急诊腹痛的诊断与处理课件

急诊腹痛的诊断与处理 阳谷县人民医院 孙普增 学习目标： 通过本课程学习，您将能： 1、 认识内脏性、躯体性及放射性腹痛的特 点，区分腹痛的类型。 2、 识别腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性 腹痛等各种腹痛的病因。 3、 根据病史、体格检查、实验室和影像学 检查，归纳腹痛的诊断途径。 4、了解致命性腹痛的病因，正确识别即刻 致命性急腹症。 5、认识并归纳急诊科对腹痛的处理策略。 6、理解关于止痛剂应用于急诊腹痛治疗中 的新观念。 7、陈述抗生素应用于急性腹痛治疗的几种 方案。 本症要点 即刻致命 腹主动脉瘤；异位妊娠；脾破裂 ；心肌梗死。 核心问题 腹膜刺激征。 老年腹痛 属高危问题。 诊断不明 急诊科约42%病人诊断不清，可 称“非特异性腹痛”；注意随访。 概述: 急腹症以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发 展快、病情重、变化多、病因复杂的特点 。通常是指病程1周内的腹痛，是最常见急 症，约占急诊病人的10%。住院率约18%- 42%，65岁以上老人为63%。腹痛性质有 内脏性、躯体性及放射性疼痛。病因有腹 腔内与腹腔外（腹壁、胸腔、代谢、神经 ）疾病，故临床表现多样性，并随疾病进 展而变化。 一、腹痛类型 腹痛的起源可分为内脏性、躯体性及放射性三类。了解腹痛 的起源，有助于临床诊断。 （一） 内脏性腹痛 内脏性腹痛是由于分布于空腔或实质脏器的自主神经受到牵 张所致。常见原因是梗阻。疼痛呈痉挛性绞窄痛，间歇发作 。常伴有恶心、呕吐及出汗等自主神经症状。内脏器官虽然 充满整个腹腔，但在胚胎期均来自原肠，内脏性腹痛符合胚 胎躯干节段。前肠结构（胃、十二指肠、肝胆胰系统）引起 上腹痛。中肠结构（小肠、升结肠、阑尾）引起脐周痛。后 肠结构（降结肠、泌尿生殖道）引起下腹痛。尽管有上述上 、中、下部位的区别，但基本上均位于腹部中线位置。 尽管有上述典型的部位，但腹痛一般常难定位或为弥漫性的 。检查时疼痛部位与压痛部位常相差甚远。许多疾病早期均 表现为内脏性疼痛，如阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻及肾绞痛。 （二）躯体性腹痛 躯体性腹痛是由于分布于壁层腹膜的疼痛 神经纤维受到化学或细菌刺激所致。躯体 性腹痛呈锐痛、持续痛、定位性好。常发 生于内脏梗阻的后期。病变区常有压痛， 具有重要的诊断意义。 （三）放射性腹痛 放射性疼痛是病变器官远处感到疼痛。某些内脏 性或躯体性疼痛可有反射性疼痛。放射性疼痛一 般伴随某类型疼痛。例如，横膈下积聚脓液或血 液，可刺激横膈，而反射到锁骨上区疼痛；肾绞 痛常反射到下腹部、腹股沟及股内侧。 通过详细的病史与体格检查（常需反复检查）， 利用不同性质的疼痛可正确的鉴别病因。例如阑 尾炎，初期一般在脐周或上腹痛。这是内脏性疼 痛，符合阑尾腔梗阻或扩张性疼痛；随后，阑尾 炎症进行性加重，刺激周围腹膜，转移到右下腹 疼痛，这是躯体性疼痛，有McBurneys压痛点。 二、病因 腹痛病因可是腹腔内、腹腔外、代谢性及神经性腹痛。 （一）腹腔内腹痛 可分为腹膜炎症、空腔脏器梗阻及血管性疾病。 1腹膜炎症 腹膜炎是腹膜受某种刺激而发生炎症所致的躯体性疼痛。刺 激可是非感染性的（如胃液、胆汁、胰液、血液及尿液）， 亦可是细菌性的。腹膜炎可是原发的，而更常见于继发的。 原发性腹膜炎主要系肺炎球菌、链球菌及结核杆菌所致，常 见于肝硬化腹水病人。继发性腹膜炎是由于腹腔或盆腔疾病 或损伤所致。其病原菌常为肠道菌株，多为混合感染，如厌 氧或需氧菌。许多急腹症最后均导致腹膜炎，如阑尾炎、胆 囊炎、肠系膜梗塞。腹膜炎是诊断急腹症的核心，又是鉴别 内科与外科急腹症的重要依据。 2空腔脏器梗阻 肠道、输尿管及胆道梗阻一般呈绞痛，具 有内脏性疼痛的特点。肠梗阻一般为绞窄 性腹痛。可伴有恶心、呕吐。梗阻部位愈 高，呕吐愈明显。直肠排气减少。初期腹 部膨胀只能在放射线下可见到，但最后出 现临床征象，常见原因是手术粘连，其他 原因如疝气、肿瘤及肠套叠也可引起。 3血管性疼痛 主要有肠梗塞和主动脉夹层、渗漏或破裂。是致 命性急腹症。肠缺血或梗塞极难诊断，常延误诊 断。典型的早期症状是严重的弥漫性腹痛，体征 甚少，称症状与体征不符。而后出现全身性症状 ，有发热、酸中毒、甚至休克。 后期有呕血或血便。常见于老年人，常有心血管 基础疾病，故死亡率很高。 腹主动脉瘤扩张、渗漏是最紧急的急症。腹痛特 点是放射至背部、侧腹部及腹股沟，最后低血压 、休克。极易误诊为肾绞痛，在检查为数极多的 肾绞痛时，必须注意与主动脉瘤鉴别。 （二）腹腔外腹痛 许多腹腔外疾病可致腹痛，包括腹壁、盆腔与胸腔。重要的 腹腔外腹痛病因见表1。 1腹壁 腹壁疼痛常为创伤性的，可因肌肉牵张或挫伤。有肌肉痉挛 ，肌肉血肿，常随肌肉收缩加重。 2胸腔 胸腔疾病可引起腹痛，包括肺炎、肺栓塞、气胸及食道疾病 。儿童肺炎常表现为腹痛。急性心肌缺血可有许多不典型表 现，特别是老人与糖尿病患者。恶心、呕吐、出汗及腹痛可 提示致命性疾患。为此，凡40岁以上腹痛病人均应做心电图 检查。 3盆腔 盆腔疼痛常称为腹痛。有输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、卵巢 囊肿扭转或破裂、流产。异位妊娠是妇女常见急腹症，鉴别 诊断中必须首先考虑。 表1 重要的腹腔外腹痛病因 胸腔 心肌梗死/不稳定心绞痛，主动脉夹层 、肺栓塞，肺炎 ，食道破裂 生殖道睾丸扭转 腹壁 肌肉痉挛 ，肌肉血肿 全身性 糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症，尿毒症，卟啉病，系 统性红斑狼疮，血管炎，青光眼，甲状腺机能亢进 中毒 甲醇中毒，重金属中毒（铅中毒），蝎子或蜘蛛叮咬。 （三）代谢性腹痛 许多代谢性疾病可有腹痛。最常见是糖尿 病酮症。其他有尿毒症、过敏性紫癜、卟 啉病、重金属中毒（铅）、红斑狼疮、蜘 蛛或蝎子咬伤、 （四）神经性腹痛 带状泡疹、椎间盘疾病及脊髓痨危象。 三、诊断途径 （一）病史 1疼痛特性 包括起病缓急、部位、间隙或持续、性质、严重 程度、加重与缓解因素、病程与病情变化。其中 最重要的有： （1）起病缓急 突然起病的有胃穿孔、肾绞痛，缓慢起病的多见 于炎症，如阑尾炎。 （2）腹痛部位及转移可提供诊断思路，见表2。 表2 引起各部位腹痛的病因 部位 疾病 全腹部 腹膜炎、急性胰腺炎、早期阑尾炎、肠系膜血栓、胃肠炎、 夹层 或动脉瘤破裂、肠梗阻、糖尿病 右上腹 急性胆囊炎或胆绞痛、急性肝炎、心力衰竭致肝脏肿 大、急 性胰腺炎（双侧痛）、后位阑尾炎、带状泡疹、心肌梗死、 右下叶肺炎。 右下腹 阑尾炎，局限性肠炎，Meckels息室炎，盲肠息室炎，动脉 瘤渗漏，腹壁血肿，异位妊娠破裂，卵巢囊肿扭转, 盆腔炎症 性疾病，经间 痛，输尿管结石，腰大肌脓肿 ，局限性肠炎 左上腹 胃炎，急性胰腺炎，脾脏肿 大、破裂、梗死、血管瘤，心肌 缺血，左下叶肺炎 左下腹 乙状结肠 憩室，动脉瘤渗漏，异位妊娠破裂，经间 痛，卵巢 囊肿扭转, 盆腔炎症性疾病，子宫内膜异位症，输尿管结石 ，腰大肌脓肿 ，局限性肠炎 RIGHT UPPER QUADRANT PAIN RIGHT UPPER QUADRANT PAIN VINDICATE Vascular Inflammator y Neoplasm Degenerativ e Intoxication or Idiopathic Congenital or Acquired Anomaly Autoimmun e or Allergic TraumaEndocrine Foreign Body Skin Herpes zoster Cellulitis Muscle and Fascia Diaphragma tic abscess Ventral hernia Contusion Trichinosis Incisional hernia Cough Hemorrhag e LiverInfarctHepatitisCarcinoma Alcoholic hepatitis Contusion Pyelophlebit is Hepatic abscess Laceration Gallbladder Cholecystiti s Cholangiom a Traumatic rupture Calculus Cholangitis Duodenum Mesenteric thrombosis Ulcer UlcerDiverticulum Duodenitis Obstruction Colon Diverticulitis Diverticulum Colitis Obstruction Pancreas Pancreatitis Pancreatic carcinoma Cyst Calculus Lymph Nodes Mesenteric adenitis Hodgkin disease Lymphosarc oma Adrenal Gland Adrenal infarct Waterhouse Friderichsen syndrome Neuroblasto ma Tuberculosi s Adrenal carcinoma KidneyOcclusion Pyelonephri tis Gout Hydronephr osis Contusion Hyperparath yroidism Calculus Embolism Laceration Renal vein thrombosis Thoracic Spine Tuberculosi s Primary, metastatic, multiple myeloma Osteoarthriti s Rheumatoid spondylitis Herniated disc Osteomyeliti s Fracture Referred See Table 11 LEFT UPPER QUADRANT PAIN LEFT UPPER QUADRANT PAIN VINDICATE Vascular Inflammator y Neoplasm Degenerativ e and Defici ency IntoxicationCongenital Autoimmun e or Allerg ic TraumaEndocrine Abdominal Wall Ruptured vein Cellulitis Metastatic carci noma of ribs Contusion Hernia SpleenInfarct Infectious mono nucle osis Leukemia Periarteritis nodo sa Ruptured splee n Aneurysm Subacute bacte rial endo cardit is Hodgkin disea se Stomach Gastritis Gastric carci noma Gastric dilata tion in pneu moni a Cascade stom ach Ruptured stom ach Gastric ulcer Hiatal herni a Colon Mesenteric throm bosis Diverticulitis Colon carci noma Diverticulum Granulomat ous colitis Ruptured colon Mucous colitis Parasites Pancreas Pancreatitis Pancreatic carci noma Pancreatic cyst Adrenal Glan d Infarct Malignancy with infarc tion Waterhouse Fride richs en syndr ome KidneyEmbolismPyelonephrit is Hypernephr oma Nephroptosi s Renal calcul us Infarction Perinephric absc ess Aorta Atheroscler otic aneur ysm Medionecro sis with disse cting aneur ysm Spine Tuberculosi s of the spine Myeloma Osteoarthriti s Fracture Osteoporosi s Metastatic carci noma Ruptured disc Tabes dorsa lis Spinal cord tumor RIGHT LOWER QUADRANT PAIN RIGHT LOWER QUADRANT PAIN VINDICATE Vascular Inflammator y Neoplasm Degenerativ e and Defici ency IntoxicationCongenital Autoimmun e Allerg ic TraumaEndocrine Skin and Abdo minal Wall Herpes zoste r Inguinal herni a Contusion Cellulitis Femoral herni a Incisional herni a Terminal Ileum Mesenteric infarc t Tuberculosi s Intussuscep tion Regional ileitis Typhoid Whipple disea se Mesenteric adeni tis Cecum Diverticulitis Colon carci noma Toxic mega colon Diverticulum Granulomat ous colitis Impacted feces Amebic colitis Ruptured bowe l Shigella Ascaris Appendix AppendicitisCarcinoid Fecalith Enterobiasis Meckel Diver ticulu m Meckel divert iculiti s Ectopic gastri c and pancr eatic tissu e Cellulitis Ureter Ureteritis Aberrant blood vess el or cong enital band Ureteral calcul us Ovary and Tube s MumpsOvarian cyst Ectopic pregn ancy Ruptured graafi an folicle (mitte lsch merz) OophoritisNeoplasm Salpingitis Endometrio sis Aorta Dissecting aneur ysm Embolism Spine and Pelvi s Pott disease Metastatic carci noma Osteoarthriti s Rheumatoid spon dylitis Fracture Myeloma Ileitis Ruptured disc LEFT LOWER QUADRANT PAIN LEFT LOWER QUADRANT PAIN VINDICATE Vascular Inflammator y Neoplasm Degenerativ e and Defici ency IntoxicationCongenital Autoimmun e Allerg ic TraumaEndocrine Skin and Abdo minal Wall Herpes zoste r Inguinal and femor al herni as Contusion Cellulitis Hernia Small Intest ine Mesenteric throm bosis Parasite Polyp with intus susc eptio n Uremia Intussuscep tion Regional ileitis Rupture Diabetic ketos is Carcinoma Lead colicPorphyria Hematoma Leiomyoma Congenital polyp osis Adhesion Sigmoid Colo n Ischemic colitis Diverticulitis Carcinoma of the sigm oid Granulomat ous colitis Contusion Mesenteric infarc t Mesenteric adeni tis Perforation Adhesion Ureters UreteritisPapilloma Congenital band urete rocel e Ureteral calcul us Ovary and Tube s Mumps Benign and malig nant ovari an tumor s Ovarian cyst Contusion Ruptured graafi an follicl e (mitte lsch merz) Oophoritis Endometrio sis Ectopic pregn ancy Rupture Salpingitis Aorta Dissecting aneur ysm Emboli Spine and Pelvi s Pott disease Metastatic carci noma Osteoarthriti s Spondylolist hesis Rheumatoid spon dylitis Fracture Myeloma Ruptured disc （3）间隙或持续 持续性疼痛多累及壁层腹膜，间歇性疼痛 多为空腔脏器痉挛，如肠炎，但如空腔脏 器持续阻塞、扩张，则可呈持续性疼痛， 如胆道或肠道梗阻，过去有“胆绞痛”之称。 实际上是不存在的。 （4）病程与观察病情 这是诊断急腹症相当重要的项目，在某点 时间作出诊断是困难的，但经过一段时间 观察才能暴露出疾病规律，如阑尾炎、缺 血性肠病等。 2伴随症状 （1）胃肠道症状 食欲不振、恶心、呕吐（除非是血性）, 但对诊断胃肠道 疾病价值不大，如40%以上输卵管炎病人与60%肾结石病 人均可有呕吐。 （2）泌尿生殖系统 GU( genitourinary泌尿系)源性腹痛常伴有排尿异常，如排 尿困难、尿频、尿急、血尿、尿潴留或尿失禁（溢尿）。 邻近于GU系统的非GU器官可致上述症状，如位于膀胱附 近的阑尾炎可致尿频。 （3）妇科症状 鉴别胃肠道的与妇产科的腹痛是很困难的。应全面询问有 关病史，如月经、避孕方式、不育治疗、性生活、性传播 疾病、阴道排泄物及过去妇产科病史。 （4）血管症状 对老年人应询问如下相关病史：肠系膜缺血、缺血性心脏 病、心力衰竭、心肌病、心房颤动、抗凝治疗、外周血管 病。 3既往史 包括最近或现在服药史（非类固醇抗炎药 、抗生素）、住院、手术、糖尿病、慢性 病（HIV状态及危险因素）及创伤史。社会 病史包括习惯（烟、酒及其他药物）、毒 物接触、生活环境（无家可归、独居、自 来水、其他家庭成员类似症状） （二）体格检查 1一般状况 如面部表情、出汗、苍白、痛苦与烦燥程 度可提示疾病的严重程度。但有时腹痛强 度与疾病严重性无关。如肠系膜缺血早期 仅轻度不适，而肾绞痛可极度疼痛。痉挛 性疼痛具有内脏性疼痛特点，是空腔脏器 扩张所致，此类病人可能坐卧不安、辗转 反侧，而腹膜炎病人始终平卧不动。 2生命体征 体温有助于诊断，但老年人例外。应仔细 数呼吸频率与观察呼吸深度，可提供疾病 严重程度的信息。如病史提示容量不足， 则用不同体位观察心率与血压变化，如符 合体位性低血压，则可证实容量不足。但 对曾服用受体阻滞剂、糖尿病及老人可无 心率改变。 3腹部 （1）望诊 应检查腹部膨隆、胃肠蠕动波、瘢痕及肿物。应 观察腹股沟区及阴囊。 （2）听诊 听诊要在触诊前检查。通常认为肠鸣音减弱或消 失提示腹膜炎。但近年来经手术证实是腹膜炎（ 溃疡病穿孔）病人，术前肠鸣音正常或亢进。有 人提出肠鸣音亢进或肠道阻塞音（气过水声）对 诊断肠梗阻更有帮助，可提高诊断准确率5倍。由 于肠鸣音减弱或消失在小肠梗阻与溃疡病穿孔两 组疾病中发生频率大致相同，所以无鉴别诊断价 值，但仍应视为严重急腹症的体征。 （3）触诊 触诊是急腹症重要检查项目，主要检查肌紧张、压痛及 反跳痛。触诊方法是用中间3个手指，从压痛点远处开 始轻柔触诊。通过与病人对话及屈曲膝关节可缓解随意 的肌卫。如仍不能缓解，则可把医师的手放在病人腹部 ，同时请病人自己的手亦放在腹部，则可缓解。肌紧张 是非随意肌卫或腹肌反射性痉挛，提示腹膜刺激征，亦 可作为触及邻近象限时反射到最强压痛点的疼痛。应确 定压痛的部位，有时可有多处压痛。 反跳痛常称为临床诊断腹膜炎的关键标准，但应限制检 查。因为腹膜炎病人，结合肌紧张、反射性压痛、特别 是咳嗽时疼痛，就可提供足够的诊断依据，不需要引出 反跳痛。但是，反跳痛可有假阳性，约1/4无腹膜炎病 人可有反跳痛，这是非特异性的恐惧反应。为此，应正 确的评估反跳痛的临床意义。 应检查肝脾肿大及膀胱膨胀。亦应检查疝气（男女）, 特别是有压痛，提示箝闭或绞窄的疝气。 （4）叩诊 肝浊音界：缩小气腹征 移动性浊音腹腔积液 鼓音肠腔胀气 4盆腔检查 对生育年龄妇女均应作常规盆腔检查。 5指肠检查 通常认为这是腹痛的重要检查项目，特别是怀疑 阑尾炎病人, 但尚无证据 证明，指肠检查可提供 超过其他常规检查的临床意义。肉眼黑便或血便 提示上消化道出血。潜血试验，尽管作常规检查 ，但如几天后再做则失去检查意义。相反，如在 几小时内由多位医师检查可能失去其特异性，推 测是由于局部损伤所致。在最后确诊的非特异性 急腹症病人中，有10%大便潜血阳性。 （三）实验室检查 实验室检查的临床意义是有限的，不如病史与体 征。 1血常规 阑尾炎白细胞计数可正常。血球压积不能准确的 反应急性失血，但连续检查，仔细评估可能有意 义。肾绞痛多数病人有血尿，但亦有阴性者。 2尿常规 脓尿提示泌尿道感染，但泌尿道附近的炎症病变 亦可有脓尿。 3淀粉酶 许多疾病可有淀粉酶增高，包括胰腺炎、胆道梗 阻、胆囊炎、肠梗阻、肠道缺血、输卵管炎及异 位妊娠，或来自腮腺源淀粉酶。 4妊娠试验 妊娠试验是有价值的检查，尿液检查的特 异性与敏感性均很高。血清人绒毛膜促性 腺激素（subunit of human chorionic gonadotropin, -hCG）十分敏感，如阴性 可排除诊断。 5心电图 40岁以上腹痛病人均应做心电图检查，特 别是上腹痛。心房颤动可致肠梗塞。 （四）影像学检查 1放射线检查 过去曾提出腹痛的标准X线检查系列，包括平卧 位与直立位腹部平片及立位胸片。腹部平片可见 胆道或肾脏结石；胆道系统积气；血管钙化，如 主动脉瘤；及异常气体。立位腹平片可见液平面 。立位胸片可见腹腔游离气体或胸腔内腹痛相关 病变。腹部立位侧位片亦可发现游离气体。但是 ，现在对标准放射线检查系列提出质疑。有人推 荐只对肠梗阻病人使用立位腹平片。但这个概念 对诊断疑难急腹症仍然是有用的。 2钡灌肠 可诊断与治疗肠套叠。对肠扭转与大肠梗阻有一 定价值。 3超声检查 可检查右上腹痛疾病，如胆石症、胆总管结石、 胆囊炎及胆道扩张，亦可检查胰腺肿物及囊肿， 输尿管积水；对检查生育年龄妇女腹痛更有价值 。宫内与宫外妊娠、卵巢与输卵管病变及腹腔内 游离积液。分级压迫超声检查已用于疑难阑尾炎 诊断。对检查主动脉瘤也很敏感，但是，生命体 征不稳定的主动脉瘤渗漏或扩张要依靠临床诊断 ，必须及时手术。 4腹腔镜检查 可鉴别阑尾炎与妇科病变，避免剖腹探查。 急腹症的诊断原则和要求 急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断） ? 稳：指不要在弄清诊断之前即贸然决定治疗方针，盲目 的剖腹探查，只会使治疗陷于被动。 ? 准：指在选择治疗方法时，一定要掌握好适应证，根据 病情和病人条件，全面地进行分析，使治疗方法切合病人 实际，治疗效果比较理想、满意。 ? 快：指诊断一旦确立和治疗方针一旦决定之后，一切处 理和治疗措施均应迅速进行，争分夺秒，任何无意义的拖 拉和浪费时间均会影响病人的最后治疗效果。 因此要遵循迅速、准确、安全的原则。 VINDICATE鉴别诊断 释义举例 VVascular(血管性)肠系膜血栓形成，动脉瘤 IInflamatory（炎症性）急性阑尾炎，急性胰腺炎 NNeuplasm（新生物）胰腺癌，结肠 癌，转移癌 DDegenerative（退行性变） or Deficiency（缺乏） 壁间动 脉瘤中层坏死 IIntoxication（中毒） or Idiopathic（特发性） 中毒性巨结肠 ，肺炎合并胃扩张 ； 痛风 CCongenitial（先天性） or Acquired Anomaly（获得性 异常） 憩室，囊肿；腹股沟疝，异位妊娠 ，铅绞 痛，结石 AAutoimmune（自体免疫性） or Allergic（过敏性） 溃疡 性结肠 炎 TTrauma（外伤）脾破裂，肝破裂，腹部血肿，异物 EEndocrine（内分泌的）格雷夫式卵泡破裂，华-佛二氏综合 症 四、急诊科处理策略 （一）对即刻致命性急腹症的判断 腹痛伴呼吸窘迫、腹胀、休克及血红蛋白进行性 下降。常见致命性疾病诊断要点下面另述。 1腹痛伴呼吸窘迫 见于坏死性胰腺炎、严重腹膜炎、缺血性肠病（ 坏死）。 2休克或/和血红蛋白进行性下降 提示内出血，如异位妊娠、脾破裂、内脏穿孔。 3腹胀 可能是各种原因引起的肠麻痹；亦可能是腹腔积 液、积血，如有移动性浊音或经超声检查证实有 腹腔游离液体，则应作腹腔穿刺，特别是平素健 康人，血红蛋白明显下降者更不应犹豫不决。 （二）腹膜刺激征 是诊断急腹症的核心环节。除反跳痛、肌紧张外，咳嗽或捶 击足跟诱发腹痛亦是腹膜刺激征。 （三）及时使用麻醉止痛剂 对剧烈腹痛、烦燥不安者及时使用麻醉止痛剂，在询问病史 及查体，特别是怀疑血管性腹痛者。应由有经验的医师使用 。止痛后应积极检查腹痛病因。详细说明见下段。 （四）老年腹痛患者属高危问题 见下段。 （五）抗生素应用 见下段。 （六）非特异性腹痛 经全面询问病史、体格检查及影像学检查可诊断本症。但对 老年病人要谨慎。见下段。 五、止痛剂的应用 以前对急腹症的处理有“四禁（禁饮食、禁止痛、 禁导泻、禁热敷）”。 传统的观念均认为急腹症在 为明确诊断之前是禁用止痛剂。这是Zachary Cope医师在1921年提出的，他认为给腹痛病人使 用止痛剂可掩盖诊断，并带来严重的后果。在那 个年代，抗生素尚未问世，使用止痛剂掩盖症状 ，可能导致内脏穿孔或脓毒症。最近，这种观点 受到挑战。 Copes急腹症早期诊断18版序言中，Silen谴 责不及时使用止痛剂的传统做法。Attard等人证 实急腹症使用鸦片类止痛剂可极大的减轻病人痛 苦，且不影响诊断。因此，在完成全面病史与体 检前使用止痛剂是人道的、应当的。其原因是由 于在腹痛的诊断与治疗方面均得到很大的进步。 （一）诊断技术的进步 过去医生只能依靠病人的主观疼痛及压痛程 度来判断的；而现在的先进仪器能显示客观 存在的病变，不依据病人的主观感觉，所以 麻醉止痛剂只能减轻病人痛苦，而不会掩盖 客观病变。 （二）治疗技术的进步 包括抗生素的广泛使用及手术中与术后精细的监护。 至少有5篇随机临床研究，由于一致性很差，故不能做荟 萃分析，但均一致提出对腹痛病人使用鸦片类药物是安 全的。尽管无肯定的说明，但均认为鸦片制剂对腹痛的诊 断与治疗均是有利的。在实际临床工作中，对于剧烈疼痛 、烦燥不安的病人，根本无法询问病史及做体格检查，经 用麻醉止痛剂后有利于临床检查，止痛后肌紧张减轻，压 痛部位更明确。尽管如此，据调查，在美国约有75%急诊 科医师在外科会诊前，仍不使用麻醉止痛剂。 最近，所有文献报告及美国保健管理研究与质量管理委员 会（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ ）的推荐意见均支持，急诊科处理急腹症可合理使用麻醉 止痛剂。 目前，在我国有经验的医师使用麻醉止痛剂将会是安全的 。 六、老年急腹症 老年人急腹症病因与年轻人大致相同，但各种疾 病的相对频率有所差别。老年人更多见的疾病有 乙状结肠息室、急性肠系膜缺血及腹主动脉瘤。 老年人仍可有急性阑尾炎、急性胆囊炎、胃溃疡 及肠梗阻。 老年人急腹症常延迟诊断。他们感觉迟钝，腹痛 、压痛、发热及实验室检查不如年轻人敏感，但 易发生生命体征异常。老年人腹膜炎可无肌紧张 、无发热及白细胞升高。由于诊断不及时，结合 有基础心血管、呼吸、神经及其他慢性疾病，使 得急腹症老人的死亡率很高。 七、非特异性腹痛病人的处理 非特异性腹痛（Nonspecific abdominal pain，NSAP）在国 外已提出多年，并经过多年随访研究。此类病人是指经过详 细询问病史、体格检查及影像学检查，仍不能确诊者。多见 于20-30岁女性，但在各年龄组均可存在。除有压痛外无其 他体征。白细胞可增高，最高可达28.0109/L，但腹部X线 检查无特殊异常。 本症病理生理不明，对急诊科出院病人的随访，近90%病人 2-3周后情况良好或无症状。同样，对住院病人的随访80% 未发生进一步问题，在第5年无症状。其余病人1/3再住院， 其中1/3是阑尾炎。其中某些病人在入院前可能是早期阑尾 炎，而后阑尾腔嵌塞自行缓解。本组病人后来阑尾炎复发， 并需要手术。其他2/3病人，既不要再住院，亦无症状，但 转变为妇科或结肠病变，多数是激惹性肠病。 对此类病人不要轻易诊断为“胃炎”、“胃肠炎”及其他类似诊断 。应嘱咐1-2天内复查，如有病情变化及时复诊。 八、抗生素应用 怀疑腹痛性脓毒症及局部或弥漫性腹膜炎病人应 使用抗生素。胃肠道与泌尿道感染多为外源性肠 道菌株所致。腹腔内感染多为厌氧兼需氧革兰阴 性杆菌。治疗方案有： （一）氨基糖苷类加甲硝唑，主要针对革兰阴性 需氧菌与厌氧菌。 （二）单用二代头孢霉素，如头孢西丁（ cefoxitin）或头孢替坦二钠（cefotetan）。 （三）单用青霉素族加内酰胺酶抑制剂，如氨苄 青霉素-舒巴克坦（ampicillin-sulbactam）替卡西 林-克拉维酸钾（ticarcillin-clavulanate）。 （四）对较重病人可用氧哌嗪青霉素-他佐 巴坦（Piperacillin-tazobactam），其疗效 与亚胺培南-西司他丁(imipenem-cilastatin ) 相当，特别是胆道感染。 （五）有青霉素或头孢霉素过敏史者，可 选用氨曲南（Aztreonam）和克林霉素或甲 硝唑。 （六）自发性腹膜炎可单用三代、四代头 孢霉素，如头孢三嗪（ceftriaxone）或头孢 塞肟（cefotaxime ）足以覆盖肺炎球菌及 革兰阴性肠道杆菌，如大肠杆菌。 异位妊娠破裂（极危） 流行病学 只发生在生育年龄妇 女，约占孕妇的1%。 病因 危险因素：高龄、有STD或盆腔炎症疾病、不育治疗、1年 内宫内避孕器、输卵管结扎、有异位妊娠病史 症状 严重、持续性锐痛，位于受累侧。腹膜内出血呈弥漫性腹 痛。可有休克。中线部位疼痛不倾向于本病。 体征 休克或腹膜刺激征。侧腹部压痛。附件压痛或宫颈举 痛更 支持本病。不一定有阴道出血。 检查 -HCG试验 ；阴道超声；后穹隆穿刺 腹主动脉瘤破裂或渗漏（极危） 流行病学 发病率随年龄增加。男性多见。危险因素：高血压、糖尿病、 吸烟、COPD、冠心病 病因 95%以上有动脉粥样硬化。开始主动脉夹层导 致扩张同时假 腔形成。破裂或渗漏致休克。 症状 破裂前常无症状。急性上腹痛和背痛、晕厥、休克。可放射至 背部、腹股沟及睾丸 体征 生命体征正常（70%）至严重低血压。触及搏动小包块动脉瘤 直径常为5cm以上。如怀疑本病不能单靠体检，应作CT及超 声检查。杂音及双侧股动脉不对称支持诊断。 检查 80%病人腹部平片异常，亦可侧位片。超声检查可测直径与 长度，但肥胖或有气体影响检查。如病情稳定可做螺旋CT检 查。 肠系膜缺血（危重） 流行病学 常见于有脑血管病、心力衰竭、心律失常、糖尿病、脓毒症及脱水的 老人。占住院病人1/1000, 死亡率70%。静脉血栓形成伴有高凝状态、 炎症和创伤。 病因 20%-30%病变是非闭锁的。缺血是多因素：在动脉粥样硬化基础上短 暂低血压。动脉闭锁（65%）继发与栓塞（75%）或急性动脉血栓（ 25%）。 症状 开始严重的脐周绞痛，然后弥漫性腹痛，常有呕吐与腹泻。 体征 早期症状与体征不符。存在严重缺血亦无明显体征。肠鸣 音存 在。直肠检查 很重要，因轻度出血而大便潜血阳性。 检查 白细胞明显升高。淀粉酶与肌酸磷酸酶升高。因乳酸升高而有 代谢性酸中毒。CT、MRI及血管造影准确性不等。 急性梗阻性化脓性胆道炎（危重 ） 概述 本症是胆管炎的危重阶段。常合并败血症、感染中毒性休克 、肝脓肿 、胆道出血及MOF。 病因梗阻（胆石症、肿瘤等）；感染（大肠杆菌、克雷白杆菌、 绿脓 杆菌及肠球菌） 症状 腹痛、发热 、黄疸，即夏科三联征。但发展到本症腹痛可不 明显，全身中毒症状明显。 体征心率增快，血压下降；黄疸加重，右季肋部明显压 痛，肌紧 张；肝大，明显压 痛，叩击痛。 检查超声检查 可见胆管扩张 ，肝内外结石，胆管积脓 。 肠梗阻（重症） 流行病学 好发于婴儿与老人，常有既往手术史。 病因粘连、癌症、疝气、脓肿 、肠套叠与梗死。梗阻导致呕 吐、第三腔隙积液、肠绞 窄和坏死。 症状 弥漫性痉挛 性腹痛伴随呕吐 体征生命体征常正常，除非有脱水与肠绞 窄。腹胀、肠鸣 音 亢进及弥漫性压痛。局部腹膜刺激征提示肠绞 窄。 检查白细胞升高提示肠绞 窄。可有电解质异常。腹平片可见 梗阻水平。罕见需要作超声及CT检查 。 内脏穿孔（重症） 流行病学