冠心病康复治疗的基本概念ppt课件

冠心病患者心脏康复治疗的基本概念 The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Coronary Patients 1 冠心病患者 Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157 稳定性心绞痛 n2 2 n冠心病事件后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢 复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。 n为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康 的生活方式，以防止心脏事件再次发生。 =心脏康复（CR） n ESC、 AHA和 ACC等有关指南已将CR列为类适应 症。 n3 3 nCR的目标 nCR的人员结构 nCR的核心要素 nCR的时段分配 nCR的实施途径 nCR的问题与挑战 针对冠心病的CR纲 要 n4 4 针对冠心病的CR目标 通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的 CR服务，旨在对患者： t解除忧郁和焦虑 t改善健康状况（health status） t提高生存质量。 www.capitalhealth.ca 赋 予 希望 （hope) 增 强 自信心 （confidence） 5 患者评估 u临床病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房颤、外周动脉疾病和 肾功能衰竭等）和危险因素，以及伴随疾病（如中风、神经功能障碍 、慢性阻塞性肺病、视觉 /听觉障碍、关节炎、骨质疏松症、尿失禁 、认知功能障碍和老年痴呆症等）。 u患者教育： u预期成果：形成一个具有高水平的个人护理和援助治疗方案。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 8 患者评估 11 运动能力和缺血性阈值： IIa (C) ACS急性事件后4周内进行踏车运动亚极量负荷试验 或ACS 后47周内平板运动最大负荷试验 （如有可能的话，尚需心肺运动试验）、 J Am Coll Cardiol 2009;54:25 33) 体力活动咨询 u运动负荷试验指南： I (B) t若运动强度达5MET（能量代谢当量）以上尚不出现症 状，可以恢复日常体力活动； t否则，体力活动只能恢复到最大运动能力的50% ，并循 序渐进增加运动量。 u体力活动： t缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼 梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不 断补充运动量。 I (B） t每周2天从事抗阻运动可能有益。 II b (C) t但应强调，老年患者参与体力活动应 是受人监督下集体活动， 以促进社会融合和社会支持，并确保安全。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 10 运动训练 n应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行： I (B) u根据其存在的合并症、运动能力的基线水平以及现存的活动限制，对每位 患者应量身定制地开出运动处方，包括耐力、力量、柔韧性、协调平衡能 力和身体感觉。 u一般 每周至少3次有氧运动，每次3060min，运动强度为50%极量负荷 (METs) 或心率达到开始出现症状为宜。 u从非常低的水平开始，逐渐过度到合适的目标水平。对于身体虚弱的病人 骑固定自行车比步行锻炼更合适，可以提供更大程度的稳定性，并减少受 伤的危险。 u抗阻训练运动强度应小于1次最大重复负荷的3060%。运动方式应适于老 年患者的肌肉骨骼情况。 u避免进行需要快速的体位变化的运动，以防体位性低血压风险 。进行时 间较短的单节运动比长时间 运动训练获 益更大。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 n11 11 有氧和抗阻运动训练禁忌症 12 饮食/营养咨询 （Diet/nutritional counselling） n热量摄入应与能量消耗平衡 I (C) n（通过体力活动等）避免体重增加 I (C) n选择健康的食品： I (C) u食物多样化；低盐食品； u地中海饮食：水果、蔬菜、全谷类和面包、 鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品； u饱和脂肪的取代食品：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和 菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的30%以下 ，其中饱和脂肪含量1/3以下； u避免：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 13 血脂管理 （Lipid management） u低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食 I (B) u食物富含- 3脂肪酸 u所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。 t总胆固醇 175mg/dl ，高危患者 155mg/dl； tLDL-C100 mg/dL，高危患者 70 mg/dL； t甘油三酯 150mg/dl European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 14 体重管理 (Weight control management) n减肥： I (B) u体重指数（BMI）的目标值2829 kg/m2较 为适宜。 u若BMI30 kg/m2，或腰围男性102 cm，女 性88 cm，尤其是伴随多种危险因素（如 高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或 糖尿病等）时，应该减肥。 u制定个性化战略，使体重减少510%并改 变相关的危险因素。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 血压管理（Blood pressure monitoring） n如果静息SBP 140mmhg或的DBP压是90 mmHg，则 开始药物治疗。I (B) n预期结果： u患者血压目标值一般应140/90mmHg， u合并糖尿病、心力衰竭、冠心病或肾功能衰竭患者 120/80 mmHg。 u必需仔细管理老年患者的高血压，包括药物治疗和 非药物干预（减轻体重、锻炼和低盐饮食等）。 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 16 戒烟（Smoking cessation） n目标： 彻底戒烟。 暴露环境中无烟草烟雾 5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange u患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况。B u吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。 A u愿意戒烟者每次就诊应予评估。 C u应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟和/或 安排戒烟计划。 A u每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所 避免接触环境中的烟草烟雾。 B u 提供尼古丁替代疗法：安非他酮（bupropion）或瓦伦尼克林（ varenicline），或两者联用。 B European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 17 n评价：即心理压力筛查，通过访谈和/或其他标准化的 测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆： u 抑郁、焦虑、愤怒或敌意 u社会孤立、婚姻/家庭困扰 u 性功能障碍/调整 u 酒精和/或其他精神药物滥用 。 心理管理（Psychosocial management） European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 n18 18 n干预：对个人和/或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病 状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返职业、汽车驾 驶与性生活）。I (B) n只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和/或其他相关 人员积极参与。教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若 有工作相关压力，则提供职业咨询。I (B) n预期的结果 u没有临床意义的心理问题 u拥有了压力管理的技能 European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 心理管理（Psychosocial management ） 19 CR时段分配（Structure of CR） n第1阶段:住院期间（初步接触） n第2阶段 :出院后早期（开始于ACS后13周，持续36 月，但常持续至1年） n第3阶段 : ACS后3-4 周 n第4阶段 :长期而持续 JACC Vol. 50, No. 14, 2007:140033 n20 20 第1阶段（住院期间） n对MI/ACS后住院患者提供预防和康复服务的计划 u了解情况 u信息与教育 u风险因素的评估 u个人健康计划 u心理评估/支持 u转诊 u药物治疗 J Am Coll Cardiol 2007;50:140033. 21 n对MI/ACS后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划 u家庭访视（Home visits） u电话支持（Telephone support） u心脏康复门诊（ Clinics） J Am Coll Cardiol 2007;50:140033. 第2阶段（开始于ACS后13周 ） 22 n健康50:140033. 23 第4阶段(长期而坚持不懈) n坚持锻炼和体力活动 n坚持且养成良好的生活方式 J Am Coll Cardiol 2007;50:140033. 24 n恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术） n慢性疾病：预期寿命缩短、症状 n身份发生了改变：无效的定时炸弹 n担心家人和伴侣的嫌弃而孤独 n威胁到就业和财务状况 n药物的副作用（嗜睡，阳痿） n受到他人的区别对待 n神经功能障碍 n生活方式的变化：吸烟、饮食、活动 J Am Coll Cardiol 2007;50:140033. 对患者及其家庭的挑战 25 n单独和群体均可完成 u地点: t家庭 t社区 t诊所 n菜单：混合了所有4个阶段内容，提供了个性化的一揽子服务。 受到他人的区别对待 n工作人员提供服务方法灵活多样，可基于家庭、电话和 Internet J Am Coll Cardiol 2007;50:140033. CR的实施途径 26 冠心病患者CR获益的证据 n迄今，一项最大的荟萃分析入选了47个随机化研究共10794例，比较了基于运动的心脏康复与常规治疗 的优劣。中长期随访（12个月以上），基于运动的心脏康复降低总体死亡率RR 0.87 (95% CI 0.75, 0.99) （3年死亡率下降2025%）和心血管死亡率0.74 (95% CI