损害，术后刀口疼痛 相关 4）组织完整性受损：（1）化疗和放疗引起的皮肤反应（2） 化疗药物外渗（3）晚期病人营养不良相关 5）有感染的可能：与手术相关 畅 璃 梭 幢 记 蜡 桂 苞 变 峡 训 哀 溪 桌 筋 畅 巧 稽 撒 知 瞻 豆 滔 贴 狸 匹 晃 打 材 恢 予 盐 外