糖尿病基础知识课件_24

糖尿病基础知识讲座 糖尿病的基础知识 什么是糖尿病 糖尿病的特点 糖尿病的分型 糖尿病的诊断 糖尿病的症状 糖尿病的检查项目 糖尿病的并发症 糖尿病的治疗 什么是血糖 血中所含葡萄糖称为血糖 正常空腹血糖波动在4.4-6.1mmol/L之间。餐后 2小时血糖不超过4.4-7.8mmol/L之间。 什么是胰岛素 胰岛素来源于胰腺的胰岛细胞，释放入血。在体内 的作用非常广泛，主要是降低血糖，一旦减少或不能 发挥作用，会发生糖尿病。 胰岛素 胰腺 细胞 血糖 胰岛素如何降血糖 细 胞 胰岛素 血糖 糖尿病的定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷（ 胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性 代谢疾病群； 除糖代谢外，还引起蛋白质和脂肪代谢异常。 急性代谢性紊乱时可导致糖尿病性酮症酸中毒或糖 尿病非酮症性高渗性昏迷。 慢性持续性高血糖可导致多脏器损害，如：眼、肾 、神经、血管等组织的慢性病变。 遗传及环境因素共同参与了发病过程。 糖尿病患病率升高的原因 人口老龄化 肥胖人增多 活动少 高热量饮食 糖尿病的特点 常见病 终身疾病 可控制的疾病 自我管理的疾病 不断变化的疾病 糖尿病的性质：终身疾病糖尿病的性质：终身疾病 目前糖尿病可以控制，难于根治目前糖尿病可以控制，难于根治 1 1型多在青少年起病，型多在青少年起病，2 2型多在成年起病型多在成年起病 一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 病情可有波动或暂时缓解病情可有波动或暂时缓解( (如如1 1型蜜月期型蜜月期) ) 轻度轻度2 2型糖尿病饮食及运动可控制型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在无临床症状不等于疾病不存在 一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等 糖尿病的性质：全身疾病糖尿病的性质：全身疾病 糖尿病的基本病变糖尿病的基本病变 - -碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 - -引起全身性代谢紊乱引起全身性代谢紊乱 - -多器官、组织的结构和功能障碍多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症慢性并发症 - -大血管病变大血管病变( (心、脑、下肢血管心、脑、下肢血管) )、 - -微血管病变微血管病变( (视网膜、肾病变视网膜、肾病变) )、 - -神经病变等等神经病变等等 全球糖尿病患病状况 2079岁，患病人数约 1.5 亿 东亚及西太平洋地区约 8 千万 糖尿病人数最多的前3位国家： 印度、中国、美国，合计约 7 千万 2025年全球预测约 3.33 亿 根据 WHO 的预测，中国到 2025 年将会有 5000 万人 患糖尿病，而且大多数是2型糖尿病 糖尿病流行病学特点 近 20 年来糖尿病发病率显著升高 主要为 2型糖尿病，占 9095 % 与生活方式改变明显相关，饮食总量、结构、体力 活动 2型糖尿病起病年龄提前，40 岁以下占 30% 儿童、青少年即可起病 糖尿病慢性并发症提早出现 中国糖尿病现状中国糖尿病现状 中国发病人数愈来愈多，目前估计中国发病人数愈来愈多，目前估计四千万四千万，6060-70%-70%的患者的患者 未诊断，并且多为未诊断，并且多为2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。 新诊断病人已有慢性并发症，新诊断病人已有慢性并发症， 视网膜病变视网膜病变16.616.6，微量白蛋白尿，微量白蛋白尿2121 已诊断者疗效不理想，已诊断者疗效不理想，HbA1cHbA1c评估评估9 9占占5050， 7 7仅仅10107 79 9占占4040 慢性并发症发生率高慢性并发症发生率高(4(4千人调查千人调查) ) 下肢神经病变下肢神经病变3838，白内障，白内障4444 微量白蛋白尿微量白蛋白尿3333 严重并发症严重并发症0.20.27 7 ( (心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢心肌梗塞、脑血管意外、肾衰、失明、截肢) ) 为为什什么会发生么会发生糖尿病糖尿病 ？ 糖尿病的发生与遗传体制相当有关 系，其他如肥胖、情绪压力、怀孕、药 物、营养失调，都会促进糖尿病得发生 。但是糖尿病绝对不是传染病，不会传 染给別人，也不会受別人的传染。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病 ？ 糖尿病人的家属患有糖尿病的机会比一 般人高出5倍以上。父母皆有糖尿病时，子女 得到糖尿病的机会可高达60-70%，而双亲只 有一人有糖尿病时，子女得到糖尿病的机会则 约为20-30%。 近亲有得糖尿病的人！ 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 40岁以上的中、老年人。 40岁以后，100人中约有10人会患糖尿病，所 以人到中年以后应特别留意。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 体形肥胖的人。 糖尿病的初发病例中约有60%是肥胖的人。 一般当体重超过标准体重120%或身体质量比 （BMI）大于27kg/m2時，即为得到糖尿病的 高危险人群。 谁易得糖尿病谁易得糖尿病？ 葡萄糖耐受性不良者（IGT）或空腹高血糖症 者（IFG）。 有妊娠糖尿病病史或曾生下4公斤以上体重之新 生儿者。 高血压患者（血压超过140/90 mmHg）。 血脂肪异常者，如高密度脂胆固醇小于35 mg/dl或甘油三酯超过250 mg/dl者 我国已成为“世界第一“糖尿病大国 目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9240万 我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿 N Engl J Med 2010; 362:1090-1101. 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% 2.5% 1994 5.50% 2002 2008 9.7% 糖尿病的分型 1型糖尿病，多见于儿童 2型糖尿病，多见于中老年 妊娠糖尿病 其他特殊类型糖尿病 其他类型 1型糖尿病 2型糖尿病 中国糖尿病防控蓝皮书 2011.P9 1型糖尿病 1型糖尿病主要是胰岛细胞功能破坏，胰岛素分泌绝对不足 ， 临床上有两种亚型； 免疫介导糖尿病： 1、胰岛细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。 2、自身免疫反应的标记物有：胰岛细胞自身抗体（ICA）； 胰岛素自身抗体（IAA）；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD） ； 酪氨酸磷酸酶自身抗体（IA-2和IA-2B ） 特发性糖尿病： 1、具有1型糖尿病的表现而无明显的病因学发现，呈不同程 度的胰岛素缺乏，频发酮症酸中毒 2、始终没有自身免疫反应的证据 1型糖尿病特点 青少年多见 发病较急，症状明显 容易发生急性酮症酸中毒 多为免疫介导发生 口服药治疗无效 需终身胰岛素治疗 2型糖尿病 2型糖尿病主要以胰岛素抵抗为主，伴有胰岛素 相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 1、遗传易感性： 2、高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 3、糖耐量减低（IGT） 4、临床糖尿病 2型糖尿病的特点 成年人多见，但目前有年轻 化趋势 起病缓慢，症状常不明显， 多为遗传因素加不良生活方 式引起 初期口服药治疗有效 我国2型糖尿病患者的特点 胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分 泌缺陷更明显 血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主 饮食结构以碳水化合物为主 肥胖 李枝萍 等. 西南军医 2010; 12(4):754-756. 哪些人容易患2型糖尿病？ 遗传 有糖尿病家族史者，患糖尿病的机 率比一般没有家族史的人要高出3-10 倍 肥胖 肥胖是2型糖尿病的摇篮 超重者患2型糖尿病的危险为正常 人的2.36倍，而肥胖的危险达3.43倍 哪些人容易患2型糖尿病？ 高能饮食 明确肯定的2型糖尿病的重要危险因素 体力活动不足 活动最少的人与最爱活动的人相比，2型糖尿病的患 病率相差26倍 吸烟 年龄 高血压 其它类型糖尿病 胰岛细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病 内分泌疾病 药物或化学制剂 感染 非常见型免疫介导性糖尿病 其他伴有糖尿病的遗传综合征 其它类型糖尿病(2) 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病: : A. A. 胰岛胰岛 细胞功能基因异常细胞功能基因异常: : 染色体染色体12 12 肝细胞核因子肝细胞核因子1(HNF1(HNF1)1)基因，基因， 即即MODY3MODY3基基 因因 染色体染色体7 7 葡萄糖激酶葡萄糖激酶(GCK)(GCK)基因，即基因，即MODY2MODY2基因基因 染色体染色体20 20 肝细胞核因子肝细胞核因子4(HNF4(HNF4)4)基因，基因， 即即MODY1MODY1基因基因 线粒体线粒体DNA DNA 常见为常见为tRNAtRNALeu(UUR Leu(UUR) )基因 基因ntnt 3243 AG 3243 AG突变 突变 其它类型糖尿病(3) B. 胰岛素作用基因异常: A型胰岛素抵抗、小精灵样综合症、Rabson- Mendenhall综合症、脂肪萎缩 性糖尿病及其他 C. 胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤 、胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、 纤维钙化性胰腺病及其他 其它类型糖尿病(4) D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、 嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素 瘤、醛固酮瘤及其他 ； E. 药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、 糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能 激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a -干扰素及其 他 F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他； G. 免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体 抗体及其他; 其它类型糖尿病(5) H. 伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、 Turner综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养 不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它 妊娠糖尿病(GDM) 妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常 （IFG、IGT、DM），不论是否需要胰岛 素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后 这一情况是否持续，均可认为GDM。 对胎儿影响：巨大胎儿、死胎 对母体影响：孕高症、产后糖尿病 成人隐匿性自身免疫糖尿病（ LADA） 1.5型糖尿病 LADA是自身免疫性疾病，以胰岛细胞破坏为 主，因此从本质上属于1型糖尿病 起病又具有隐匿、迟发的特点，发病初期口服 降糖药治疗有效，无需使用胰岛素，这点又符 合2型糖尿病的特点。 联合检测GADAb与ICA能够显著提高LADA 的诊断敏感性 LADA这种特殊类型的糖尿病约占1015 新糖尿病分型的特点(1) 胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)、非胰岛素依赖型糖尿 病(NIDDM)及糖耐量减退(IGT)三个名称不再用于分 型。这些是糖尿病的发展过程的名称; “1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯数字而非 罗马数字表示; 有关“营养不良相关性糖尿病”：营养不良可能影响糖尿 病的表现，但无有力证据证实蛋白质不足可以直接诱发 糖尿病。因此，“营养不良相关性糖尿病”这一分类被摒弃 ，而将“纤维钙化性胰腺病” 划入胰腺外分泌病变引起的 糖尿病 ( 属于其它特殊类型糖尿病 ) 新糖尿病分型的特点(2) “糖耐量减退”只能被看作机体的糖稳定性减退状 态，空腹血糖水平的一个相应阶段被命名为“空腹 血糖异 常”(impaired fasting glucose, IFG); “妊娠糖尿病”被保留。且提议在妊娠妇女中进行 有 选择的而非普遍的葡萄糖耐量筛查; 取消了“2型糖尿病”中肥胖与非肥胖亚型上的应 用; 分型更多地依赖于病因学诊断手段(如ICA，IAA ，G-AD65Ab, IA-2Ab等胰岛自身免疫抗体测定 以及基因诊断). 什么是糖尿病前期？ 糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖 尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG） 、糖耐量减低（IGT） 正常 空腹血糖受损 (IFG) 糖尿病 IFG+IGT 糖耐量 受损 (IGT) 7.0 6.1 负荷后2小时血糖 (mmol/L) 7.811.1 空腹血糖 (mmol/L) 在20岁以上的人群中，糖尿病前期的比例高达15.5% ，相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者 我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有 效的治疗 我国糖尿病前期转化为糖尿病的几率高达10% 我国糖尿病前期患者的比例高 1. 中国2 型糖尿病防治指南 2010. 2. 中国糖尿病防控蓝皮书 2011.P76 易友珍. 实用全科医学 2007; 12(5):1091. 诊断为糖尿病前期胰岛功能 已有损伤 当患者被诊断为2型糖尿病时，其胰岛B细胞分泌功 能已损失过半。且随着病程延长以每年4.5%的速 度进行性下降,其下降的速度决定糖尿病发展的速 度 糖尿病的临床表现 多饮多食多尿体重减轻 2型糖尿病发病隐蔽早期多无明显症状 “三多一少” 还有其他表现为：瘙痒、皮肤干燥、饥饿、视力不 清、疲倦 糖尿病的典型症状 多食 多尿体重减轻 多饮 什么是糖尿病“黎明现象” 糖尿病病人在黎明时(3-8AM)出现高血糖 主要原因是午夜过后体内血清生长激素 (GH)、皮质醇、胰高糖素及儿茶酚胺等水 平等增多, 他们都是促血糖升高激素。 睡前加用1次短效胰岛素，或在晚餐前加 用长效胰岛素 什么是索尼Somogyi现象 即在黎明前曾有低血糖，但症状轻微和 短暂而未被发现，继而发生低血糖后的反 应性高血糖。 若怀疑存在这一现象时,应在清晨24时唤 醒病人监测血糖 应减少晚餐前或睡前胰岛素剂量 糖尿病诊断标准（1997.ADA) 1.有糖尿病症状，并且随机（餐后任何时间）血浆葡萄糖 11.1mmol/L；或者 2.空腹7.0 mmol/L；或者 3.OGTT2小时的血浆葡萄糖11.1mmol/L 注：在不引起急性代谢失偿的高血糖的情况下，应该在另一日重复上述 指标中任何一项，以确定糖尿病的诊断。 糖尿病的诊断标准 * 指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖 * 空腹状态指至少8小时没有进食热量 以及以下3项中的任意1项 随机血糖*11.1mmol/l(200mg/dl) 空腹血糖* 7.0mmol/l(126mg/dl) 葡萄糖负荷后2小时血糖 11.1mmol/l(200mg/dl) 多饮多食多尿体重减轻 如果没有症状也可诊断 四分之三 新诊断患者没 有任何症状 血糖水平在10 mmol/L以下 的糖尿病患者和老年患者可 以没有“三多一少” 无糖尿病症状者，需另日进 行重复测定血糖明确诊断 鉴别诊断 1. 尿糖阳性 l肾糖阈 l非葡萄糖性糖尿: 乳糖、果糖 l还原性物质: vitC、水杨酸、青霉素 l葡萄糖吸收过快: 甲亢、胃空肠吻合 2. 药物影响 l排钾利尿剂 l皮质醇 l其他：避孕药、阿司匹林 3. 继发性糖尿病 l肢端肥大症 l皮质醇增多症 l嗜铬细胞瘤 l长期应用皮质醇：ITP 糖尿病控制指标 (IDF-WPR 2002) 140/90130/80 7.56.5-7.57.0 10.0 7.0 10.0 4.4-6.1 4.4-8.0 空腹 非空腹 mmol/l 血浆葡萄糖 不良一般良好单位名称 糖尿病控制指标 (IDF-WPR 2002) 低密度脂蛋白 胆固醇 2.2 1.1 4.0 糖尿病 实验室检查 1. 尿糖 l诊断线索、疗效参考 l肾糖阈: 正常8.910mmol/L 2. 血糖 l静脉血浆葡萄糖氧化酶法 l正常值3.95.6mmol/L l诊断依据、疗效判断 3. OGTT（口服、静脉注射） l葡萄糖: 75g(1.75g/KgBw) l禁食 8h l试验前3天: 碳水化合物 200g/d 4. GHbA1c和 FA 糖化血红蛋白A1c ( GHbA1c) 正常: 18mmol/L);血HCO3水平明显降低 ，常200g/min 24h尿蛋白0.5g GFR: 1ml/min/月 5期: 尿毒症 肾脏并发症 糖尿病肾病 治疗及自我护理 控制血糖 使用不损伤肾功能的口服降糖 药物：如诺和龙 尽早开始胰岛素治疗 降低血糖 限制蛋白质的摄入 监测肾功能及蛋白尿 透析：血液透析、腹膜透析 肾脏移植 108 糖尿病足危害 v糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者 ，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的 可造成截肢； 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍 早期正确的预防和治疗45-85%的患者可以免于截 肢。 糖尿病足危险因素（1） 足溃疡的既往史 神经病变的症状或体征 糖尿病的其它微血管病变 严重的足畸形 糖尿病足危险因素（2 ） 其它危险因素：视力下降，鞋袜不 合适 个人因素：经济条件差，老年或独 居，拒绝治疗和护理等 糖尿病足病因与诱因 n n 糖尿病引起的下肢周围血管病变糖尿病引起的下肢周围血管病变 n n 糖尿病引起的周围神经病变糖尿病引起的周围神经病变 n n 足部畸形继发的各种损伤足部畸形继发的各种损伤 n n 感染感染 糖尿病足 临床表现 足溃疡 足坏疽足坏疽 A. 干性坏疽干性坏疽 B. B. 湿性坏疽湿性坏疽 C. C. 混合性坏疽混合性坏疽 病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节病变可由皮肤进展至筋膜和骨骼、关节 糖 尿 病 足 发 病 过 程 微小 创伤 溃疡 神经病变 愈合 不良 坏疽 糖尿病足相关检查 临床检查 客观实验 形态和畸形 足趾的畸形，跖骨头的突起 足部X光检查 Charcot畸形，胼胝 足部压力检 查 感觉功能 音叉振动觉， 针刺感觉 Biothesionmeter，细针针刺 温度觉，压力感觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉 运动功能 肌萎缩、 肌无力 电生理检查 踝反射 自主功能 出汗减少、 胼胝 定量发汗实验 足暖 、静脉膨胀 皮温图 血管状态 足背动脉搏动 非创伤性多谱 勒检查 苍白 足凉 水肿 跨皮氧分压 ( TcPo2 ) 糖尿病足防治 预防重于治疗