产后出血指南解读2010课件

产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南 （草（草 案）解读案）解读 四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院 刘兴会刘兴会 前言前言 n n 产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24 h24 h内出血量内出血量500ml500ml， 是目前我国孕产妇死亡的首要原因。是目前我国孕产妇死亡的首要原因。 n n 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免 或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正 确处理。确处理。 * * Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Oyelese Y, Scorza WE, Mastrolia R,et al. Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441Gynecol Clin North Am, 2007,34: 421-441 一、产后出血的原因和高危因素一、产后出血的原因和高危因素 n n 产后出血的四大原因：产后出血的四大原因： 宫缩乏力（宫缩乏力（70%90%70%90%） 产道损伤（产道损伤（20%20%） 胎盘因素（胎盘因素（10%10%） 凝血功能障碍（凝血功能障碍（1%1%） * * American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006,108:1039-10472006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol, 2006,108:1039-1047 产后出血的原因和高危因素产后出血的原因和高危因素 二、产后出血的诊断二、产后出血的诊断 n n 产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和产后出血的诊断不难，难的是对失血量的测量和 估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。估计，大出血时易诊断，少量缓慢出血易误诊。 失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此，失血量的绝对值对不同体重者意义不同。因此， 最好能计算出失血量占总血容量的百分数。最好能计算出失血量占总血容量的百分数。 n n 注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（L L）的简易计算方法为非孕）的简易计算方法为非孕 期体重（期体重（kgkg）7%(17%(14040); ); 或非孕期体重（或非孕期体重（kgkg ）10%10% 常用的估计失血量的方法有：常用的估计失血量的方法有： 1 1、称重法或容积法、称重法或容积法 2 2、监测生命体征、尿量和精神状态、监测生命体征、尿量和精神状态 3 3、休克指数法、休克指数法 4 4、血红蛋白测定、血红蛋白测定 n n 监测生命体征等估计失血量监测生命体征等估计失血量 占血容量占血容量 脉搏脉搏 呼吸呼吸 收缩压收缩压 脉压差脉压差 毛细血管毛细血管 尿量尿量 中枢神经中枢神经 （%） （次）（次） （次）（次） 再充盈再充盈 （ml/hml/h） 系统系统 30) (30) 正常正常 20-30 100 20-30 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延迟延迟 减少减少(20-30) (20-30) 不安不安 30-40 120 30-40 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延迟延迟 少尿少尿(40 140 40 40 140 40 显著下降显著下降 低低 缺少缺少 无尿无尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 * * Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics. J Perinat Med, 2006,34:263-271 Cohen WR. Hemorrhagic shock in obstetrics. J Perinat Med, 2006,34:263-271 n n 休克指数估计失血量休克指数估计失血量 休克指数休克指数= =心率心率/ /收缩压收缩压（mmHgmmHg）（正常）（正常150 ml / min150 ml / min 3 h 3 h内出血超过血容量的内出血超过血容量的5050 24 h24 h内出血超过全身血容量内出血超过全身血容量 三、产后出血的预防三、产后出血的预防 1 1加强产前保健：加强产前保健： 产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高 危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢 救条件的医院。救条件的医院。 2 2积极处理第三产程：积极处理第三产程： n n 循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生 产后出血的危险度，积极处理第三产程包含产后出血的危险度，积极处理第三产程包含3 3个主要的干预措施：个主要的干预措施： （1 1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个 胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（a a级证据），使用方法为缩宫素级证据），使用方法为缩宫素10 10 U U肌内注射或肌内注射或5 U 5 U 稀释后静脉滴入，也可稀释后静脉滴入，也可10 U10 U加入加入500 ml500 ml液体中，以液体中，以 100150ml/h100150ml/h静脉滴注；静脉滴注； （2 2）胎儿娩出后（）胎儿娩出后（4590 s4590 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协 助胎盘娩出；助胎盘娩出； （3 3）胎盘娩出后按摩子宫。产后）胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h2 h是发生产后出血的高危时段，密切观是发生产后出血的高危时段，密切观 察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。 * * Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4):CD001808of labour. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(4):CD001808 * Mc Donald S. Management of the third stage of labor. J Midwifery Womens Health, * Mc Donald S. Management of the third stage of labor. J Midwifery Womens Health, 2007,52: 254-261.2007,52: 254-261. 四、产后出血四、产后出血的处理流程的处理流程 n n 迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向 上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验上级医生或有经验的助产士呼救，并通知血库和检验 科，边求助边处理；科，边求助边处理； n n 如果出血量如果出血量1000mL1000mL再呼救麻醉科医生、再呼救麻醉科医生、ICUICU、血液、血液 科医生等协助抢救。科医生等协助抢救。 处理流程处理流程 五、产后出血的处理原则五、产后出血的处理原则 （一）一般处理（一）一般处理 n n 应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产 士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血 库和检验科做好准备；库和检验科做好准备； n n 建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量； n n 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧； n n 监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量； n n 交叉配血；交叉配血； n n 进行基础的实验室检查（血常规、止血功能检查、肝肾功进行基础的实验室检查（血常规、止血功能检查、肝肾功 能等）并行动态监测。能等）并行动态监测。 * * Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician, 2007, 75:875-882Fam Physician, 2007, 75:875-882 （二）针对产后出血原因的特殊处理（二）针对产后出血原因的特殊处理 n n 病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘病因治疗是最根本的治疗，检查宫缩情况、胎盘 、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。、产道及凝血机制，针对原因进行积极处理。 1 1、宫缩乏力的处理：、宫缩乏力的处理： （1 1）子宫按摩或压迫法）子宫按摩或压迫法 n n 可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间可采用经腹部按摩或经腹经阴道联合按压，时间 以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，要 配合应用宫缩剂。配合应用宫缩剂。 子宫按摩子宫按摩 （2 2）应用宫缩剂：）应用宫缩剂： 缩宫素缩宫素: : n n 为预防和治疗产后出血的一线药物。缩宫素应用相为预防和治疗产后出血的一线药物。缩宫素应用相 对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和对安全，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和 心血管副作用。心血管副作用。 n n 因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不 佳，反而出现副作用，故佳，反而出现副作用，故24 h24 h总量应控制在总量应控制在60U60U内。内。 卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 HemabateHemabate（欣母沛）（欣母沛） ： n n 为前列腺素为前列腺素F2F2衍生物（衍生物（15-15-甲基甲基PGF2PGF2），引起），引起 全子宫协调有力的收缩。全子宫协调有力的收缩。 n n 也是治疗产后出血的一线药物也是治疗产后出血的一线药物 米索前列醇米索前列醇（misoprostolmisoprostol）：）： n n 系前列腺素系前列腺素PGE1PGE1的衍生物，引起全子宫有力收的衍生物，引起全子宫有力收 缩，在没有欣母沛时可作为替代品。缩，在没有欣母沛时可作为替代品。 n n 高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全高血压、活动性心肝肾病及肾上腺皮质功能不全 者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。 （3 3）手术治疗）手术治疗 宫腔填塞宫腔填塞 B-LynchB-Lynch缝合缝合 盆腔血管结扎盆腔血管结扎 经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术 （transcatheter arterial embolization, TAEtranscatheter arterial embolization, TAE） 子宫切除术子宫切除术 宫腔填塞宫腔填塞： n n 有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法 阴道分娩后宜选用水囊压迫阴道分娩后宜选用水囊压迫 剖宫产术中选用纱条填塞剖宫产术中选用纱条填塞 n n 宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体 征变化等，动态监测血红蛋白、止血功能的状况，以征变化等，动态监测血红蛋白、止血功能的状况，以 避免宫腔积血，水囊或纱条放置避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h2448 h取出，要注意取出，要注意 预防感染。预防感染。 * * Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon tamponade in the Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol, 2007, 24:359-364 management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol, 2007, 24:359-364 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞 B-LynchB-Lynch缝合：缝合： n n 适用于宫缩乏力、胎盘因素和止血功能异常性产后出血适用于宫缩乏力、胎盘因素和止血功能异常性产后出血 ，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。 n n 先试用两手加压观察出血量是否减少以估计先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-LynchB-Lynch缝缝 合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。 n n B-LynchB-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织 坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常 ，除手术外，需补充凝血因子等。，除手术外，需补充凝血因子等。 * * El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post- partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol, 2005, 25:143-149. partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol, 2005, 25:143-149. * Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of * Price N, B-Lynch C. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens Med, 2005,50:148-163Med, 2005,50:148-163 正面观 背面观 正面观 盆腔血管结扎：盆腔血管结扎： n n 包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎 n n 子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖 宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂 和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困 难者。难者。 推荐推荐五步血管结扎法五步血管结扎法： A A、单侧子宫动脉上行支结扎、单侧子宫动脉上行支结扎 B B、双侧子宫动脉上行支结扎、双侧子宫动脉上行支结扎 C C、子宫动脉下行支结扎、子宫动脉下行支结扎 DD、单侧卵巢子宫血管吻合支结扎、单侧卵巢子宫血管吻合支结扎 E E、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎、双侧卵巢子宫血管吻合支结扎 * * Abd Rabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for Abd Rabbo SA. Stepwise uterine devascularization: a novel technique for management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the management of uncontrolled postpartum hemorrhage with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:694-700uterus. Am J Obstet Gynecol, 1994,171:694-700 子宫血管结扎步骤示意图子宫血管结扎步骤示意图 n n 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练手术操作困难，需要对盆底手术熟练 的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或 阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结 扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤 髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。 * Papathanasiou K, Tolikas A, Dovas D,et al. * Papathanasiou K, Tolikas A, Dovas D,et al. Ligation of internal iliac artery for Ligation of internal iliac artery for severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 year experience with 11 cases in a severe obstetric and pelvic haemorrhage: 10 year experience with 11 cases in a university hospital. J Obstet Gynaecol, 2008,28:183-184university hospital. J Obstet Gynaecol, 2008,28:183-184 经导管动脉栓塞术经导管动脉栓塞术 （transcatheter arterial embolization, TAEtranscatheter arterial embolization, TAE）：）： 适应证：适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括宫 缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。缩乏力、产道裂伤和胎盘因素等），生命体征稳定。 禁忌证：禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他 脏器出血的脏器出血的DICDIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对 造影剂过敏者造影剂过敏者 。 * Vegas G, Illescas T, Mu* Vegas G, Illescas T, Mu oz M,et al. oz M,et al. Selective pelvic arterial embolization in the Selective pelvic arterial embolization in the management of obstetric hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006,127:68-72management of obstetric hemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2006,127:68-72 子宫切除术：子宫切除术： n n 适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除 ，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。 n n 操作注意事项操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以 最快的速度最快的速度“ “钳夹、切断、下移钳夹、切断、下移” ”, ,直至钳夹至子宫动脉水平直至钳夹至子宫动脉水平 以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管 。 n n 子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正 凝血功能。凝血功能。 * * Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G,et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Glaze S, Ekwalanga P, Roberts G,et al. Peripartum hysterectomy: 1999 to 2006. Obstet Gynecol, 2008,111:732-738 Gynecol, 2008,111:732-738 2 2产道损伤的处理：产道损伤的处理： n n 应在良好的照明下应在良好的照明下, ,查明损伤部位查明损伤部位, ,注意有无多处损伤注意有无多处损伤 ，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端，缝合时尽量恢复原解剖关系，并应超过撕裂顶端 0.5 cm0.5 cm缝合。缝合。 n n 血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血血肿应切开清除积血，缝扎止血或碘纺纱条填塞血 肿压迫止血，肿压迫止血，242448 h48 h后取出。后取出。 n n 小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫内翻：子宫内翻： n n 如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子如子宫内翻及时发现，产妇无严重性休克或出血，子 宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时宫颈环尚未缩紧，可立即将内翻子宫体还纳（必要时 可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩可麻醉后还纳），还纳后静脉点滴缩宫素，直至宫缩 良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部良好后将手撤出。如经阴道还纳失败，可改为经腹部 子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行 还纳术。还纳术。 * * Achanna S, Mohamed Z, Krishnan M. Puerperal uterine inversion: a report of four Achanna S, Mohamed Z, Krishnan M. Puerperal uterine inversion: a report of four cases. J Obstet Gynaecol Res, 2006,32:341-345cases. J Obstet Gynaecol Res, 2006,32:341-345 子宫破裂：子宫破裂： n n 立即开腹行手术修补术或行子宫切除术立即开腹行手术修补术或行子宫切除术 3 3胎盘因素的处理胎盘因素的处理 （1 1）胎盘未娩出活动出血可立即行人工剥离胎盘术）胎盘未