2011针刺伤纪要课件

2011针刺伤纪要 急诊科 主任医师 肖彪 2011 急救 继教 培训 安全静脉输液的定义安全静脉输液的定义 v1.对接受治疗者无害 v2.不使医护人员因接触产生任何危险 v3.产生的废弃物不对社会产生危害 2011 急救 继教 培训 什么是针刺伤 (也称 NSI) ? 针刺伤是指由针头所 引起的损伤。如：皮 下针、抽血针、静脉 留置针和连接静脉输 液系统的连接针。 2011 急救 继教 培训 每年在美国大约发生600,000 - 800,000例 针 刺伤 (NSI). 大约有一半没有报告. 1/3的针刺伤与锐器使用后处理有关 Source : /SLTC/needlestick/ OSHA 官方估计 (NIOSH Alert March 1999) 2011 急救 继教 培训 OSHA 官方调查 (NIOSH Alert March 1999) 绝大多数是护士和护理人员(49.7%). 其次是医生（ 12.6%） Source : /SLTC/needlestick/ 2011 急救 继教 培训 v 最易发生针刺伤事故的场所 2011 急救 继教 培训 v 最易经常导致锐物伤害事故发生的器械 2011 急救 继教 培训 v 乙肝病毒、丙肝病毒 v 艾滋病病毒 可经血液传播的病原微生物可经血液传播的病原微生物 2011 急救 继教 培训 世世 纪纪 顽顽 症症- 乙乙( (丙）型肝炎！丙）型肝炎！ 2011 急救 继教 培训 乙肝病毒感染（乙肝病毒感染（HBV)HBV) 2011 急救 继教 培训 一、3月18日* 全国“爱肝日” 主题是-爱护肝脏、人人有责 二、全球乙肝病毒携带者3.5亿，我国已达1.3亿人，每年 约有35万人死于慢性乙肝相关疾病* 我国50%的病人通过母婴、父婴的垂直传播而感染， 一部分是通过医源性传染输血、手术、镶牙等。 2011 急救 继教 培训 因针刺伤感染血源性疾病因针刺伤感染血源性疾病 需要非常少的血量需要非常少的血量 感染感染HBVHBV只需要只需要410410-5 -5毫升 毫升 2011 急救 继教 培训 世世 纪纪 绝绝 症症- 艾艾 滋滋 病病 ！* * 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome (Acquired Immunodeficiency Syndrome AIDS)AIDS) 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 全球估计存活的感染者和病人数全球估计存活的感染者和病人数 v总数为4030万 v其中 v成年人3800万 v妇女 1750万 v儿童 230万 截止2005年12月底 加上死亡人数 ， 总共7000万 2011 急救 继教 培训 每天估计新感染艾滋病的人数每天估计新感染艾滋病的人数 v总数为14000人 v其中：成人12000名，50是妇女，50 的年龄在2524岁 v 儿童2000名 v90发生在中、低收入国家，一半左右的新 感染者是1524岁的年轻人 8秒一个 2011 急救 继教 培训 中国大陆目前HIV携带者 84万人 HIV（AIDS)病人超过8万人 AIDS死亡人数超过3万人 卫生部常务副部长高强卫生部常务副部长高强0505年世年世 界艾滋病日宣布：界艾滋病日宣布： 2011 急救 继教 培训 卫生部性病艾滋病预防控制中心报道：卫生部性病艾滋病预防控制中心报道： v我国已成为艾滋病大流行的第二浪潮国家，艾滋 病感染者和病人已超百万。居亚洲第二位，全球 第十三位。 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 冰山图冰山图 在感染HIV的人群中， 仅有1015的人被判 定具有疾病控制中心所 界定的AIDS症状，而另 外8590的病源携 带者则表现温和轻微甚 至症状全无，但他们仍 有传染性，因此能够通 过血液或其他体液的接 触传染HIV病毒 2011 急救 继教 培训 “中国艾滋病患者有猛增危险。到 2010年时，中国的艾滋病病毒感染 者有可能从现在的100万增加到 人”。 WHOWHO与联合国艾滋病规划属与联合国艾滋病规划属 20022002年报告指出年报告指出 ： 1000万 2011 急救 继教 培训 美国美国CDCCDC最新资料：最新资料： n截止2000年底医护人员中已有57人被 确诊感染了爱滋病毒，其中护士28人 n由皮肤刺伤造成的感染48人占84.2% 2011 急救 继教 培训 标准预防标准预防 v概念：认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均 具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血 迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上 述物质者，必须采取防护措施，根据传播途径采 取空气、飞沫、接触隔离。 2011 急救 继教 培训 标准预防标准预防 v疾病分类隔离系统由以前的七类改为三类：即接 触隔离、飞沫隔离、空气隔离。 2011 急救 继教 培训 标准预防标准预防 v基本特点： 1、即要防止血源性疾病的传播，也要防止非血 源性疾病的传播； 2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医护 人员，又要防止疾病从医护人员传至病人。 3、实施“标准预防”是医院感染控制的主要策略。 2011 急救 继教 培训 标准预防标准预防 v内容： 1、 洗手：8小时上班内进行56次，美国CDC推荐 使用快速用消毒剂。 2、手套。 3、隔离衣。 4、环境控制：适当的日常清洁标准和卫生处理程 序 2011 急救 继教 培训 标准预防标准预防 5、面罩、护目镜和口罩。 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 6、被服：避免清点时抖动动作。 7、职业健康安全：有准备、有计划的保护针套 或去除针头。 8、隔离室。 2011 急救 继教 培训 针刺伤保护立法针刺伤保护立法 2000年11月6日，克林顿总统签署了联邦“针 刺安全和预防法案”（ the federal “Needlestick Safety and Prevention Act”）要求 医院必须使用“安全医疗器械” 2011 急救 继教 培训 美国针刺伤发生率明显下降美国针刺伤发生率明显下降 1999年21家医院5118张床发生针刺伤2025例次 平均每100张床位每年发生37例针刺伤 2001年58家医院8703张床发生针刺伤1929例次 平均每100张床位每年发生22例针刺伤 2011 急救 继教 培训 使用安全型医疗器械使用安全型医疗器械 切实关爱医护人员切实关爱医护人员 国际大趋势国际大趋势 2011 急救 继教 培训 静脉留置针发展史静脉留置针发展史 vv19621962BRAUNULA Lock (PE BRAUNULA Lock (PE Material)Material) 世界第一支留置针世界第一支留置针 vv19991999Introcan Safety Introcan Safety 世界第一支安全留置针世界第一支安全留置针 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 发生事故时，你在做什么？发生事故时，你在做什么？ 2011 急救 继教 培训 手术中传递剪刀及刀片 发生事故时，你在做什么？发生事故时，你在做什么？ 2011 急救 继教 培训 将血样标本注入试管中抽血后拔出针头时 发生事故时，你在做什么？发生事故时，你在做什么？ 2011 急救 继教 培训 分离输液器时 经常发生在患者或其 他人员突然移动时 收拾手术污物 发生事故时，你在做什么？发生事故时，你在做什么？ 2011 急救 继教 培训 医务人员避免意外事故的操作 将输液导管与无针系统连接 整个过程中应从容不迫 严格遵守程序 使用安全器具 如患者抵抗或不安， 可寻求帮助 洗手、带手套 2011 急救 继教 培训 禁止双手重新盖帽 禁止用手移去注射器针 禁止将一次性注射器 再套上 针头 在手术室中，应使用消毒盘传递器 械 -，不要直接用手传递 医务人员避免意外事故的操作 2011 急救 继教 培训 单手操作单手操作 1.针帽、护套放在一个平面上 2.单手 3.手指远离针头并在针套管的后面 2011 急救 继教 培训 医务人员发生意外事故后的应急处理医务人员发生意外事故后的应急处理 1 保持镇静 2 迅速、敏捷地按常规脱去手套 3 健侧手立即从近心端向远心端 挤压受伤部位，使部分血液排出， 相对减少受污染的程度 4 同时，用肥皂冲洗接触部位（必须 用流动的水） 5 碘酒、酒精消毒受伤部位 6 报告和记录损伤者姓名，器械和环境 用肥皂立即冲洗接触部位 2011 急救 继教 培训 真空采血真空采血 2011 急救 继教 培训 19431943年，美国年，美国BDBD公司发明了真空采血公司发明了真空采血 技术（又称一次性封闭式采血技术）技术（又称一次性封闭式采血技术） 。19491949年该项技术在美国申请专利成年该项技术在美国申请专利成 功。功。 2011 急救 继教 培训 新加坡已100%使用真空采血，中国为60% 。 2011 急救 继教 培训 真空采血的优点真空采血的优点: : v通过严格控制试验前误差，使试验前、试验中、 试验后血标本质量管理更为理想，成为一个完整 系统。 v缩短检验时间，为临床尽快提供有效的诊断用试 验数据 v降低实验室成本（节省相关试剂、水电、样品杯 、吸管等）。 2011 急救 继教 培训 v使医院自动化程度达到最佳状态，与 国际检验水平接轨。 v减少因溶血或异常凝血造成的误检和 再检，减少患者投诉。 v可有效减少抽血时的针刺意外和院内 感染，避免院内感染导致的直接和间 接损失。 真空采血的优点真空采血的优点: : 2011 急救 继教 培训 采血前准备采血前准备 v病人采血前禁食8至12小时，如不能 在其它时间急查一些项目，应标明采 血时间和患者状态 v采血尽量在其它检查和治疗之前进行 v注明采血时间。 2011 急救 继教 培训 确认静脉确认静脉 v肘正中静脉：最常用 v头静脉 v贵要静脉 2011 急救 继教 培训 真空采血操作顺序真空采血操作顺序 v （1）使用扎脉带，嘱病人握紧拳头 v （2）皮肤消毒后将采血针刺入静脉 v （3）见回血后，用穿刺针穿真空管胶塞，血液自动流入 试管 2011 急救 继教 培训 v（4）血液一流入管中，便解开扎脉带 v（5）采血完毕后，先拔出采血针，待滴血 停止后再拔出试管端穿刺针 真空采血操作顺序真空采血操作顺序 2011 急救 继教 培训 真空采血操作顺序真空采血操作顺序 v（6）如需多管血样，待第一管采集完 毕，将穿刺针拔出刺入另一真空管即 可。 v（7）其余各管依次按本要求操作;采 血完毕后，按第5条要求操作。 2011 急救 继教 培训 常用静脉输液途径常用静脉输液途径 l 周围静脉置管：皮下浅静脉置短导 管和钢针。 l 中心静脉置管：凡是导管尖端到达 上下腔静脉或右心房者，为中心静脉 导管。有锁骨下静脉穿刺、颈内静脉 穿刺、股静脉穿刺、隧道式中心静脉 导管、PICC、静脉输液港。 2011 急救 继教 培训 输液技术输液技术 1. 颈内静脉穿刺置管术 2. 锁骨下静脉穿刺置管术 3. 股静脉穿刺置管术 4. 外周静脉中心静脉导管 (Peripherally inserted central catheter，PICC) 2011 急救 继教 培训 5.隧道式导管 6.静脉输液港 2011 急救 继教 培训 颈内静脉穿刺置管术 2011 急救 继教 培训 l l 解剖特征解剖特征 颈内静脉: 置管时间24周 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由 SCM覆盖. 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 选择RIJV穿刺优于LIJV a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管 2011 急救 继教 培训 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果 避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾 2011 急救 继教 培训 锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 2011 急救 继教 培训 1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）特别适用于颈动脉手术； 4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长 期留管或用于大静脉营养。 5）置管时间24周。 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 股静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术 股静脉为腘静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方 与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟 韧带下1.52cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动 容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大 ，因此行股静脉穿刺容易成功。 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 PICCPICC PICC是一种经过外周静脉插入到中 心循环的导管，它简化了中心静脉穿刺的 过程和降低了中心静脉穿刺的风险，延长 了导管的留置时间，提供医护人员多种选 择。 2011 急救 继教 培训 PICCPICC的优势的优势 v 1.相对锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺有更少的并发症。 v 2.相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间 。 v 3.相对其他静脉导管更加节省医疗费用。 v 4.减少感染的风险。 v 5.不需要手术放置。 v 6.病人更加舒适。 v 7.留置时间大于3个月（国外有报道最长一年半） 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 静脉输液港静脉输液港 v静脉输液港是一种较新的输液管路技术，简称输 液港，是一种全植入的、埋植于人体内的闭合输 液系统。 v利用小手术方法将导管经皮下穿刺置于人体大静 脉中，如锁骨下静脉、上腔静脉，部分导管埋藏 在皮下组织，将另一端的穿刺座留置在胸壁皮下 组织中并缝合固定，手术后皮肤外观只看到一个 小的缝合伤口。 2011 急救 继教 培训 静脉输液港静脉输液港 v可在人体内存留使用5年甚至更长 的时间。 v价格昂贵，国内少见。 2011 急救 继教 培训 导管相关并发症导管相关并发症 1.静脉炎 2.浸润 3.渗出 4.感染 5.阻塞 2011 急救 继教 培训 一一. .静脉炎静脉炎 v是一种血管炎症，由化学或物理因素引起 v静脉炎也可以在拔管后48小时发生 v分类 机械性静脉炎 化学性静脉炎 细菌性静脉炎 血栓性静脉炎 拔针后静脉炎 2011 急救 继教 培训 传统的固定方法：纱布伤口贴 临床问题 v易污染 v无法观察与有效的接触 v经常更换 感染及静脉炎机会增加 浪费人力耗材 2011 急救 继教 培训 1.1.什么原因造成静脉炎什么原因造成静脉炎 v液体的种类 v穿刺技术、维护 v输液的浓度、速度、量等 2011 急救 继教 培训 v输液的PH值及渗透压 PH值 4.1时，在无充分备注下明显静脉内膜 组织改变； PH值 8时，使静脉内膜粗糙，血栓 形成的可能性 渗透压正常为240340O L v等渗溶液：240340，乳酸林格氏液 v低渗溶液： 240O L ，2.5%GS v高渗溶液： 340O L ，10%GS 2011 急救 继教 培训 2.2.血管的物理特质血管的物理特质 v血管正常血清值：280295OL 化学性静脉炎 低度危险450OL 中度危险450600OL 高度危险600OL v血管正常PH值：弱酸 碱性药物引起血管内膜粗糙沉淀栓塞 2011 急救 继教 培训 3.3.静脉炎的评估静脉炎的评估 v观察穿刺点有无红肿，沿静脉走向的条纹形成、 分泌物等 v询问病人穿刺点有无疼痛或触痛 v触诊穿刺点在无红、肿、热、痛 2011 急救 继教 培训 4.4.干预干预 v停止输液，拔除外周静脉 v热敷20分钟上，每天34次 v继续监测穿刺点的红、肿、静脉条纹的形成、条 索感等 v记录静脉炎的程度和发生时间 2011 急救 继教 培训 5.5.静脉炎报告分级（静脉炎报告分级（INSINS，20002000标准标准 ） 0无临临床症状 1穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛 2穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿 3穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状 物 4穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿，静脉条纹形成，可触及索状 物，长度大于2.5，并有脓性液渗出 2011 急救 继教 培训 二二. .浸润浸润 v什么原因可以造成浸润 v评估要点 v干预 v浸润分级 2011 急救 继教 培训 1.1.什么原因可以造成浸润什么原因可以造成浸润 v固定太松，导管容易因活动而发生移位或脱出 v所输注药液的PH或渗透这低或过高 v所用静脉脆性过高 v穿刺过浅或过深，使导管没有完全进入血管或穿 刺部位在关节处等 2011 急救 继教 培训 2.2.评估要点评估要点 v观察要穿刺部位有无肿胀、热、皮肤变白且冰冷 v检查导管内回血 v询问患者是否有疼痛、热或其它不舒服感 2011 急救 继教 培训 3.3.干预干预 v停止输液，拔除外周静脉 v冷敷20分钟，每天34次，以此减轻肿胀，并尽 可能抬高患肢 v若为低张性溶液所造成的浸润，可以使用热敷 v记录浸润的程度和发生的时间 2011 急救 继教 培训 4.4.浸润分级（浸润分级（INSINS，20002000标准）标准） 0无临临床症状 1皮肤苍白，水肿范围 2.5，皮肤温度降低，有或无疼痛 2皮肤苍白，水肿范围2.515，皮肤温度降低，有或无疼痛 3皮肤苍白，呈半透明状，水肿范围 15，皮肤温度降低，轻度中 度疼痛，可能有麻木感 4皮肤苍白，呈半透明状，皮肤紧绷 并退色，有液体渗出；皮肤青肿，水 肿范围 15，压迫水肿部位后组织 呈凹陷状；循环系统功能下降， 中度重度疼痛； 任何剂量的血制品、刺激性或腐蚀性液体的渗漏都属于4级 2011 急救 继教 培训 三三. .外渗外渗 v是指腐蚀性药物涌入周围组织 v外渗可以引起水泡、组织溃烂、坏死等 v减少药物外渗最好的方法：预防为主 腐蚀性药物尽量使用中央静脉 2011 急救 继教 培训 外渗外渗 v什么原因可以造成外渗 v常用的腐蚀性药物 v外渗的评估要点 v干预 2011 急救 继教 培训 1.1.什么原因可以造成外渗什么原因可以造成外渗 l固定太松，导管容易因活动而发生移位或脱 出 l所输注药液的PH或渗透这低或过高 l所用静脉脆性过高 l穿刺过浅或过深，使导管没有完全进入血管 或穿刺部位在关节处等 2011 急救 继教 培训 2.2.常用的腐蚀性药物常用的腐蚀性药物 vTPN：完全胃肠外营养 v万古霉素、两性霉素 v血管活性药物：多巴胺等 v高钾、钙 v苯妥英钠 v化疗药物 2011 急救 继教 培训 3.3.外渗的评估要点外渗的评估要点 v观察穿刺部位有无肿胀、热烫、形成水泡、变色 、毛细血管再充盈情况、皮肤变冷等情况 v外渗可以引起水泡、组织溃烂、坏死 2011 急救 继教 培训 4.4.干预干预 v停止补液 v冷敷20分钟上，每天34次，除长春新碱 v长春新碱等外渗，热敷20分钟，每天34次 v如有需要可使用解毒剂 v记录外渗的程度及发生的时间 2011 急救 继教 培训 四四. .感染感染 I.血流性感染 II.局部感染 2011 急救 继教 培训 血流性感染血流性感染 v血流性感染多发生于中心静脉和动脑导管 v其预防要点在于： 无菌技术 导管材料 消毒剂 好的洗手习惯 规范的敷料更换 2011 急救 继教 培训 1.1.注射区皮肤消毒的要求注射区皮肤消毒的要求 vIVP消毒范围：88 vCVC消毒范围：1515 v或大于敷料面积 v必须等消毒剂完全干燥后才能置管或粘贴敷料 2011 急救 继教 培训 2.2.皮肤消毒剂的选择皮肤消毒剂的选择 v2%的水溶性洗必泰：最有效，或乙醇溶剂洗必 泰，15秒起效 v2%碘酊：即刻起效，2分钟达最佳效果 v10%碘伏：如使用碘伏则需2分钟的消毒时间， 并待干 v70%酒精：即刻起效 2011 急救 继教 培训 3.3.规范的敷料更换规范的敷料更换 v无张力的粘贴 v敷料的缺口对准导管 v敷料中央始终对准穿刺点 v捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触 v揭除框纸的同时按压敷料边缘 v记录更换时间、针号、姓名 2011 急救 继教 培训 4.4.洗手的依从性洗手的依从性 l 人员没有规范： 皮肤干燥 未受训练 太忙 不重要 l 相关用品： 没有无水洗手产品 没有肥皂 水槽坏了 2011 急救 继教 培训 洗手的依从性洗手的依从性 l 方法没有规范： 肥皂污染严重 反复使用的手巾 洗手时间小于15秒 l 环境： 水槽堵塞 水槽离病人太远 病人多护士少，没时间洗 2011 急救 继教 培训 新版新版CDCCDC规范规范 如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无 水洗手液洗手 戴手套操作之前也需洗手 2011 急救 继教 培训 5.5.增加洗手有效性的方法增加洗手有效性的方法 l 皂液 每次使用35的抗菌皂液 普通肥皂和水的洗手效果与洗手方法有关 l 洗手技术 双手：在流水下有力的搓洗 指尖指甲部位更应注意 l 其它考虑：纸巾干手并用纸巾关闭水笼头 2011 急救 继教 培训 局部感染局部感染 预防： 穿刺时注意无菌技术 好的洗手习惯、消毒剂的使用 严格遵循护理操作规范、保持敷料的干 燥、清洁、完整、必要时马上更换 2011 急救 继教 培训 五五 . . 导管阻塞导管阻塞 v血块或药物沉积于导管内。 l 原因： u技术操作错误、 u药物配伍禁忌、 u导管扭曲、 u针头顶住血管壁等。 2011 急救 继教 培训 v预防： v正确的封管步骤 肝素封管 S 生理盐水 SASH A 给药 S 生理盐水 H 肝素液 生理盐水封管 S 生理盐水 SAS A 给药 S 生理盐水 2011 急救 继教 培训 v多种药物推注 S生理盐水 SASASH A给药 S生理盐水 A药物 S生理盐水 H肝素 2011 急救 继教 培训 给药前确认药物的配伍禁忌 l处理： 发现阻塞时，重新更换导管，不可将血 块或沉积物注入体内。 溶栓：尿激酶 2010NS 工具：三通 注射器 方法：尿激酶停留于导管内510，反复 v 2011 急救 继教 培训 l 区分堵管与渗出的方法 扎止血带 若滴速不走，表示导管在静脉内 若滴速继续，表示导管在静脉外 l 渗出早期不会影响滴速，直至组织肿胀后 压力与重力持平。 2011 急救 继教 培训 封管封管 v封管的原则 稀释肝素封管 100 成人 10 儿童 12个月婴儿不用肝素 25L次 2011 急救 继教 培训 v正压封管 防止针头拔出时的血液返流回导管 两个方法： 边推注边退针 小夹子的应用 2011 急救 继教 培训 液体复苏策略液体复苏策略 2011 急救 继教 培训 v液体复苏是任何原因所致的有效循环下降导致组 织低灌注和器官功能不全的首要治疗措施。 v休克：是指有效循环不足导致组织氧供给和氧需 求失平衡的一种状态。 2011 急救 继教 培训 v早期复苏达标治疗 v一旦临床诊断循环血容量不足，应尽快积极液体 复苏，6小时内达到复苏目标： 中心静脉压812Hg； 平均动脉压 65Hg 尿量 0.5（ .） ScvO2或SvO2 70% 2011 急救 继教 培训 液体选择液体选择 一血液制品：可输可不输的，尽量不输，输血 指征： 1.Hb 8g dl，或急性现血并合下列两个以上 估计失血总量15% 舒张压60mmHg 收缩压较基础积压下降 30mmHg 心率加快( 100次分) 无尿或少尿 出现精神症状 2011 急救 继教 培训 v2.Hb 10g dl，并且有已知的冠心病或呼吸功 能不全，并有或预计有大量失血 v3.具有症状的贫血(有以下任一项者) 心率增快( 100次分) 出现精神症状 有心肌梗塞或心绞痛的证据 呼吸功能不全 体位性低血压 2011 急救 继教 培训 v二胶体 n 1.羟乙基淀粉 第一代羟乙基淀粉(4800.7)：706代血 浆 对凝血系统的影响和在体内的蓄积影响了其在 临床的应用，并可能导致免疫功能抑制。 2011 急救 继教 培训 第二代羟乙基淀粉(2000.5)贺斯：由于分子量 大，体内降解速度和经肾脏的排泄速度相对较慢 ，因此临床上应用有一定的限制。(每日推荐量不 超过33ml) 3.第三代的羟乙基淀粉(1300.4)：万汶 新产品，推广。提高了安全性，减少了对凝血和 肾功能的影响，与其他溶液相比有较好的生化特 性。(每日推荐量50ml) 2011 急救 继教 培训 n 2.右旋糖酐： 6%右旋糖酐70：扩容 10%右旋糖酐40：增加微循环血流 不良反应：对凝血功能影响最大，从而增加出血 倾向，以及可能发生严重威胁生命的超敏反应。 2011 急救 继教 培训 n 3.白蛋白：5%、20%、25%三种 白蛋白用于危重病人已有50余年的历史，但近斯 的研究表明，输注白蛋白不能改善危重病人的预 后。 因为外源性白蛋白分解慢，含必需氨基酸少，并 可导致异亮氨酸不足，所以没什么营养价值。 2011 急救 继教 培训 且在毛细血管壁通透性增加的病理状态下，外源 性白蛋白扩容效果不肯定，并可抑制内源性白蛋 白的合成，增加白蛋白的分解。 潜在的不良反应：凝血系统的改变、钠潴留增加 、充血性心衰和肺水肿的诱发及微量元素代谢障 碍 白蛋白一般不做为第一线容量扩充剂，临床应用 指征主要是严重的低蛋白血症。 2011 急救 继教 培训 n 4.明胶：被认为是作用最差的胶体，但其可以重 复输入，剂量不受限制。 发生超敏的比率高，美国1978年就禁止使用。 2011 急救 继教 培训 v三.晶体 v高张盐溶液(3%-7.5%)，其联合右旋糖苷用于 创伤、失血性休克的复苏。能改善内脏血流动力 学和氧转动，并能减少肺、脑水肿等并发症。 2011 急救 继教 培训 v危重病人的液体治疗应该个体化，根据不同病人 不同疾病的具体情况而定。 v当前的观点首选电解质液和血浆代用品，因其使 用前无需特殊检验，较输血能更快地发挥扩容效 果，降低了输血相关风险 。 v而晶胶体相比，补充基础需液量应输晶体液，以 纠正血管外液失调，大量输入晶体液可纠正大血 管内容量不足，但同时可能出现组织水肿和器官 功能障碍 2011 急救 继教 培训 v当需要增加血管内容量时，大多数情况下优先选 择胶体，但要考虑其安全性，及其对止血的影响 ，对器官功能的影响，发生过敏反应的风险，清 除组织蓄积。 v联合应用晶胶体即可纠正离子紊乱，又能防止水 肿，可能会减低液体复苏相关并发症。 2011 急救 继教 培训 液体复苏终点液体复苏终点 指标标复苏苏目标标 前负荷CVP10-12mmHg PAOP12-18mmHg 后负荷MAP 65mmHg SVR(MAPCVPCO)(80)800-1400dyne.scm5 收缩力CO5.0Lmin 心率60100bpm视情况，120-140为宜 冠状动脉灌注压CPPDBPCVP 60mmHg 组织 氧合ScvO2 or SmvO2 70% 血乳酸 2mML 2011 急救 继教 培训 vCVP：中心静脉压 vPAOP：肺动脉锲压 vMAP：平均动脉压 vSVR：体循环阻力 vCO：心输出量 vCPP：冠状动脉灌注压 vScvO2 ：中心静脉血氧饱和度 vSmvO2：混合静脉血氧饱和度 2011 急救 继教 培训 浙江大学医学院附属儿童医院 凌 云 2011 急救 继教 培训 静脉输液是临床最常见的治疗手段。儿科病人 有其自身的特殊性，病情变化快，特别是婴幼儿 对口服给药不合作，无法达到理想的治疗效果， 医生往往会选择静脉给药。为了确保输液安全， 对输液患儿管理中存在的安全隐患进行分析，并 及时采取针对性措施，使安全隐患逐年下降，从 而减少了护理差错事故及纠纷的发生，患儿和家 长的满意度明显提高。 2011 急救 继教 培训 座位输液区 2011 急救 继教 培训 床位输液区 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 药物剂量与患儿的实际年龄、病情不符 由于应用于临床的药物多变，每种药物有多种规 格、制剂，同种药物有不同的商品名。医生对新药 的规格、小儿每公斤用药剂量不熟悉，导致药物剂 量过小而达不到治疗目的或剂量过大而引起不良反 应。另外，随着医院计算机的普遍使用，一些高年 资从未接触过计算机的医生不能熟练应用，导致药 物剂量、单位输入错误。 2011 急救 继教 培训 穿刺过程中不重视病情观察 小儿静脉细，穿刺难度大，家长要求高。特别对那些1岁以 内的婴儿，护士为了力求达到“一针见血”，注意力往往过于 集中在穿刺过程中，而忽略了对患儿病情的观察。 2011 急救 继教 培训 缺乏护患沟通技巧 儿科输液室环境嘈杂，工作