心脏听诊（3）心脏杂音课件

心脏听诊（3） Cardiac Murmurs (心 脏 杂 音) 心脏杂音的概念 n指心音、额外心音以外的异常声音 。 n它来自心壁、血管壁的震动 n特点： n性质特殊 n持续时间长 n可以遮盖心音 n对疾病诊断有重要意义 杂音形成的机制 9 流速 血管壁 一、血流速度 n各种液体有一个临界 速度（常数Re），超 过这一速度时，液体 就变为湍流。 n雷诺常数Re=RDV/。R 血管半径；V血流 速度；D密度； 粘度系数。 nV （血流速度快 ） ，Re ，产生 湍流。 n液体粘度减低，越 容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者 易有杂音。 二、瓣膜或通道的狭窄 n血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、 通道而产生杂音。 n血流经过时，在狭窄前后形成湍流。 狭窄相对 狭窄 三、关闭不全 n原理同狭窄 收缩期 血流 舒张期血 流 四、异常通道 n血流通过心腔内、或大血管的异常通道时 ，形成湍流。 五、心腔内的异常漂浮物 n心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。 六、血管扩张 杂音听诊要点 一、最响部位与传导方向 n每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位 主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。 n例如 nMitral stenosis ：二尖瓣区最响 nAortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区 最响 nVentricular septal defect：胸骨左缘、 肋间 nPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、 肋间 n杂音一般沿着血流方向传导。不同疾 病传导方向不一样。 n例如 nMitral insufficiency：向左腋下、左 肩胛下区传导。 nMitral stenosis：局限，不传导。 nAortic insufficiency：向心尖部，或 沿胸骨下传。 nAortic stenosis：向颈部传导 n鉴别杂音是否传导而来？ 二、时期 n即杂音发生于收缩期或舒张期。 n根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂 音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。 n意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 n例如 nMitral insufficiency：心尖部，全收缩期。 nMitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。 nAortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。 nAortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。 nPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋 间，连续性。 三、性质（1） 杂 音 性 质 柔和/粗糙 的程度 人们共知的 声音来形容 杂音粗糙 杂音柔和 吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样 三、性质（2） n指杂音的频率不同而表现的音色音调不同 。 n不同病变有不同的杂音性质。 n不同性质的杂音具有不同的临床意义。 n杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和 常为功能性杂音。 n例如： nMitral insufficiency：心尖部，全收缩期， 吹风样。 nMitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期， 雷鸣样（隆隆样）。 nAortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早 期，叹气样（泼水样）。 nPatent ductus arteriosus：胸骨左缘、 肋间，连续性，粗糙的机器样。 四、杂音强度与形态 n强度：杂音的响度变化 n影响因素： n狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩 力 n强度分级： 根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（ P138)。舒张期杂音不分级。 记录法：2/6级；3/6级 意义：杂音2/6级，常为功能性杂音；3/6 级，为器质性杂音。 n杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变 化规律所构成的声波形态。 n常见类型： n递增型：Mitral stenosis n递减型：Aortic insufficiency n递增递减型：Aortic stenosis n连续型：patent ductus arteriosus n一贯型：Mitral insufficiency n一般来讲： 器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙 ，3/6级以上，有传导。 功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级 以下，局限（不传导）。 五、体位、呼吸、运动的影响 n体位 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血 流更靠近体表；或影响了回心血量。 n例如 Mitral stenosis 左侧卧位清楚 Aortic insufficiency：前倾坐位清楚 由卧位变为站立位时，杂音减弱。 n呼吸影响 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音 的强度。 如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺 动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动 脉瓣杂音增强。 n运动 血流加速，杂音增强。 杂音描述举例 nMitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆 样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末 加强。 nMitral insufficiency：心尖部 全收缩期 3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧 卧位呼气末加强。 nAortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早 期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位 呼气末增强。 杂音的临床意义 1、杂音与心脏病的关系 n心脏病可以产生杂音 n有心脏病未必有杂音 n有杂音未必有心脏病 2、功能性与器质性杂音的鉴别 n功能性杂音： 产生杂音处无器质性病变。 n器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。 n相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、 瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全， 称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的 杂音为相对性杂音。 n 三者鉴别点见（P139P140) 二个相对性杂音 nGraham-Steells murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对 性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期 递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉 高压。 nAustin-Flints murmur 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二 尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒 张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。 收缩期杂音的临床意义 收 缩 期 功能性 器质质性相对对性 二尖瓣区有有有 三尖瓣区一般无极少见多见 主动动脉 瓣区 无有有 肺动动脉 瓣区 多见有有 胸骨左缘缘 3、4肋间间 无有无 舒张期杂音临床意义 舒 张 期 功能性 器质质性相对对性 二尖瓣区无有Austin-Flint 三尖瓣区无有无 主动动脉