慢性心衰诊治课件

慢性心力衰竭诊治进展 内容目录 心力衰竭定义、分类、及流行病学 慢性心衰的分期与分级 慢性心衰的临床评估 慢性心衰的治疗进展 左室射血分数减低心衰的治疗进展 左室射血分数保留心衰的治疗进展 心力衰竭定义、分类、及流行病学 心力衰竭的定义 心力衰竭为一复杂的临床综合征 由于各种心脏结构或功能原因 导致心室充盈或射血分数受累 心衰为各种心脏病的严重和终末阶段，发病率 高，己成为21世纪最重要的心血管病症之一 心力衰竭分类 根据心衰发生的时间、速度、严重程度 慢性心衰 稳定一个月以上-稳定性心衰 稳定性心衰恶化-失代偿心衰 急性心衰 根据左室射血分数（LVEF） LVEF降低心衰（HF-rEF）（50%）（舒张性心衰 ） LVEF中间心衰（HF-mrEF）（40%-49%） 多中心、前瞻性中国心力衰竭注册登记研究(China -HF)：高血压和冠心病是最常见的合并症 自2012-01至2014-12国内88家医院提供8516例心衰患者数据进行分析，患者平均年龄66岁，54.5%为男性 张健，张宇辉，代表中国心力衰竭注册登记协作组.中国循环杂志.2015,30(5):413-416. 心衰合并症状比例(%) 我国心衰诊断与治疗指南演变 1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195. 3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221. 4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69. 5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 慢性收缩 性心力衰 竭治疗建 议 2002年 我国针对心衰发布的第一 个遵循循证医学原则的纲 领性指导文件1 慢性心力 衰竭诊断 治疗指南 2007年 引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C、 D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰 急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其 他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容， 完善了我国心衰的流行病学概况2 急性心力 衰竭诊断 和治疗指 南 2010年 填补了我国急性心衰 方面诊治指导规范的 空缺3 右心衰竭 诊断和治 疗中国专 家共识 2012年 2014年 全面和精确地更新 了心衰诊疗的内容 ，涵盖了慢性与急 性心衰、HFrEF与 HFpEF5 中国心力 衰竭诊断 和治疗指 南2014 专门针对右心衰竭 发布的共识4 慢性心力衰竭的分级与分期 心衰发生发展分期-强调早预防 心衰阶段分级对比NYHA分级 慢性心力衰竭的临床评估 慢性心衰患者的临床状况评估慢性心衰患者的临床状况评估 病史、症状及体征 仔细的病史询问和体格检查，检出可能引起或加重HF发生或进展 的心脏和非心脏病变或行为 患者每次就诊时应当评估容量状态和生命指征-包括体重的系列 评估以及评估颈静脉压和观察有无外周水肿或端坐呼吸 临床检查筛选 常规检查必做 特殊检查选择 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 心肌PET显像 心肌PET显像 心肌PET显像 心肌PET显像 心肌PET显像 BNP和NT-pro BNP的新运用 诊断和鉴别诊断： 评价严重程度和预后 动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段 BNP/NT-proBNP水平降幅30%治疗有效的标准 急性心衰的排除标准： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml 慢性心衰的排除标准： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 心功能分级及活动耐量评定心功能分级及活动耐量评定 NYHA心功能分级 级 日常活动无心衰症状 级 日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力） 级 低于日常活动出现心衰症状 级 在休息时出现心衰症状 6分钟步行实验 150m为重度心衰 150450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 判断液体潴留及其严重程度判断液体潴留及其严重程度 液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标 每次随诊应记录：体重，颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回 流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝脏肿大），检查 下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音 其他生理功能评价其他生理功能评价 有创的血液动力学检查 心衰的不同步检查 心衰常并发传导异常，导致房室、室间和（或）室内运动不同步, 可严重影响左心室收缩功能 心衰治疗评估心衰治疗评估 治疗效果的评估 NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变 化 6 分钟步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的 客观指标，或评价药物治疗效果 超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效 果提供客观指标 BNP/NT-proBNP测定：动态测定指导心衰治疗 生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活 质量（QOL） 心衰治疗评估心衰治疗评估 疾病进展的评估 症状恶化（NYHA 分级加重） 因心衰加重需要增加药物剂量或增加新的药物 因心衰或其他原因需住院治疗 死亡 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 心衰治疗评估心衰治疗评估 预后的评定 LVEF 下降、NYHA 分级恶化、低钠血症及其程度、运 动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联 QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全 、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷 心衰住院期间BNP/NT-proBNP 水平显著升高或居高 不降，或降幅30，均预示再住院和死亡风险增加 其他标志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 对利钠肽 的预后作用有一定补充价值 慢性左室射血分数减低心衰（HF-rEF ）治疗进展 一般治疗一般治疗 去除诱因 - - 感染、肺梗死、心律失常特别是AF并快速心室率、电 解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰恶化 监测体重 每日测定体重以早期发现液体潴留,在3天内体重突然增 加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿) ， 需加大利尿剂剂量 调整生活方式 限钠：轻度心衰患者控制在23 g/d，中重度心衰患者2 g/d 限水：严重低钠血症（血钠130mmol/L)，液体摄入2 Ld 营养和饮食 休息和适度运动 心理和精神治疗 氧气治疗 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 限钠，限水的观念更新 u限钠： u稳定期严格限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 u心功能III-IV级患者有益 u心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2) 应用方法 小剂量开始,逐渐加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺内酯10-20mg q.d 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEIACEI和和 受体阻滞剂开始应用的时间受体阻滞剂开始应用的时间 ACEIACEI与与 受体阻断剂谁先谁后的问题受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成尽早形成“金三角金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用， 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加 用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患 者，可与利尿剂同时使用。 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐 应用于症状性HFrEF患者的治疗 ，以减少心衰住院和死亡风险 除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐 应用于稳定、症状性HFrEF患者的 治疗，以减少心衰住院和死亡风险 对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后 仍有临床症状的HFrEF患者，推 荐使用MRA，以减少心衰住院和 死亡风险 ACEI、受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. MRA：醛固酮受体拮抗剂 对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI 应不分先后，同时启动 ACEI、MRA、受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于 所有HFrEF患者的治疗 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可 开始联用ACEI与受体阻滞剂 无证据支持在ACEI之前起始受体阻滞剂治疗。两者应不分 先后，同时启动 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. l一种新型药物，同时抑制脑啡肽酶和AT1受 体(AT1R)1-3 l沙库巴曲和缬沙坦两种成分以1:1摩尔比例结 合而成的盐复合物2,3 - 沙库巴曲 一种前体药物，进入体内后代谢 成活性NEP抑制剂LBQ657 - 缬沙坦 AT1R阻断剂 AT1R=血管紧张素1型受体；ARNI=血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 1.Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:80912 2.Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 3. Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e1319 4. Feng et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI) 药物的3D结构 血管舒张 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 利钠/利尿 非活性片段 脑啡肽酶 ANP, BNP, CNP, 其他血管活性肽* AT1 R 血管紧张素原 (肝脏分泌) Ang I Ang II RAAS ARNI 抑制 增强 OH O HN O HO O 缬沙坦 N NH N N N O OH O 通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体 1. Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:3218; 2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:2742; 3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:57785; 4. Langenickel H, Dole WP. Drug Discovery Today:Ther Strateg. 2012;9:e131e135; 5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275276. *脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang I,肾上腺髓质素, P物质, 缓激肽, 内皮素-1, BNP Ang=血管紧张素; ANP=心房利钠肽; AT1R=血管紧张素II 1型受体; BNP= B型利钠肽;CNP= C型利钠肽; NEP=脑啡 肽酶; RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统 作用于利钠肽系统和RAAS系统 血管收缩 血压 交感神经活性 醛固酮分泌 心肌纤维化 心肌肥大 水钠潴留 LBQ657 (NEP 抑制剂) 沙库巴曲 (AHU377; 前体药物) ARNI PARADIGM-HF研究简介 McMurray et al. Eur J Heart Fail 2013;15:1062-73 47 个国家 985 个中心 353 例患者 8,442 例患者 ARNI 显著降低心血管死亡或心衰住院风险20% 018036054072090010801260 20% VS. 依那普利 风险比：0.80(0.73-0.87) P0.001 主要终点：心血管死亡或心衰住院 0 10 20 30 40 事件累积发生率(%) 随机分组后时间(天) 依那普利(n=4212) ARNI(n=4187) McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004 0.2 0.3 0.4 0.2 累积f发生率 累积f发生率 ARNI进一步降低 心血管死亡风险20%、首次因心衰住院风险21% McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004 心血管死亡风险 首次因心衰住院风险 360720108001805409001260 0 0.1 随机后时间(天) HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P 0.001 1005 994 4187 4212 3922 3883 3663 3579 3018 2922 2257 2123 1544 1488 896 853 249 236 随机后时间(天) 360720108001805409001260 0 0.2 0.4 0.3 0.1 HR=0.80 (95%CI: 0.71-0.89) P 0.001 4187 4212 4056 4051 3891 3860 3282 3231 2478 2410 1716 1726 280 279 诺欣妥 依那普利 具有风险的患者 ARNI 依那普利 20% 21% 360720108001805409001260 0 0.1 HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P 0.001 ARNI 依那普利 21% VS. 依那普利 诺欣妥 依那普利 具有风险的患者 ARNI 对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的 HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险 (I类推荐，B类证据) 对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEI I级推荐，A类证据、ARB I 级推荐，A类证据、ARNII类推荐，B-R类证据)联合基于证据的受体阻滞剂和 醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率 对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以 ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率 I类推荐，B-R类证据 基于PARADIGM-HF研究结果， 欧美指南同步对ARNI进行I类推荐 1.Yancy CW, et al. J Card Fail. 2017 Apr 25. pii: S1071-9164(17)30107-0 2.Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128 2017 美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)美国心衰学会(HFSA)指南 2016欧洲心脏病学会(ESC)急慢性心衰诊断治疗指南 n抑制肾小管特定部位钠、氯重吸收，遏制心衰时钠潴留 ，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提高 运动耐量 n对有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制液 体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分 n有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(类 ，C级) HF-rEF的药物治疗利尿剂 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.51.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 HF-rEF的药物治疗利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 明显液体潴留或肾功能受损 剂量-效应线性相关 噻嗪类 轻度液体潴留、高血压、肾功正常 eGFR30ml/min失效，最大剂量 100mg 常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 新型利尿剂托伐普坦 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 托伐普坦的作用机理 托伐普坦 适应证（a类，B级） 已用利尿剂、ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和醛固 酮受体拮抗剂，而仍持续有症状 LVEF45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合 应用方法 0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半， 应用后不宜轻易停用 NYHA级不应用 HF-rEF的药物治疗地高辛 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 HF-rEF的药物治疗伊伐布雷定 If 电流是在超级化过程中 被缓慢激活的内向钠、钾 离子流, 它决定着舒张期 去极化曲线趋向于阈电位 的斜率, 控制着连续动作 电位的间隔 伊伐布雷定以剂量依赖性方式 抑制If 电流，降低窦房结节律, 由此减慢心率 特异性心脏起搏电流( If )抑制剂 IK、If、ICaL、 ICaT 窦房结受体抑制剂-伊伐布雷定的应用指征 窦性心律的HF-rEF患者 使用了ACEI（或ARB）、受体阻滞剂、醛固酮受 体拮抗剂，且已达到推荐剂量或最大耐受剂量 心率仍然 70 次/ 分 持续有症状（NYHA -级） 加用伊伐布雷定（IIa类，B级） HF-rEF的药物治疗伊伐布雷定 应用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根据心率调整用量，患者静息心率宜控制在60次/分左 右，不宜低于55次/分 不良反应 心动过缓，光幻症，视力模糊，心悸、胃肠道反应等 ，均少见 HF-rEF的药物治疗伊伐布雷定 慢性HF-rEF（NYHA -IV级）处理流程 有充血症状/体征无充血症状/体征 利尿剂+ACEI(或 ARB)+受体阻滞剂 ACEI(或ARB)+受体 阻滞剂 仍NYHA-级，LVEF35% 加MRA 仍NYHA -级 LVEF35% 窦律且HR70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA -级 LVEF45% 地高辛 中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2)：98-122 慢性HF-REF治疗流程非药物治疗部分 ICD的一级 预防 仍NYHA -a 级且LVEF35% 仍NYHA级LVEF35% ICD一级预 防 LVEF35% 窦律，LBBB且 QRS130ms 窦律、非 LBBB且 QRS150ms 窦律，LBBB且 QRS130ms 考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植 经优化药物治疗3-6个月 射血分数保留性心衰的诊断与治疗 射 血 分 数 保 留 心 衰 的 诊 断 有 典 型 心 衰 的 症 状 和 体 征 L V E F 正 常 ( 4 5 % ) ， 左 心 腔 大 小 正 常 超 声 心 动 图 有 左 室 舒 张 功 能 异 常 的 证 据 超 声 心 动 图 检 查 无 心 瓣 膜 疾 病 ， 并 可 排 除 心 包 疾 病 、 肥 厚 型 心 肌 病