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文档简介

节约护 士书写 时间 提高基 础护理 质量 1 关系到医 疗纠纷侵 权诉讼的 成败 2 直接反映 医护人员 的医疗质 量、服务 水平 3 医疗费用 药品报销 的凭证 基本要求：客观、 真实、准确、及时 、完整、规范 1.外科片应用手术科室 护理记录单 2.内科片应用非手术科 室护理记录单 3.儿科和新生儿科患儿 应用儿科护理记录单 和新生儿科护理记录 单 4.引流管（导管）观察 记录单 5.出入液量记录单 1.表格日期、时间格式: 采取24小时制记录。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一页填写年、月、日，几时几分; 转天或转页记录月、日，几时几分; 其他只记录几时几分。 意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡 、昏迷、镇静状态。 3 2 生命体征、血氧饱和度、书写测得的数 据，不需要在数字后面书写计量单位。 4 瞳孔：描述大小：左*右*； 对光反射：消失、存在； 不一致: 左/右 消失/存在 。 5.静脉置管、导管、 引流管：描述穿刺 的部位，无异常用 N表示，如有异常 可填写为外渗、堵 塞、红肿等，并在 其他栏内描述程度 、异常情况、处理 措施等。 6.受压皮肤 正常： N；异常：压红、触 痛、水泡、溃疡。其他栏记录：如骶尾部 皮肤压红，范围55cm，协助翻身，按摩 受压部位，垫气垫床等等。 7.切口敷料 正常： N； 异常：渗血、渗液等。 其他栏内记录：观察量、 颜色、性状。 8.卧位 平、半、左、右等。 9.入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃 肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液 体量。静脉药品只需要写溶质名称，如 果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱 中第一种溶质名称，例：5%GS 250mlPAMBA 0.4止血敏3.0 只需记录PAMBA组， 每组液体记录的量为 溶液和溶质的总和， 肌肉注射不算入量。 10.出量：指患者的排泄（大小便） 量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠 减压液量、胸腹腔抽出液量及各种 引流量等，液体以毫升为单位记录 。出入液量应当每24小时由夜班护 士于次日7时总结1次，并将总量记 录在体温单前1日相应的栏目内。 灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。 11.空格栏 根据专科情况和病 情需要填写观察内容：如：“患 肢血运”、 “皮肤巩膜”、“胃肠 道反应”、“疼痛”等，如观 察内容均正常，用“N” 表示 ; 如发生异常情况或变化，应在 相应的栏内简明描述，如：“肿 胀”、“轻度黄染”、“恶心” 或“ 呕吐”等，然后在其他栏如实描 述异常情况，并记录处理措施 。 注 意 点 ： 1.危急患者抢救结束后， 6小时 内据实补记。 2. 护理记录单可根据病情交替
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